ГРАЖДАНСКОЕ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВО
ЗАКОНЫ
КОММЕНТАРИИ
СУДЕБНАЯ ПРАКТИКА
Директору Департамента | |
___________________________________, (указать наименование структурного подразделения Минкультуры России, ответственного за предоставление государственной услуги) | |
__________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя) | |
Малый Гнездниковский пер., 7/6, стр. 1, 2, Москва, 125993 |
ЗАЯВЛЕНИЕ о периодическом подтверждении соответствия лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении деятельности по сохранению объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации |
1. Заявитель: | |
(полное наименование юридического лица, иностранного юридического лица, филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в соответствии с Федеральным законом от 09.07.1999 N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 28, ст. 3493; 2021, N 27, ст. 5171) с указанием его организационно-правовой формы или фамилия, имя, отчество (при наличии) - для индивидуального предпринимателя) | |
(сокращенное наименование юридического лица, иностранного юридического лица, филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в соответствии с Федеральным законом от 09.07.1999 N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 28, ст. 3493; 2021, N 27, ст. 5171) (при наличии) | |
(фирменное наименование юридического лица (при наличии) |
2. Данные документа, удостоверяющего личность заявителя (для индивидуального предпринимателя): | |||||||
(вид документа) | |||||||
(серия) | (номер) | (дата выдачи) | |||||
(кем выдан) | (код подразделения) | ||||||
3. ИНН заявителя: Данные документа о присвоении ИНН заявителю: | |||||||||||||||
Серия | N | ||||||||||||||
(дата выдачи) | (каким органом выдано) | ||||||||||||||
4. Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)/индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)/номер записи об аккредитации филиала (представительства) иностранного юридического лица в государственном реестре аккредитованных филиалов (представительств) иностранных юридических лиц (НЗА): |
Дата внесения записи о заявителе в единый государственный реестр юридических лиц/индивидуальных предпринимателей/аккредитованных филиалов (представительств) иностранных юридических лиц: |
_______________ | ________________________________ | ____ г. |
5. Адрес в пределах места нахождения (для юридического лица, филиала иностранного юридического лица на территории Российской Федерации) или место жительства (для индивидуального предпринимателя) заявителя: |
(Индекс) | (Субъект Российской Федерации) | ||||||
населенный пункт |
улица | , д. | , корп. | , офис (квартира) |
6. Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности заявителя: |
(Индекс) | (Субъект Российской Федерации) | ||||||
населенный пункт |
улица | , д. | , корп. | , офис (квартира) |
7. Контактный телефон заявителя (включая код города): | , факс |
8. Электронная почта заявителя: |
Прошу провести процедуру периодического подтверждения соответствия лицензионным требованиям для выполнения работ по сохранению объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации на основании лицензии N |
_______________ от "__" _____________ ____ г. |
Уведомление о принятом решении прошу направить (отметить один из способов направления уведомления): |
на бумажном носителе по адресу, указанному в пункте 5 настоящего заявления, почтовым отправлением с уведомлением о вручении | |
в форме электронного документа по адресу, указанному в пункте 8 настоящего заявления |
9. Прохождение лицензиатом оценки соответствия лицензионным требованиям в связи с его намерением выполнять работы, сведения о которых не внесены в реестр лицензий (нужное отметить): |
Не намерен | |
Намерен: |
10. Перечень видов работ лицензионной деятельности (указываются наименования конкретных видов работ из Перечня работ, составляющих деятельность по сохранению объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 19.04.2012 N 349 "О лицензировании деятельности по сохранению объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 17, ст. 2018; 2017, N 43, ст. 6340), которые намерен осуществлять заявитель (указывается в случае намерения выполнять работы, сведения о которых не внесены в реестр лицензий): |
11. Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты заявителем государственной пошлины (указываются по усмотрению заявителя в случае намерения выполнять работы, сведения о которых не внесены в реестр лицензий): | ||
(номер) | (дата) | |
(сумма уплаты госпошлины) | ||
12. Иные сведения | ||
13. По результатам внесения изменения в реестр лицензий прошу (в случае намерения выполнять работы, сведения о которых не внесены в реестр лицензий; нужное отметить): |
предоставить выписку из реестра лицензий | |
не предоставлять выписку из реестра лицензий |
Достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении, и прилагаемых к нему документах, подтверждаю | "__" _________________ 20__ | |||||
(дата заполнения заявления) | ||||||
(должность руководителя, фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя) | (подпись) | М.П. | (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью) | |||
14. Я даю свое согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3451; 2021, N 1, ст. 58) на обработку представленных персональных данных (для индивидуального предпринимателя) |
(фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью) | (подпись) |