Приказ Минэнерго России от 20.12.2017 N 1194 "О внесении изменений в перечень информации, предоставляемой субъектами электроэнергетики, порядок предоставления информации субъектами электроэнергетики и формы предоставления информации субъектами электроэнергетики, утвержденные приказом Минэнерго России от 23 июля 2012 г. N 340" (Зарегистрировано в Минюсте России 13.02.2018 N 50023)

1. Дата и время несчастного случая:
  ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐  ┌─┐┌─┐      ┌─┐┌─┐     ┌─┐┌─┐
  │ ││ │ │ ││ │20│ ││ │года, │ ││ │часов│ ││ │минут (местного),
  └─┘└─┘.└─┘└─┘  └─┘└─┘      └─┘└─┘     └─┘└─┘
  ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐  ┌─┐┌─┐      ┌─┐┌─┐     ┌─┐┌─┐
  │ ││ │ │ ││ │20│ ││ │года, │ ││ │часов│ ││ │минут (московского),
  └─┘└─┘.└─┘└─┘  └─┘└─┘      └─┘└─┘     └─┘└─┘
                    ┌─┐┌─┐
  от начала работы: │ ││ │часов.
                    └─┘└─┘
2.   Общие   сведения   (при   групповом  случае  заполняется  для  каждого
пострадавшего):
                                        ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐  ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
  Фамилия, имя, отчество (при наличии): │ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ │  │ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ │
                                        └─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘  └─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
  ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
  │ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ │
  └─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
2.1. Организация:
2.1.1.  Организация  (работодатель),  работником которой является (являлся)
пострадавший:
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
│ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
наименование организации,
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
│ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
местонахождение организации,
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
│ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
адрес юридического лица,
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
│ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
отраслевая принадлежность (основной вид деятельности организации по ОКВЭД)
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
│ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
фамилия, инициалы работодателя - физического лица

2.1.2. Наименование структурного подразделения:
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
│ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
2.1.3. Организация, направившая работника
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
│ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
наименование организации,
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
│ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
местонахождение организации, адрес юридического лица,
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
│ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
основной вид деятельности организации по ОКВЭД.

2.2. Сведения о пострадавшем:
            ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
2.2.1. Пол: │ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ │
            └─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
                      ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
2.2.2. Дата рождения: │ ││ │ │ ││ │ │ ││ ││ ││ │
                      └─┘└─┘.└─┘└─┘.└─┘└─┘└─┘└─┘
                            ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
2.2.3. Категория работника: │ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ │
                            └─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
                              ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
2.2.4. Профессия (должность): │ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ │
                              └─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
2.2.5. Стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай:
┌─┐┌─┐       ┌─┐┌─┐
│ ││ │ лет и │ ││ │ месяцев (всего),
└─┘└─┘       └─┘└─┘
┌─┐┌─┐       ┌─┐┌─┐
│ ││ │ лет и │ ││ │ месяцев (в данной организации)
└─┘└─┘       └─┘└─┘
                             ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
2.2.6. Семейное   положение  │ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ │  и  наличие  детей
                             └─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
            ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
(иждивенцев)│ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ │
            └─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
2.2.7.  Сведения  о  проведении  инструктажей  и  обучении по охране труда,
проверке  знаний  по  охране  труда  по  профессии  или  виду  работы,  при
выполнении  которой  произошел  несчастный  случай,  если несчастный случай
связан с недостатками обучения, проверки знаний и инструктирования:
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
│ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
                ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
2.3. Вид работы │ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ │
                └─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
                       ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
2.4. Вид происшествия: │ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ │
                       └─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
2.5. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
│ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
медицинское     заключение     о    тяжести        повреждения     здоровья
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
│ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
2.6. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного  или  наркотического
опьянения
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
│ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
2.7. Причины несчастного случая
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
│ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
2.8. Последствия несчастного случая
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
│ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
3. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай:
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
│ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
4. Обстоятельства несчастного случая:
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
│ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
5. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
│ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
6. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки:
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
│ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘

Примечание.
1. Дата и время заполняются в следующем формате:
ДД.ММ.20ГГ, ЧЧ часов ММ минут (местное),
ДД.ММ.20ГГ, ЧЧ часов ММ минут (московское),
от начала работы: ЧЧ часов (указывается число полных часов).
2. При групповом несчастном случае раздел 2. "Общие  сведения"  заполняется
для каждого пострадавшего.
3. В графе "Пол" указывается "мужской" или "женский".
4. Дата рождения указывается в формате ДД.ММ.ГГГГ.
5. Категория работника указывается в соответствии со справочником  строки 1
таблицы "Классификатор":

Таблица. Классификатор

    6.  В графе "Профессия (должность)" указывается профессия, должность по
трудовому договору.
    7.  В  графе  "Стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный
случай:"  указывается  число  полных  лет  и  месяцев в формате ЛЛ лет и ММ
месяцев всего и в данной организации.
    8. Семейное положение указывается в соответствии со справочником строки
2 таблицы "Классификатор".
    9. В графе "Наличие детей (иждивенцев):" указывается число.
    10.  Сведения  о  проведении  инструктажей  и обучении по охране труда,
проверке  знаний  по  охране  труда  по  профессии  или  виду  работы,  при
выполнении  которой  произошел  несчастный  случай,  если несчастный случай
связан   с   недостатками  обучения,  проверки  знаний  и  инструктирования
заполняются,  если случай связан с недостатками обучения, инструктирования.
В   этом   случае   название  инструктажа  указывается  в  соответствии  со
справочником строки 3 таблицы "Классификатор", дата - в формате ДД.ММ.ГГТТ,
протокол проверки знаний - в формате ДД.ММ.ГГГГ и номер протокола.
    11.  Вид  работы  указывается  в  соответствии со справочником строки 4
таблицы "Классификатор".
    12.  Вид  происшествия,  опасный  фактор  указывается в соответствии со
справочником строки 5 таблицы "Классификатор".
    13.  Характер  полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению
указывается в текстовом виде из медицинского заключения с указанием степени
тяжести  повреждения  в  соответствии  со  справочником  строки  6  таблицы
"Классификатор".
    14.  В  графе  "Нахождение  пострадавшего  в состоянии алкогольного или
наркотического  опьянения"  указываются  "нет"  или  "да".  В  случае  "да"
указывается  состояние  и степень опьянения в соответствии с заключением по
результатам проведенного освидетельствования.
    15.   Причины   несчастного   случая   указываются  в  соответствии  со
справочником строки 7. классификатора, представленного в таблице. При этом,
для  ДТП  указывается  в  соответствии  со  справочником  строки  8 таблицы
"Классификатор".
    16.  Последствия  несчастного  случая  указываются  в  соответствии  со
справочником строки 9 таблицы "Классификатор".
    17.  В  графе  "Краткая  характеристика  места (объекта), где произошел
несчастный  случай"  дается краткое описание места происшествия с указанием
опасных   и   (или)   вредных  производственных  факторов  и  оборудования,
использование  которого  привело  к  несчастному случаю (наименование, тип,
марка, год выпуска, организация-изготовитель).
    18.  В графе "Обстоятельства несчастного случая" представляется краткое
изложение  обстоятельств,  предшествовавших  несчастному  случаю,  описание
событий  и  действий пострадавшего (пострадавших) и других лиц, связанных с
несчастным случаем, и другие сведения, установленные в ходе расследования.
    19.  В  графе  "Лица,  допустившие  нарушение  требований охраны труда"
указываются  фамилия,  инициалы,  должность  (профессия)  лиц  с  указанием
требований    нормативных   правовых   и   локальных   нормативных   актов,
предусматривающих  их  ответственность  за  нарушения,  явившиеся причинами
несчастного   случая.   При   установлении   факта   грубой  неосторожности
пострадавшего (пострадавших) указать степень его (их) вины в процентах.
    20.  В  графе  "Мероприятия  по  устранению  причин несчастного случая,
сроки" указывается содержание мероприятий и сроки их выполнения.".

    --------------------------------
    <1>   В  случае  отсутствия  за  прошедший  отчетный  период  изменений
параметров и характеристик линий электропередачи, оборудования, указанных в
настоящем  приложении,  субъект электроэнергетики подтверждает актуальность
ранее      представленной      в      диспетчерские     центры     субъекта
операвтивно-диспетчерского  управления в электроэнергетики информации путем
направления  письма,  подписанного руководителем или иным уполномоченным на
осуществление таких действий лицом.
    При  изменении  части параметров или характеристик из числа указанных в
настоящем приложении информация предоставляется только в части произошедших
изменений.
    По   планируемым  к  вводу  в  эксплуатацию  линиям  электропередачи  и
оборудованию  представляется предварительная информация на основе проектных
проработок, а также справочные данные.