_________________________________
Наименование организации ┌───────────┬──────────────┐
ИНН _______ Код по ОКПО _________ │ Код формы │ │
_________________________________ │ по ОКУД │ │
Место нахождения организации ├───────────┼──────────────┤
_________________________________ │ Код вида │018303, 018305│
телефон │ услуги по │042303, 042305│
│ ОКУН │ │
└───────────┴──────────────┘
КВИТАНЦИЯ
на оплату услуг газификации и газоснабжения
N 000 000 Серия ______
Дата приема заказа "__" ____________ 2___ г.
Заказчик (ФИО) ___________________________________________________
Адрес заказчика: город (населенный пункт) _______________________,
улица ____________, дом ____, корп. ___, кв.______, подъезд _____,
код ___, этаж ___, телефон __________________
Регистрационный номер заказа ________________
Лицо, ответственное за исполнение заказа:
__________________________________________________________________
(должность, таб. N, ФИО, реквизиты документа, удостоверяющего
__________________________________________________________________
допуск к производству газоопасных работ)
Исполнение заказа
Наименование услуг | Номер позиции по прейскуранту | Ед. изм. | Кол-во | Цена | Сумма | ||
Руб. | Коп. | Руб. | Коп. | ||||
Итого | X | X | X | X | |||
Наименование израсходованных материалов | Номер позиции по прейскуранту | Ед. изм. | Кол-во | Цена | Сумма | ||
Руб. | Коп. | Руб. | Коп. | ||||
Итого | X | X | X | X | |||
Стоимость заказа ____________ руб.___ коп.
(цифрами)
_______________________________________ руб. ________________ коп.
(прописью)
Заказчик _________ _____________ Лицо, ответственное за исполнение
(подпись) (дата)
заказа _________ _____________
(подпись) (дата)
Оплачено заказчиком: наличными денежными средствами ______________
(сумма
___________ руб. __________ коп., с использованием платежной карты
прописью)
_____________________ руб. ___________ коп.
(сумма прописью)
Получено лицом, ответственным за исполнение заказа
____________________ ______________ ______________
(ФИО, должность) (подпись) (дата) М.П. (штамп)
__________________________________________________________________
(Сведения об изготовителе бланка: сокращенное наименование,
ИНН, место нахождения, номер заказа и год его выполнения, тираж)