N п/п | Ф.И.О. | Дата приема заявления | Документы, представленные для поступления на службу в соответствии с частями 1 и 2 статьи 18 Федерального закона "О службе в федеральной противопожарной службе Государственной противопожарной службы и внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации" (их копии) | Медицинское освидетельствование (обследование) | Мероприятия по профессиональному психологическому отбору | Оформление допуска к сведениям, составляющим государственную и иную охраняемую законом тайну, дата направления, результат | Решение о продлении срока проверки достоверности сообщенных гражданином сведений | Решение о приеме на службу | Решение об отказе гражданину в приеме на службу | Примечание | ||||||||||||||||||
Заявление | Копия паспорта гражданина | Анкета установленной формы | Собственноручно написанная автобиография | Копия документа об образовании и (или) о квалификации | Копии документов воинского учета | Копия трудовой книжки (при наличии) | Копия уведомления или свидетельства о постановке на учет в налоговом органе | Сведения о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера по установленной форме | Согласие на проведение мероприятий по оформлению допуска к государственной и иной охраняемой законом тайне | Личное поручительство | Иные документы (указать какие) | Дата выдачи гражданину направления | Дата поступления заключения, результат | Дата выдачи гражданину направления | Дата поступления заключения, результат | Дата принятия решения | Дата направления письменного уведомления гражданину | Дата принятия решения | Дата письменного уведомления гражданина | Номер и дата приказа о назначении на должность | Дата принятия решения | Причины отказа | Дата письменного уведомления гражданина | |||||
АНКЕТА (заполняется собственноручно)
1. Фамилия _________________________________________ Имя _____________________________________________ Отчество _________________________________________ | Место для фотографии |
2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли | |
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна) | |
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеется гражданство (подданство) иностранного государства - укажите) | |
5. Образование (когда и какую организацию, осуществляющую образовательную деятельность, окончили, номера дипломов). Направление подготовки или специальность по диплому. Квалификация по диплому | |
6. Ученая степень, ученое звание (когда присуждены, присвоены, номера дипломов, аттестатов) | |
7. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно) | |
8. Специальное или воинское звание, классный чин федеральной государственной гражданской службы или государственной гражданской службы субъекта Российской Федерации, квалификационный разряд государственной службы, квалификационный разряд или классный чин муниципальной службы, дипломатический ранг (кем и когда присвоены) | |
9. Осуждались ли Вы за преступление по приговору суда, вступившему в законную силу, имеете ли Вы судимость, в том числе снятую или погашенную | |
10. Подвергались ли Вы уголовному преследованию, которое было прекращено за истечением срока давности, в связи с примирением сторон (кроме уголовных дел частного обвинения), вследствие акта об амнистии, в связи с деятельным раскаянием. | |
11. Имеете ли Вы вид на жительство или иной документ, подтверждающий право на постоянное проживание на территории иностранного государства | |
12. Являетесь ли Вы подозреваемым или обвиняемым по уголовному делу | |
13. Подвергались ли Вы в судебном порядке в течение года, предшествовавшего дню заполнения анкеты, административному наказанию за совершенные умышленно административные правонарушения (когда привлекались и за какое административное правонарушение) | |
14. Состоите ли Вы в политических партиях | |
15. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы, его форма, номер и дата выдачи (если имеется) | |
16. Наличие спортивного звания, спортивного разряда |
17. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, государственную службу иных видов, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.). При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части.
Месяц и год | Должность с указанием организации | Адрес организации (в том числе за границей) | |
поступления | ухода | ||
18. Государственные награды, иные награды и знаки отличия ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 19. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также муж (жена), в том числе бывшие. Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также указать их прежние фамилию, имя, отчество.
Степень родства | Фамилия, имя, отчество | Год, число, месяц и место рождения | Место работы (наименование и адрес организации, должность) | Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания) |
20. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также муж (жена), в том числе бывшие, постоянно проживающие за границей и (или) оформляющие документы для выезда на постоянное место жительства в другое государство ___________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, ___________________________________________________________________________ с какого времени они проживают за границей) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 21. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью) ________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 22. Отношение к воинской обязанности и воинское звание ________________ ___________________________________________________________________________ 23. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер телефона (либо иной вид связи) ____________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 24. Паспорт или документ, его заменяющий ______________________________ (серия, номер, кем и когда выдан) 25. Наличие заграничного паспорта _____________________________________ (серия, номер, кем и когда выдан) 26. Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования (если имеется) ________________________________________________ 27. ИНН (если имеется) ________________________________________________ 28. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе) ______________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 29. Мне известно, что сообщение о себе в анкете заведомо ложных сведений и мое несоответствие квалификационным требованиям могут повлечь отказ в приеме на службу в федеральную противопожарную службу Государственной противопожарной службы. На проведение в отношении меня проверочных мероприятий согласен (согласна). С обработкой персональных данных, указанных в настоящей анкете, в целях изучения возможности приема на службу в федеральную противопожарную службу Государственной противопожарной службы, а также в иных целях, связанных с последующим прохождением службы в федеральной противопожарной службе Государственной противопожарной службы, согласен (согласна). "__" _____________ 20__ г. Подпись ____________________ Фотография и данные о трудовой деятельности, военной службе и об учебе оформляемого лица соответствуют документам об образовании и о квалификации, документам о присвоении М.П. ученых званий, документам об ученых степенях, документу, удостоверяющему личность, записям в трудовой книжке, документам об образовании и военной службе. "__" _____________ 20__ г. __________________________________ (подпись, фамилия сотрудника кадрового подразделения)
Автобиография ___________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) Пишется собственноручно, в произвольной форме, без помарок и исправлений, с указанием следующих сведений: фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения, гражданство, родной язык, какими языками еще владеет, причины смены фамилии, имени, отчества, гражданства; когда, где, в каких образовательных учреждениях учился(лась), специальность по образованию; какую подготовку получал(а) в системе дополнительного образования, когда и где; ученая степень (при наличии), ученое звание (при наличии), наименование темы диссертационного исследования, область научных интересов, основные публикации; отношение к воинской обязанности, когда и каким военкоматом призван(а) на военную службу (если не призывался(лась), указать причину); какими видами спорта увлекается, какой имеется спортивный разряд (при наличии), по какому виду спорта; семейное положение, когда вступил(а) в брак, состав семьи; трудовая деятельность (в хронологическом порядке), занимаемые должности, причины увольнения; сведения о своей судимости, судимости близких родственников; место последней работы и должность, место жительства, если приходилось переезжать с одного места жительства на другое, то указываются прежние места жительства. ________________ ____________________ (дата) (подпись)
Согласие Я, ___________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии)) на проведение проверки достоверности сообщенных мною сведений, а также на проведение мероприятий, связанных с оформлением допуска к сведениям, составляющим государственную и иную охраняемую законом тайну (указывается в случаях, если исполнение служебных обязанностей по должности, на которую рассматривается гражданин, связано с работой со сведениями, составляющими государственную и (или) иную охраняемую законом тайну), а также на обработку моих персональных данных в целях изучения возможности приема меня на службу в федеральную противопожарную службу Государственной противопожарной службы, согласен(на). ________________ _______________________ (подпись) (инициалы, фамилия) "__" ________________ 20__ г.
Обязательство Я, ___________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество) поступая на службу в федеральную противопожарную службу Государственной противопожарной службы в __________________________________________________ __________________________________________________________________________, обязуюсь не разглашать сведений, составляющих государственную и служебную тайны, точно и аккуратно выполнять требования приказов, положений, инструкций по обеспечению режима секретности. Об ответственности за разглашение сведений, составляющих государственную тайну, утрату документов и специальных изделий, содержащих такие сведения, а также об ответственности за нарушение установленного режима секретности я предупрежден(а). ________________ _______________________ (подпись) (инициалы, фамилия) "__" ________________ 20__ г. Инструктаж провел ___________________________________________________________________________ (должность, инициалы, фамилия) "__" ________________ 20__ г. ________________________ (подпись)
УТВЕРЖДАЮ _____________________________________ (должность, наименование учреждения МЧС России в области пожарной безопасности, специальное звание, _____________________________________ инициалы, фамилия руководителя (начальника), наделенного правом рассмотрения документов, _____________________________________ представленных гражданином для поступления на службу _____________________________________ в ФПС ГПС, и принятия по ним решений) "__" ____________ 20__ г. План проверки сведений, сообщенных кандидатом ____________________________________________________ (фамилия, имя, отчество кандидата, год рождения)
N п/п | Фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, его родственников, степень родства | Дата и место рождения | Адрес места жительства и (или) пребывания | Адресат и дата направления требования на проведение проверки | Результаты проверки |
_________________________________ ___________ _____________________________ (должность, специальное звание (подпись) (фамилия, инициалы) сотрудника, которому поручена организация проведения проверки) "__" _______________ 20__ г.
Индекс |
Список лиц для проверки по учету ГИАЦ МВД России ___________________________________________ (фамилия проверяемого)
N п/п | Имя, отчество (при наличии) | Дата рождения | Место рождения | Адрес |
1 | ||||
2 | ||||
3 | ||||
Основание проверки: | ||||
Необходимая информация: о наличии компрометирующих материалов, о судимости | ||||
Руководитель кадровой службы ______________________________________________ (наименование органа подразделения) ___________________________________ ____________________________________ (подпись) (фамилия, инициалы) "__" ____________________ 20__ г. Исполнитель __________________________ тел. _______________________ Адрес отправителя:
Наименование и адрес организации МЧС России Задание на проверку по оперативным учетам и месту жительства В соответствии со статьей 14 федерального закона от 23 мая 2016 г. N 141-ФЗ "О службе в федеральной противопожарной службе Государственной противопожарной службы и внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации", прошу провести проверку с целью установления сведений, являющихся ограничениями в приеме на службу в федеральную противопожарную службу, и сообщить о наличии компрометирующих сведений на: Фамилия ________________________ Имя __________________________________ Отчество _______________________ Дата рождения ________________________ Национальность _____________________ Место рождения _______________________ ___________________________________________________________________________ В анкетных данных указано, что он (она) проживает _________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Место работы и должность __________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ____________________________________________________ должность, звание руководителя кадрового органа _________________________ _____________________ (подпись) (инициалы, фамилия) Исп. Результаты проверки 1. Сведения паспортного стола (отделения) _________________________________ ___________________________________________________________________________ 2. Сведения инспекции по делам несовершеннолетних _________________________ ___________________________________________________________________________ 3. Сведения медицинского вытрезвителя _____________________________________ ___________________________________________________________________________ 4. Сведения ГИБДД _________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 5. Доставление в органы внутренних дел Российской Федерации, когда и за что ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 6. Профилактические учеты _________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 7. Привлечение к административной ответственности _________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 8. Наличие компрометирующих сведений в аппаратах уголовного розыска, подразделений по борьбе с экономическими преступлениями, следствия ________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 9. Оперативную установку по месту жительства (дать приложением) 10. Можно ли кандидата принять на службу (работу) или учебу в федеральную противопожарную службу ___________________________________________________________________________ Проверку провел ________________________________ ________________________________ ________________________________ __________________ (должность, звание, Ф.И.О.) (подпись) "__" ___________ 20__ г. Руководитель подразделения _______________________ ____________________________ ______________________ (должность, звание) (подпись) (инициалы, фамилия) МП ___________ исх. N _____________
Заключение по результатам проверки сведений, сообщенных кандидатом В результате проведенной проверки сведений, сообщенных кандидатом __________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) кандидата, год рождения) установил _________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ __________________________________________ ___________ ____________________ (должность, специальное звание сотрудника, (подпись) (фамилия, инициалы) которому поручена организация проведения проверки) "__" ________________ 20__ г.
Заключение о приеме на службу в федеральную противопожарную службу Государственной противопожарной службы Гражданин Российской Федерации ____________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________________________________________________ в именительном падеже, год рождения, образование) I. Справка о результатах предварительного изучения кандидата, рассматриваемого для приема на службу в ___________________________________ ___________________________________________________________________________ (указывается наименование структурного подразделения организации МЧС России) _________________________________ (должность, звание руководителя, _________________________________ структурного подразделения, _________________________________ в котором проводилось изучение _________________________________ __________________________________ кандидата) (подпись, инициалы, фамилия) _________________________________ (должность, звание сотрудника, _________________________________ __________________________________ изучавшего кандидата) (подпись, инициалы, фамилия) "__" ______________ 20__ г. II. Заключение военно-врачебной комиссии о годности кандидата к службе в качестве __________________________________________________________________ (наименование военно-врачебной комиссии, дата освидетельствования, ___________________________________________________________________________ N документа, результат) ___________________________________________________________________________ Результат психофизиологического обследования кандидата ____________________ ___________________________________________________________________________ (наименование центра психологической диагностики, дата обследования, ___________________________________________________________________________ N документа, результат) _________________________________ (должность, звание сотрудника _________________________________ __________________________________ кадровой службы) (подпись, инициалы, фамилия) "__" ______________ 20__ г. III. Результат проверки по оперативным учетам и месту жительства __________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ _________________________________ (должность, звание сотрудника, _________________________________ __________________________________ проводившего проверку) (подпись, инициалы, фамилия) "__" ______________ 20__ г. IV. Вывод по результатам изучения и проверки кандидата: ___________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ _________________________________ __________________________________ (должность, звание руководителя (должность, звание сотрудника _________________________________ __________________________________ структурного подразделения, кадровой службы) _________________________________ __________________________________ в котором предполагается _________________________________ __________________________________ использовать кандидата) _________________________________ __________________________________ (подпись, инициалы, фамилия) (подпись, инициалы, фамилия) "__" ______________ 20__ г. "__" ______________ 20__ г. С выводом по результатам изучения и проверки кандидата согласны: ______________________________________ ____________________________________ (должность, звание заместителя (должность, звание руководителя ______________________________________ ____________________________________ руководителя организации, курирующего кадровой службы) ______________________________________ ____________________________________ структурное подразделение, в котором ______________________________________ ____________________________________ предполагается использовать кандидата) _____________________________________ ____________________________________ (подпись, инициалы, фамилия) (подпись, инициалы, фамилия) "__" ______________ 20__ г. "__" ______________ 20__ г. Решение руководителя организации МЧС России, имеющего право назначения на должность: ________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ __________________________________ (должность, звание руководителя __________________________________ _________________________________ организации МЧС России) (подпись, инициалы, фамилия) "__" _________________ 20__ г.
_______________________________________ (должность, наименование организации МЧС России в области пожарной безопасности _______________________________________ специальное звание, инициалы, фамилия руководителя _______________________________________ (начальника), наделенного правом рассмотрения _______________________________________ документов, представленных гражданином _______________________________________ для поступления на службу в ФПС ГПС, и принятия по ним решений) от гражданина Российской Федерации _______________________________________ (фамилия, имя, отчество, год рождения) ______________________________________, проживающего по адресу: ______________________________________, телефон _______________________________ Заявление с просьбой о поступлении на службу в федеральную противопожарную службу Государственной противопожарной службы (на обучение в образовательную организацию высшего образования системы МЧС России в области пожарной безопасности) Прошу рассмотреть представленные мной документы с целью изучения возможности приема меня на службу в федеральную противопожарную службу для замещения должности ___________________________________________________________________________ (наименование должности в ФПС ГПС ___________________________________________________________________________ и структурного подразделения) ___________________________________________________________________________ на обучение _______________________________________________________________ (наименование образовательной организации высшего образования МЧС России) "__" __________ 20__ года ________________ _______________________________ (подпись) (фамилия, инициалы)