Порядковый (реестровый) номер категорированного объекта | Дата внесения в реестр сведений о категорированном объекте | Дата внесения изменений в сведения о категорированном объекте | Дата и основание исключения сведений о категорированном объекте | Сведения о юридическом лице (далее - ЮЛ) или физическом лице (далее - ФЛ), в том числе индивидуальном предпринимателе (далее - ИП), владеющих на праве собственности или ином законном основании категорированным объектом | Сведения о категорированном объекте | |||||||||
полное наименование | сокращенное наименование (если имеется) | организационно-правовая форма для ЮЛ/ фамилия, имя, отчество ФЛ, в том числе ИП | адрес (место нахождения) ЮЛ/место жительства ФЛ, в том числе ИП | дата и номер государственной регистрации ЮЛ/ИП | наименование категорированного объекта | сведения о производимом и (или) реализуемом категорированным объектом товаре (работе, услуге) | сведения о категории опасности категорированного объекта | адрес категорированного объекта (при отсутствии адреса - географические координаты места нахождения категорированного объекта) | ||||||
наименование товара (работы, услуги) | код по общероссийским классификаторам/ ТНВЭД ТС | категория опасности категорированного объекта | дата присвоения категории опасности | |||||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 |
ФОРМА уведомления органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации о включении объекта топливно-энергетического комплекса в реестр объектов топливно-энергетического комплекса (изменении сведений об объекте, содержащихся в реестре объектов топливно-энергетического комплекса, исключении объекта из реестра объектов топливно-энергетического комплекса) "__" _____________ 20__ г. ___________________________________________________________________________ (наименование уполномоченного органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации) просит включить объект топливно-энергетического комплекса ___________________________________________________________________________ (указывается наименование категорированного объекта) в реестр объектов топливно-энергетического комплекса (изменить сведения об объекте, содержащиеся в реестре объектов топливно-энергетического комплекса <*>, исключить объект из реестра объектов топливно-энергетического комплекса).
1. | Порядковый (реестровый) номер категорированного объекта <**> | |
2. | Дата внесения сведений о категорированном объекте в реестр объектов топливно-энергетического комплекса <**> | |
3. | Наименование категорированного объекта | |
4. | Сведения о юридическом лице (далее - ЮЛ) или физическом лице (далее - ФЛ), в том числе индивидуальном предпринимателе (далее - ИП), владеющих на праве собственности или ином законном основании категорированным объектом | |
4.1. | Полное наименование | |
4.2. | Сокращенное наименование (если имеется) | |
4.3. | Организационно-правовая форма для ЮЛ/фамилия, имя, отчество ФЛ, в том числе ИП | |
4.4. | Адрес (место нахождения) ЮЛ/место жительства ФЛ, в том числе ИП | |
4.5. | Дата и номер государственной регистрации ЮЛ/ИП | |
5. | Сведения о производимом и (или) реализуемом категорированным объектом товаре (работе, услуге) | |
5.1. | Наименование товара (работы, услуги) | |
5.2. | Код по общероссийским классификаторам/ТНВЭД ТС | |
6. | Сведения о категории опасности категорированного объекта | |
6.1. | Категория опасности категорированного объекта | |
6.2. | Дата присвоения категории опасности | |
7. | Адрес категорированного объекта (при отсутствии адреса - географические координаты места нахождения категорированного объекта) |
____________________________ ____________________________ (должность уполномоченного (подпись и расшифровка лица органа исполнительной подписи уполномоченного власти субъекта Российской лица органа исполнительной Федерации) власти субъекта Российской Федерации)