МИНИСТЕРСТВО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПО ДЕЛАМ ГРАЖДАНСКОЙ
ОБОРОНЫ, ЧРЕЗВЫЧАЙНЫМ СИТУАЦИЯМ И ЛИКВИДАЦИИ
ПОСЛЕДСТВИЙ СТИХИЙНЫХ БЕДСТВИЙ
ПРИКАЗ
от 8 июля 2020 г. N 503
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ,
ИСПОЛЬЗУЕМЫХ МИНИСТЕРСТВОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПО ДЕЛАМ ГРАЖДАНСКОЙ ОБОРОНЫ, ЧРЕЗВЫЧАЙНЫМ СИТУАЦИЯМ
И ЛИКВИДАЦИИ ПОСЛЕДСТВИЙ СТИХИЙНЫХ БЕДСТВИЙ
ПРИ ЛИЦЕНЗИРОВАНИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ТУШЕНИЮ ПОЖАРОВ
В НАСЕЛЕННЫХ ПУНКТАХ, НА ПРОИЗВОДСТВЕННЫХ ОБЪЕКТАХ
И ОБЪЕКТАХ ИНФРАСТРУКТУРЫ И ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО МОНТАЖУ,
ТЕХНИЧЕСКОМУ ОБСЛУЖИВАНИЮ И РЕМОНТУ СРЕДСТВ ОБЕСПЕЧЕНИЯ
ПОЖАРНОЙ БЕЗОПАСНОСТИ ЗДАНИЙ И СООРУЖЕНИЙ
В соответствии с пунктом 3 части 2 статьи 5 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" <1>, абзацем тридцать шестым подпункта 4 пункта 8 Положения о Министерстве Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий, утвержденного Указом Президента Российской Федерации
от 11 июля 2004 г. N 868 <2>, и Перечнем федеральных органов исполнительной власти, осуществляющих лицензирование конкретных видов деятельности, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации
от 21 ноября 2011 г. N 957 <3>, приказываю:
--------------------------------
<1> Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 19, ст. 2716; 2020, N 8, ст. 915.
<2> Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 28, ст. 2882; 2020, N 1, ст. 7.
<3> Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6931; 2019, N 29, ст. 4027.
1. Утвердить формы документов, используемые Министерством Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий при лицензировании деятельности по тушению пожаров в населенных пунктах, на производственных объектах и объектах инфраструктуры и деятельности по монтажу, техническому обслуживанию и ремонту средств обеспечения пожарной безопасности зданий и сооружений:
заявление о предоставлении лицензии (для юридического лица) (приложение N 1);
заявление о предоставлении лицензии (для индивидуального предпринимателя) (приложение N 2);
уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений (приложение N 3);
поручение о проведении проверки соответствия соискателя лицензии лицензионным требованиям при осуществлении лицензируемого вида деятельности (приложение N 4);
уведомление об отказе в предоставлении лицензии (приложение N 5);
акт проверки соответствия выполненных лицензиатом работ по монтажу, техническому обслуживанию и ремонту средств обеспечения пожарной безопасности зданий и сооружений нормативным требованиям (приложение N 6);
заявление о переоформлении лицензии (для юридического лица) (приложение N 7);
заявление о переоформлении лицензии (для индивидуального предпринимателя) (приложение N 8);
заявление о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности (для индивидуального предпринимателя) (приложение N 9);
заявление о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности (для юридического лица) (приложение N 10);
уведомление о прекращении действия лицензии (приложение N 11);
заявление о предоставлении выписки из реестра лицензий (приложение N 12).
2. Настоящий приказ вступает в силу с 1 января 2021 г.
Министр
Е.Н.ЗИНИЧЕВ
Приложение N 1
Утверждена
приказом МЧС России
от 08.07.2020 N 503
Форма
_____________________
(лицензирующий орган)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии
(для юридического лица)
Заявитель _________________________________________________________________
(наименование организации, в том числе полное
и (в случае, если имеется) сокращенное, в том числе фирменное)
адрес места нахождения (включая адреса филиалов): _________________________
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (адрес места
нахождения и (или) адреса филиалов или иных обособленных подразделений): __
почтовый адрес: ___________________________________________________________
телефон: ______________, факс: ____________, электронная почта: ___________
организационно-правовая форма: ____________________________________________
основной государственный регистрационный номер записи о создании
юридического лица (ОГРН): ________________, свидетельство о государственной
регистрации юридического лица серия: _________________, N ________________,
выдано "__" ___________ 20__ г.
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): __________________________
документ о постановке на налоговый учет серия: __________, N _____________,
выдано "__" ___________ 20__ г.
реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за
предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты
указанной государственной пошлины, _______________________________________,
(указать дату и номер документа)
в лице ____________________________________________________________________
(должность, фамилия и инициалы руководителя)
просит предоставить лицензию на осуществление вида деятельности
___________________________________________________________________________
(вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг)
Руководитель ___________________________________ с условиями и требованиями
(сокращенное или полное
наименование организации)
лицензирования, а также нормативными правовыми актами, регулирующими
осуществление данного вида деятельности, ознакомлен и обязуется соблюдать.
Приложение: материалы для получения лицензии согласно описи на _________ л.
Отметка о направлении информации по вопросам лицензирования в электронной
направлять информацию; не направлять информацию.
форме: ------------------------------------------------
(ненужное зачеркнуть)
Отметка о необходимости получения выписки из реестра лицензий:
в электронной форме; на бумажном носителе.
------------------------------------------
(ненужное зачеркнуть)
______________________________ _______________ __________________________
(должность руководителя) (подпись) (фамилия и инициалы)
М.П. (при наличии)
Приложение N 2
Утверждена
приказом МЧС России
от 08.07.2020 N 503
Форма
_____________________
(лицензирующий орган)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии
(для индивидуального предпринимателя)
Заявитель: ________________________________________________________________
(фамилия, имя и отчество (при наличии)
индивидуального предпринимателя)
документ, удостоверяющий личность, _______________ серия __________________
(вид документа)
N ____, выдан "__" ____________ г. ________________________________________
(кем выдан)
проживающий: ______________________________________________________________
(адрес места жительства)
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: _______________
телефон: __________, факс: _____________, электронная почта: ______________
основной государственный регистрационный номер индивидуального
предпринимателя (ОГРНИП): ________________, серия: __________, N _________,
выдано "__" ___________ г.
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): __________________________
серия: _________________, N __________________, выдано "__" ____________ г.
реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за
предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты
указанной государственной пошлины,
___________________________________________________________________________
(указать дату и номер документа)
просит предоставить лицензию на осуществление вида деятельности
___________________________________________________________________________
(вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг)
С условиями и требованиями лицензирования, а также нормативными
правовыми актами, регулирующими осуществление данного вида деятельности,
ознакомлен и обязуюсь соблюдать.
Приложение: материалы для получения лицензии согласно описи на _________ л.
Отметка о направлении информации по вопросам лицензирования в электронной
направлять информацию; не направлять информацию.
форме: ------------------------------------------------
(ненужное зачеркнуть)
Отметка о необходимости получения выписки из реестра лицензий:
в электронной форме; на бумажном носителе.
------------------------------------------
(ненужное зачеркнуть)
__________________________ _______________
(фамилия и инициалы) (подпись)
М.П. (при наличии)
Приложение N 3
Утверждена
приказом МЧС России
от 08.07.2020 N 503
Форма
Угловой штамп
Уведомление N ___
о необходимости устранения выявленных нарушений
Сообщаю, что юридическому лицу (индивидуальному предпринимателю):
___________________________________________________________________________
(наименование организации, в том числе полное и (в случае, если
имеется) сокращенное, в том числе фирменное; фамилия и инициалы
индивидуального предпринимателя)
в соответствии с частью 8 статьи 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г.
N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" необходимо
устранить выявленные нарушения: ___________________________________________
(указываются конкретные выявленные нарушения
___________________________________________________________________________
и нормативные правовые акты, регламентирующие выявленные нарушения)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
В случае непредставления в тридцатидневный срок надлежащим образом
оформленного заявления о предоставлении лицензии (заявления о
переоформлении лицензии) и (или) в полном объеме прилагаемых к нему
документов ранее представленное заявление о предоставлении лицензии
(заявление о переоформлении) подлежит возврату.
_____________________________ _______________ ___________________________
(должность руководителя (подпись) (фамилия и инициалы)
лицензирующего органа)
М.П.
(при наличии)
Отметка о вручении (направлении почтой) ___________________________________
"__" ___________ г.
Приложение N 4
Утверждена
приказом МЧС России
от 08.07.2020 N 503
Форма
Угловой штамп
ПОРУЧЕНИЕ N ___
о проведении проверки соответствия соискателя лицензии
лицензионным требованиям при осуществлении лицензируемого
вида деятельности
В соответствии с __________________________________________________________
(указывается нормативный правовой акт,
___________________________________________________________________________
регламентирующий конкретный лицензируемый вид деятельности)
лицензирующий орган в области пожарной безопасности поручает провести
проверку возможности выполнения лицензионных требований и условий
юридическим лицом (индивидуальным предпринимателем):
___________________________________________________________________________
(указывается наименование организации, в том числе полное
и (в случае, если имеется) сокращенное, в том числе
фирменное; фамилия и инициалы индивидуального
предпринимателя)
Адрес места нахождения (жительства): ______________________________________
Почтовый адрес: ___________________________________________________________
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:
___________________________________________________________________________
тел.: __________________
заявление соискателя лицензии (лицензиата) вх. N _____ от "__" _________ г.
обратившимся с заявлением о предоставлении лицензии на осуществление
деятельности по: __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(вид деятельности с указанием выполняемых работ,
оказываемых услуг)
Акт проверки представить в лицензирующий орган факсом _____________________
не позднее "__" ____________ г., почтой - в установленном порядке.
_____________________________ _______________ ___________________________
(должность руководителя (подпись) (фамилия и инициалы)
лицензирующего органа)
М.П.
(при наличии)
Приложение N 5
Утверждена
приказом МЧС России
от 08.07.2020 N 503
Форма
Угловой штамп
УВЕДОМЛЕНИЕ
об отказе в предоставлении лицензии
Сообщаю, что __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование организации, в том числе полное и (в случае,
если имеется) сокращенное, в том числе фирменное, фамилия
и инициалы индивидуального предпринимателя)
в соответствии с приказом руководителя лицензирующего органа в области
пожарной безопасности от "__" ___________ г. N __________ отказано
в предоставлении лицензии на осуществление вида деятельности:
___________________________________________________________________________
(указать вид деятельности)
по следующим причинам:
___________________________________________________________________________
(указывается причина, ссылка на конкретные положения
нормативных правовых актов и иных документов, являющихся
основанием для отказа)
___________________________________________________________________________
Соискатель лицензии имеет право повторно обратиться в лицензирующий
орган после устранения причин, явившихся основанием для отказа.
_____________________________ _______________ ___________________________
(должность руководителя (подпись) (фамилия и инициалы)
лицензирующего органа)
М.П.
(при наличии)
Отметка о вручении (направлении почтой) ___________________________________
"__" _____________ г.
Приложение N 6
Утверждена
приказом МЧС России
от 08.07.2020 N 503
Форма
АКТ
проверки соответствия выполненных лицензиатом работ
по монтажу, техническому обслуживанию и ремонту средств
обеспечения пожарной безопасности зданий и сооружений
нормативным требованиям
"__" ________________ г.
В соответствии с распоряжением о проведении проверки соблюдения лицензиатом
лицензионных требований от "__" ________________ г. N ______________
Комиссией в составе:
1. ________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)
представителя лицензирующего органа)
2. ________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)
представителя проверяемой организации)
3. ________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)
представителя заказчика)
проведена проверка качества выполненных работ при осуществлении
деятельности по монтажу, техническому обслуживанию и ремонту средств
обеспечения пожарной безопасности зданий и сооружений _____________________
___________________________________________________________________________
(наименование организации, в том числе полное и (в случае,
если имеется) сокращенное, в том числе фирменное, фамилия
и инициалы индивидуального предпринимателя)
на объекте: ______________________________________________________________,
расположенном по адресу: __________________________________________________
вид системы: ______________________________________________________________
Работы проведены в период с "__" ___________ г. по "__" ____________ г.
на основании лицензии МЧС России от "__" ______________ г. N ______________
в соответствии с проектом N ____, выполненным _____________________________
В результате проверки работоспособности и соответствия средств
обеспечения пожарной безопасности зданий и сооружений требованиям
действующих нормативных документов комиссией установлено:
___________________________________________________________________________
ВЫВОД: качество работ по монтажу, ремонту и обслуживанию средств
обеспечения пожарной безопасности зданий и сооружений, выполненных
___________________________________________________________________________
(наименование организации, в том числе полное и (в случае,
если имеется) сокращенное, в том числе фирменное, фамилия
и инициалы индивидуального предпринимателя) (соответствует
(не соответствует))
_________________ _______________ __________________________
(должность) (подпись) (фамилия и инициалы)
_________________ _______________ __________________________
(должность) (подпись) (фамилия и инициалы)
Объяснения руководителя предприятия по выявленным нарушениям:
___________________________________________________________________________
Приложение N 7
Утверждена
приказом МЧС России
от 08.07.2020 N 503
Форма
_____________________
(лицензирующий орган)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии
(для юридического лица)
Заявитель _________________________________________________________________
(наименование организации, в том числе полное
и (в случае, если имеется) сокращенное, в том числе фирменное)
адрес места нахождения (включая адреса филиалов): _________________________
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (адрес места
нахождения и (или) адреса филиалов или иных обособленных подразделений): __
почтовый адрес: ________, телефон: _________, телефакс: ______, электронная
почта: ___________ организационно-правовая форма: ________________________,
государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
(ОГРН): ________, серия: ________, N: ________, выдано "__" _______ 20__ г.
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _________________________,
серия: ________, N: _________, выдано "__" _________ 20__ г.
реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за
предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты
государственной пошлины, __________________________________________________
(указать дату и номер документа)
___________________________________________________________________________
(указываются сведения, предусмотренные частью 9 статьи 18 Федерального
___________________________________________________________________________
закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании
отдельных видов деятельности")
в лице ____________________________________________________________________
(должность руководителя, Ф.И.О.)
просит переоформить лицензию от "__" _______ г. N ______ в связи с ________
(указывается
причина)
на осуществление вида деятельности ________________________________________
(вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг)
Руководитель ___________________________________ с условиями и требованиями
(сокращенное или полное
наименование организации)
лицензирования, а также нормативными правовыми актами, регулирующими
осуществление данного вида деятельности, ознакомлен и обязуется соблюдать.
Приложение: документы для переоформления лицензии согласно описи на ____ л.
Отметка о направлении информации по вопросам лицензирования в электронной
направлять информацию; не направлять информацию.
форме: ------------------------------------------------
(ненужное зачеркнуть)
Отметка о необходимости получения выписки из реестра лицензий:
в электронной форме; на бумажном носителе.
------------------------------------------
(ненужное зачеркнуть)
______________________________ _______________ __________________________
(должность руководителя) (подпись) (фамилия и инициалы)
М.П. (при наличии)
Приложение N 8
Утверждена
приказом МЧС России
от 08.07.2020 N 503
Форма
_____________________
(лицензирующий орган)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии
(для индивидуального предпринимателя)
Заявитель: ________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
индивидуального предпринимателя)
документ, удостоверяющий личность, _______________ серия _______ N _______,
(вид документа)
выдан "__" ________ г. ____________________________________________________
(кем выдан)
проживающий: ______________________________________________________________
(адрес места жительства)
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: _______________
телефон: _______, факс: ___________, электронная почта: ___________________
основной государственный регистрационный номер индивидуального
предпринимателя (ОГРНИП): _____, серия: ___, N ___, выдано "__" ________ г.
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): __________________________
серия: ___________, N ___________, выдано "__" ___________ г.
реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за
предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты
государственной пошлины, __________________________________________________
(указать дату и номер документа)
___________________________________________________________________________
(указываются сведения, предусмотренные частью 9 статьи 18 Федерального
___________________________________________________________________________
закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных
видов деятельности",)
прошу переоформить лицензию от "__" ______________ г. N ___________________
в связи с _________________________________________________________________
(указывается причина)
на осуществление вида деятельности ________________________________________
(вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг)
С условиями и требованиями лицензирования, а также нормативными
правовыми актами, регулирующими осуществление указанного вида деятельности,
ознакомлен и обязуюсь выполнять.
Приложение: документы для переоформления лицензии согласно описи, на ___ л.
Отметка о направлении информации по вопросам лицензирования в электронной
направлять информацию; не направлять информацию.
форме: ------------------------------------------------
(ненужное зачеркнуть)
Отметка о необходимости получения выписки из реестра лицензий:
в электронной форме; на бумажном носителе.
------------------------------------------
(ненужное зачеркнуть)
__________________________ _______________
(фамилия и инициалы) (подпись)
М.П. (при наличии)
Приложение N 9
Утверждена
приказом МЧС России
от 08.07.2020 N 503
Форма
_____________________
(лицензирующий орган)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности
(для индивидуального предпринимателя)
Я, ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)
документ, удостоверяющий личность, _______________ серия __________ N ____,
(вид документа)
выдан "__" ________ г. ____________________________________________________
(кем выдан)
проживающий: ______________________________________________________________
(адрес места жительства)
телефон: _______, факс: ____________, электронная почта ___________________
основной государственный регистрационный номер записи о государственной
регистрации (ОГРН): _______, серия: ___________, N _______, выдано ________
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): __________________________
серия: _________________, N __________________, выдано ____________________
сообщаю, что прекратил осуществление деятельности _________________________
(вид деятельности)
__________________________________________________________________________,
в соответствии с лицензией МЧС России от "__" _______ г. N ________________
Отметка о необходимости получения выписки из реестра лицензий:
в электронной форме; на бумажном носителе.
------------------------------------------
(ненужное зачеркнуть)
__________________________ _______________
(фамилия и инициалы) (подпись)
М.П. (при наличии)
Приложение N 10
Утверждена
приказом МЧС России
от 08.07.2020 N 503
Форма
_____________________
(лицензирующий орган)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности
(для юридического лица)
Заявитель _________________________________________________________________
(наименование организации, в том числе полное
и (в случае, если имеется) сокращенное, в том числе фирменное)
адрес места нахождения: ___________________________________________________
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: _______________
почтовый адрес: ___________________________________________________________
телефон: ________, факс: __________, электронная почта: ___________________
организационно-правовая форма: ____________________________________________
государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
(ОГРН): ___________________, серия: _________________, N _________________,
выдано "__" ___________ 20__ г.
___________________________________________________________________________
(адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)
(ИНН): ___________________, серия: _________________, N __________________,
выдано "__" ___________ 20__ г.
в лице ____________________________________________________________________
(должность руководителя, Ф.И.О.)
сообщает, что прекратило(а) осуществление деятельности ____________________
(вид деятельности)
__________________________________________________________________________,
в соответствии с лицензией МЧС России от "__" ___________ г. N ____________
Отметка о необходимости получения выписки из реестра лицензий:
в электронной форме; на бумажном носителе.
------------------------------------------
(ненужное зачеркнуть)
______________________________ _______________ __________________________
(должность руководителя) (подпись) (фамилия и инициалы)
М.П. (при наличии)
Приложение N 11
Утверждена
приказом МЧС России
от 08.07.2020 N 503
Форма
Угловой штамп
УВЕДОМЛЕНИЕ
о прекращении действия лицензии
Сообщаю, что ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование организации, в том числе полное и (в случае,
если имеется) сокращенное, в том числе фирменное, фамилия
и инициалы индивидуального предпринимателя)
в соответствии с приказом руководителя лицензирующего органа в области
пожарной безопасности от ___________ г. N _______________ действие лицензии
________________ (реестровый номер)
на осуществление вида деятельности: _______________________________________
(указать вид деятельности)
прекращено по следующей причине:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается причина, предусмотренная ч. 13 ст. 20
Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности")
_____________________________ _______________ ___________________________
(должность руководителя (подпись) (фамилия и инициалы)
лицензирующего органа)
М.П.
(при наличии)
Отметка о вручении (направлении почтой) ___________________________________
"__" ______________ г.
Приложение N 12
Утверждена
приказом МЧС России
от 08.07.2020 N 503
Форма
_____________________
(лицензирующий орган)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении выписки из реестра лицензий
Заявитель _________________________________________________________________
(наименование организации, в том числе полное и (в случае,
если имеется) сокращенное, в том числе фирменное; фамилия,
имя и отчество (при наличии) индивидуального
предпринимателя))
адрес места нахождения (места жительства) _________________________________
документ, удостоверяющий личность, _______________ серия ______ N ________,
(вид документа)
выдан "__" ____________ г. ________________________________________________
(для физических лиц)
почтовый адрес: ___________________________________________________________
телефон: __________, факс: _____________, электронная почта: ______________
государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
(индивидуального предпринимателя) (ОГРН, ОГРНИП): ________________________,
(ненужное зачеркнуть)
(ИНН): __________________
прошу предоставить выписку из реестра лицензий МЧС России в отношении:
наименование организации (фамилия и инициалы индивидуального
предпринимателя): _________________________________________________________
(ИНН): ____________________________________,
Отметка о необходимости получения выписки из реестра лицензий:
в электронной форме; на бумажном носителе.
------------------------------------------
(ненужное зачеркнуть)
_________________ _______________ __________________________
(должность) (подпись) (фамилия и инициалы)
М.П. (при наличии)