Место для фотографии | |
(наименование консульского учреждения Российской Федерации, находящегося в пределах консульского округа на территории государства проживания усыновителей, а при его отсутствии - наименование дипломатического представительства Российской Федерации) |
1 | Фамилия, имя, отчество (при наличии) Фамилия, имя, отчество (при наличии) до усыновления | |
2 | Дата и место рождения (республика, край, область, населенный пункт) | |
3 | Серия и номер паспорта гражданина Российской Федерации, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации за пределами Российской Федерации; кем и когда выдан | |
4 | Место жительства на территории Российской Федерации до выезда за пределы Российской Федерации | |
5 | Документ, подтверждающий право на постоянное проживание в иностранном государстве (наименование документа, серия, номер, кем и когда выдан) | |
6 | Место жительства на территории иностранного государства (на иностранном языке), номер телефона, e-mail | |
7 | Свидетельство об усыновлении/удочерении (серия, номер, кем и когда выдано) | |
8 | Информация (при ее наличии) о проживающих на территории Российской Федерации родственниках усыновленного ребенка (Фамилия, имя, отчество (при наличии), место жительства) | |
9 | Решение суда Российской Федерации об усыновлении ребенка (наименование суда, N и дата решения) | |
10 | Если усыновленный ребенок состоял на учете в консульском учреждении Российской Федерации по предыдущему месту жительства на территории иностранного государства, укажите, когда и где | |
11 | Организация (при ее наличии), представившая документы на усыновление ребенка |
Учетную карточку проверил: | ||
(должность, Ф.И.О.) | ||
Дата: | ||
Подпись | ||