МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 2 июня 2011 г. N 1988
О РЕАЛИЗАЦИИ
ПОСТАНОВЛЕНИЯ ПРАВИТЕЛЬСТВА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ОТ 30 ИЮЛЯ 2009 Г. N 622
Во исполнение постановления Правительства Российской Федерации от 30 июля 2009 г. N 622 "О предоставлении субсидий из федерального бюджета бюджетам субъектов Российской Федерации на проведение противоаварийных мероприятий в зданиях государственных и муниципальных общеобразовательных учреждений" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2009, N 32, ст. 4039; 2010, N 2, ст. 210; N 38, ст. 4852; 2011, N 2, ст. 312; 2012, N 1, ст. 140) приказываю:
1. Утвердить:
форму соглашения между Министерством образования и науки Российской Федерации и высшим органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации о предоставлении субсидии из федерального бюджета бюджету субъекта Российской Федерации на проведение противоаварийных мероприятий в зданиях государственных и муниципальных общеобразовательных учреждений (приложение N 1);
форму отчета об осуществлении расходов бюджетов субъектов Российской Федерации (местных бюджетов), источником финансового обеспечения которых является субсидия из федерального бюджета, предоставляемая на проведение противоаварийных мероприятий в зданиях государственных и муниципальных общеобразовательных учреждений (приложение N 2).
2. Признать утратившими силу Приказы Министерства образования и науки Российской Федерации:
от 29 апреля 2010 г. N 455 "Об утверждении формы соглашения между Министерством образования и науки Российской Федерации и высшим органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации о предоставлении субсидии из федерального бюджета бюджету субъекта Российской Федерации на проведение противоаварийных мероприятий в зданиях государственных и муниципальных общеобразовательных учреждений" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 21 мая 2010 г., регистрационный N 17336; Бюллетень нормативных актов федеральных органов исполнительной власти, 2010, N 24);
от 14 сентября 2009 г. N 333 "Об утверждении формы отчета об осуществлении расходов бюджетов субъектов Российской Федерации (местных бюджетов), источником финансового обеспечения которых является субсидия из федерального бюджета, предоставляемая на проведение противоаварийных мероприятий в зданиях государственных и муниципальных общеобразовательных учреждений" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 13 октября 2009 г., регистрационный N 14999; Бюллетень нормативных актов федеральных органов исполнительной власти, 2009, N 45);
от 2 февраля 2010 г. N 91 "О внесении изменений в Приказ Министерства образования и науки Российской Федерации от 14 сентября 2009 г. N 333 "Об утверждении формы отчета об осуществлении расходов бюджетов субъектов Российской Федерации (местных бюджетов), источником финансового обеспечения которых является субсидия из федерального бюджета, предоставляемая на проведение противоаварийных мероприятий в зданиях государственных и муниципальных общеобразовательных учреждений" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 4 марта 2010 г., регистрационный N 16559; Российская газета, N 57, 19 марта 2010 г.).
Министр
А.А.ФУРСЕНКО
Приложение N 1
Утверждена
Приказом Министерства образования
и науки Российской Федерации
от 2 июня 2011 г. N 1988
Форма
СОГЛАШЕНИЕ N ___
между Министерством образования и науки
Российской Федерации и высшим органом исполнительной власти
___________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации)
о предоставлении субсидии из федерального бюджета бюджету
____________________________________________ на проведение
(наименование субъекта Российской Федерации)
противоаварийных мероприятий в зданиях государственных
и муниципальных общеобразовательных учреждений
Москва "__" ________ 20__ г.
Министерство образования и науки Российской Федерации, именуемое в
дальнейшем "Министерство", в лице _________________________________________
__________________________________________________________________________,
(должность, фамилия, имя, отчество)
действующего на основании _________________________________________________
__________________________________________________________, с одной стороны
и ________________________________________________________________________,
(наименование высшего органа исполнительной власти субъекта
Российской Федерации)
именуемый(ое) в дальнейшем "Получатель", в лице ___________________________
__________________________________________________________________________,
(должность, фамилия, имя, отчество)
действующего на основании _____________, __________________ N ____________,
(дата)
с другой стороны, именуемые в дальнейшем "Стороны", в соответствии с
Федеральным законом от "__" _________ 20__ г. N _____, постановлением
Правительства Российской Федерации от 30 июня 2009 г. N 622 "О
предоставлении субсидий из федерального бюджета бюджетам субъектов
Российской Федерации на проведение противоаварийных мероприятий в зданиях
государственных и муниципальных общеобразовательных учреждений" <*> и
распоряжением Правительства Российской Федерации от "__" _______ 20__ г. N
____ заключили настоящее Соглашение о нижеследующем:
1. Предмет Соглашения
1.1. Предметом настоящего Соглашения является предоставление из
федерального бюджета в ____ году субсидии бюджету _________________________
(наименование субъекта
Российской Федерации)
на финансовое обеспечение проведения противоаварийных мероприятий в
зданиях государственных и муниципальных общеобразовательных учреждений
(далее - субсидия), указанных в приложении к настоящему Соглашению (далее -
объекты), предусмотренные по разделу _________ "__________", подразделу
______ "________", целевой статье ______ "_______", виду расходов ______
"_____", коду главного распорядителя средств федерального бюджета бюджетной
классификации Российской Федерации 074 и на основании _____________________
(наименование
__________________________________________________________________________.
нормативного правового акта, устанавливающего расходное обязательство
субъекта Российской Федерации, на исполнение которого предоставляется
субсидия)
1.2. Условиями предоставления субсидии являются:
а) наличие в бюджете субъекта Российской Федерации бюджетных
ассигнований на исполнение соответствующего расходного обязательства
субъекта Российской Федерации, включающих субсидию;
б) обязательство субъекта Российской Федерации по обеспечению
соответствия значений показателей, устанавливаемых региональными
(муниципальными) программами, иными нормативными правовыми актами субъекта
Российской Федерации и органов местного самоуправления, значениям
показателей результативности предоставления субсидий, установленным
настоящим Соглашением.
1.3. Размер субсидии, предоставляемой из федерального бюджета бюджету
_________________________________________________, по настоящему Соглашению
(наименование субъекта Российской Федерации)
составляет _________ (____________________) рублей.
(сумма прописью)
Общий объем бюджетных ассигнований, предусмотренных в бюджете
__________________________________________________________________________,
(наименование субъекта Российской Федерации, муниципального образования
Российской Федерации)
по данному Соглашению составляет __________ (__________________) рублей.
(сумма прописью)
1.4. Перечисление субсидии из федерального бюджета осуществляется на
счета, открытые территориальным органом Федерального казначейства для учета
поступлений и их распределения между бюджетами бюджетной системы Российской
Федерации, для последующего перечисления в установленном порядке в бюджет
______________________________________________________.
(наименование субъекта Российской Федерации)
2. Права и обязанности сторон
2.1. Министерство обязуется:
2.1.1. При получении показателей лимитов бюджетных обязательств
федерального бюджета доводить до Получателя уведомление между бюджетами по
межбюджетным трансфертам об объемах бюджетных назначений на предоставление
субсидии.
2.1.2. В пределах бюджетных ассигнований и лимитов бюджетных
обязательств федерального бюджета на 20__ год в соответствии с заявкой,
представленной уполномоченным органом Получателя (далее - заявка),
предоставить субсидию при соблюдении условий, предусмотренных настоящим
Соглашением.
2.1.3. Осуществлять контроль за соблюдением Получателем условий,
установленных при предоставлении субсидии, полученной в рамках настоящего
Соглашения.
2.2. Министерство вправе:
2.2.1. Направить в Министерство финансов Российской Федерации
предложения о приостановлении (сокращении объема) субсидии Получателю в
соответствии с Порядком приостановления (сокращения) предоставления
межбюджетных трансфертов (за исключением субвенций) из федерального бюджета
в случае несоблюдения органами государственной власти субъектов Российской
Федерации условий их предоставления, утвержденным Приказом Министерства
финансов Российской Федерации от 12 ноября 2007 г. N 105н (зарегистрирован
Министерством юстиции Российской Федерации 30 ноября 2007 г.,
регистрационный N 10596; Бюллетень нормативных актов федеральных органов
исполнительной власти, 2007, N 52), с изменениями, внесенными Приказом
Министерства финансов Российской Федерации от 24 декабря 2007 г. N 146н
(зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 21 января 2008
г., регистрационный N 10955; Бюллетень нормативных актов федеральных
органов исполнительной власти, 2008, N 5), в случаях несоблюдения условий
предоставления субсидий, в том числе недостижения значений показателей
результативности предоставления субсидии.
2.2.2. Осуществлять проверки соблюдения Получателем условий,
установленных при предоставлении субсидии, и соответствия представленных
отчетов фактическому состоянию.
2.2.3. Осуществлять оценку результативности предоставления субсидий
исходя из степени достижения Получателем установленных в настоящем
Соглашении значений показателей результативности предоставления субсидий.
2.2.4. При наличии потребности в не использованном в текущем финансовом
году остатке субсидии принимать решение об использовании указанного остатка
____________________________________________ в очередном финансовом году на
(наименование субъекта Российской Федерации)
те же цели.
2.3. Получатель обязуется:
2.3.1. Обеспечить соответствие значений показателей, устанавливаемых
нормативными правовыми актами субъекта Российской Федерации и органов
местного самоуправления, значениям показателей результативности
предоставления субсидий, установленным пунктом 2.3.7 настоящего Соглашения.
2.3.2. Соблюдать условия, установленные при предоставлении субсидии, в
соответствии с нормативным правовым актом, указанным в пункте 1.1
настоящего Соглашения.
Направлять субсидии из федерального бюджета, предоставляемые
Министерством, на проведение противоаварийных мероприятий на объектах,
указанных в приложении к настоящему Соглашению.
2.3.3. Отразить доходы бюджета ________________________________________
(наименование субъекта Российской
Федерации)
в объеме средств поступившей из федерального бюджета субсидии по коду
___________________________________________________________________________
(код бюджетной классификации Российской Федерации)
"Субсидии бюджетам субъектов Российской Федерации на проведение
противоаварийных мероприятий в зданиях государственных и муниципальных
общеобразовательных учреждений".
2.3.4. Представить Министерству копии Соглашений, заключаемых
Получателем с уполномоченными органами местного самоуправления, о
предоставлении субсидии из бюджета ________________________________________
(наименование субъекта Российской
Федерации)
местному бюджету на софинансирование проведения противоаварийных
мероприятий в зданиях государственных и муниципальных образовательных
учреждений, относящихся к муниципальной собственности.
2.3.5. В срок до ____ года представить в Министерство подтверждение о
внесенных изменениях в ____________________________________________________
(наименование нормативного правового акта,
__________________________________________________________________________,
устанавливающего расходное обязательство субъекта Российской Федерации,
на исполнение которого предоставляется субсидия)
предусматривающих увеличение бюджетных ассигнований на исполнение
расходных обязательств ___________________________________________________,
(наименование субъекта Российской Федерации)
возникающих при реализации настоящего Соглашения.
2.3.6. Представить Министерству сведения об обследовании технического
состояния объектов уполномоченными организациями, подтверждающие
необходимость проведения противоаварийных мероприятий, о наличии
соответствующей проектной документации, результатов инженерных изысканий и
об их государственной экспертизе.
2.3.7. Обеспечить достижение следующих значений показателей
результативности предоставления субсидии:
доля использованной субъектом Российской Федерации субсидии в общем
размере субсидии, перечисленной субъекту Российской Федерации, - не менее
100%;
доля выполненных работ по проведению противоаварийных мероприятий в
зданиях общеобразовательных учреждений в общем объеме работ по проведению
противоаварийных мероприятий в зданиях общеобразовательных учреждений,
определенных настоящим соглашением, - не менее 100%;
доля отремонтированных зданий общеобразовательных учреждений в общем
количестве определенных настоящим Соглашением зданий общеобразовательных
учреждений, находящихся в аварийном состоянии, - __ %.
2.3.8. Ежемесячно (не позднее 5 числа месяца, следующего за отчетным)
представлять Министерству отчет о выполненных работах, отчет об
осуществлении расходов бюджета ____________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации
__________________________________________________________________________,
и (или) муниципального образования Российской Федерации)
источником финансового обеспечения которых является субсидия, а также
отчет о достигнутых значениях показателей результативности предоставления
субсидии.
2.3.9. Обеспечить возврат в доход федерального бюджета неиспользованной
субсидии в установленном порядке.
2.3.10. Письменно уведомить Министерство о прекращении потребности в
субсидии в течение 5 (пяти) рабочих дней с момента возникновения
соответствующих обстоятельств.
2.3.11. Предоставлять по запросу Министерства и в установленные им
сроки информацию и документы, необходимые для проведения проверок
исполнения условий настоящего Соглашения, а также оказывать содействие
Министерству при проведении последним таких проверок (контрольных
мероприятий).
3. Ответственность Сторон
3.1. В случае неисполнения или ненадлежащего исполнения своих
обязательств по настоящему Соглашению Стороны несут ответственность в
соответствии с законодательством Российской Федерации.
3.2. Стороны освобождаются от ответственности за частичное или полное
неисполнение обязательств по настоящему Соглашению, если неисполнение
обязательств вызвано обстоятельствами непреодолимой силы.
3.3. Получатель несет ответственность в соответствии с бюджетным
законодательством Российской Федерации за несоблюдение условий
предоставления субсидии в соответствии с целями ее предоставления,
установленными настоящим Соглашением, недостижение значений показателей
результативности, установленных в соответствии с подпунктом 2.3.7
настоящего Соглашения, недостоверность и несвоевременность представляемой в
Министерство информации, предусмотренной настоящим Соглашением.
4. Заключительные положения
4.1. Споры между Сторонами решаются путем переговоров, а при
недостижении согласия - в судебном порядке.
4.2. Изменение настоящего Соглашения осуществляется по инициативе
Сторон в письменной форме в виде дополнительных соглашений к настоящему
Соглашению, которые являются его неотъемлемой частью.
4.3. Расторжение настоящего Соглашения возможно при взаимном согласии
Сторон или по требованию одной из Сторон при нарушении другой Стороной
условий настоящего Соглашения и при письменном извещении о расторжении с
указанием причины расторжения настоящего Соглашения.
4.4. Соглашение вступает в силу со дня его подписания Сторонами и
действует до исполнения Сторонами своих обязательств.
4.5. Настоящее Соглашение составлено в трех экземплярах, имеющих
одинаковую юридическую силу, два экземпляра - Министерству, один -
Получателю.
5. Платежные реквизиты
┌──────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────┐
│Министерство образования и науки │ │
│Российской Федерации │ │
├──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│Место нахождения: 125993, Москва, Тверская│Место нахождения: │
│ул., д. 11, стр. 4. │ │
│Тел. (495) 629-25-01 │ │
├──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│Банковские реквизиты: │Банковские реквизиты: │
│ИНН 7710539135 УФК по г. Москве │ │
│Министерство образования и науки │ │
│Российской Федерации │ │
├──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│л/с 03731000740 │ │
├──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│Отделение 1 Московского ГТУ Банка России │ │
│г. Москва │ │
│р/с 40105810700000010079 │ │
├──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│БИК 044583001 │ │
├──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│КПП 771001001 │ │
├──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ОКОПФ 72 │ │
├──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ОКПО 00083380 │ │
├──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ОКВЭД 75.11.11 │ │
├──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ │Код администратора дохода: │
│ │ │
└──────────────────────────────────────────┴──────────────────────────────┘
6. Подписи Сторон
┌────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────┐
│ Министерство │ Получатель │
├────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│ __________________________________ │ __________________________________ │
│ __________________________________ │ __________________________________ │
│ │ │
│ ___________/______________________ │ ___________/______________________ │
│ Подпись Ф.И.О. │ Подпись Ф.И.О. │
│ │ │
│ М.П. │ М.П. │
└────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────┘
--------------------------------
<*> Собрание законодательства Российской Федерации, 2009, N 32, ст. 4039; 2010, N 2, ст. 210; 2010, N 38, ст. 4825; 2011, N 2, ст. 312; 2012, N 1, ст. 140.
Приложение
к Соглашению между Министерством
образования и науки Российской
Федерации и высшим органом
исполнительной власти
______________________
(наименование субъекта
Российской Федерации)
о предоставлении субсидии
из федерального бюджета бюджету
______________________
(наименование субъекта
Российской Федерации)
на проведение противоаварийных
мероприятий в зданиях
государственных и муниципальных
общеобразовательных учреждений
от "__" _______ ____ г. N ____
ПЕРЕЧЕНЬ
объектов капитального ремонта с пообъектным распределением
бюджетных ассигнований бюджета __________________________
(наименование субъекта
________________________________________________________,
Российской Федерации и (или) муниципального образования)
источником финансового обеспечения которых
является субсидия
Главный распорядитель средств федерального бюджета -
Министерство образования и науки Российской Федерации
┌───┬───────────────────────┬─────────────────────────────────────────────┐
│ N │ Государственный │ Объемы финансирования на ____ год, тыс. │
│п/п│заказчик, наименование │ рублей: │
│ │ объекта и его ├─────┬───────────────────────────────────────┤
│ │ местонахождение │всего│ в том числе за счет: │
│ │ │ ├─────────────┬──────────┬──────────────┤
│ │ │ │ средств │ средств │ бюджета │
│ │ │ │федерального │ бюджета │муниципального│
│ │ │ │ бюджета │ субъекта │ образования │
│ │ │ │ │Российской│ субъекта │
│ │ │ │ │Федерации │ Российской │
│ │ │ │ │ │ Федерации │
├───┼───────────────────────┼─────┼─────────────┼──────────┼──────────────┤
│1. │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────┼─────┼─────────────┼──────────┼──────────────┤
│2. │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────┼─────┼─────────────┼──────────┼──────────────┤
│3. │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────┼─────┼─────────────┼──────────┼──────────────┤
│ │ ИТОГО │ │ │ │ │
└───┴───────────────────────┴─────┴─────────────┴──────────┴──────────────┘
Подписи сторон
__________________________________ Руководитель высшего органа
__________________________________ исполнительной власти субъекта
__________________________________ Российской Федерации
________________/________________/ _________________/________________/
М.П. М.П.
Приложение N 2
Утверждена
Приказом Министерства образования
и науки Российской Федерации
от 2 июня 2011 г. N 1988
Форма
Отчет
об осуществлении расходов бюджета ______________________
(наименование субъекта
_________________________________________________________,
Российской Федерации (местного бюджета))
источником финансового обеспечения которых является
субсидия из федерального бюджета, предоставляемая
на проведение противоаварийных мероприятий
в зданиях государственных и муниципальных
общеобразовательных учреждений
за январь - ______________________ в 20__ году
(нарастающим итогом)
(тыс. руб.)
┌──────┬────────────┬────────────┬──────────┬────────────────────────────────┬─────────┬──────────────────────────────────┬──────────────────────────────────┬────────────────────────────────┬─────┐
│ N │Наименование│Утвержденная│Договорная│Лимит финансирования на 20__ год│Объем вы-│Произведено расходов на проведение│ Перечислено подрядчику за │Остаток средств на лицевом счете│При- │
│ п/п │ объекта │ сметная │цена работ│ │полненных│ противоаварийных мероприятий │ выполненные работы │ высшего органа исполнительной │меча-│
│ │капитального│ стоимость │по контра-│ │работ │ в зданиях государственных и │ │ власти субъекта Российской │ние │
│ │ ремонта │капитального│кту │ │(нараста-│муниципальных общеобразовательных │ │ Федерации │<**> │
│ │ │ ремонта в │ │ │ющим │ учреждений <*> │ │ │ │
│ │ │ текущих │ ├─────┬──────────────────────────┤итогом) ├───────┬──────────────────────────┼───────┬──────────────────────────┼─────┬──────────────────────────┤ │
│ │ │ ценах │ │всего│ в т.ч. за счет средств │ │всего │ в т.ч. из средств │всего │ в т.ч. из средств │всего│ в том числе │ │
│ │ │ │ │ ├────────┬──────────┬──────┤ │(нарас-├────────┬──────────┬──────┤(нарас-├────────┬──────────┬──────┤ ├────────┬──────────┬──────┤ │
│ │ │ │ │ │феде- │ бюджета │других│ │тающим │феде- │ бюджета │других│тающим │феде- │ бюджета │других│ │феде- │ бюджета │других│ │
│ │ │ │ │ │рального│ субъекта │источ-│ │итогом)│рального│ субъекта │источ-│итогом)│рального│ субъекта │источ-│ │рального│ субъекта │источ-│ │
│ │ │ │ │ │бюджета │Российской│ников │ │ │бюджета │Российской│ников │ │бюджета │Российской│ников │ │бюджета │Российской│ников │ │
│ │ │ │ │ │ │Федерации │ │ │ │ │Федерации │ │ │ │Федерации │ │ │ │Федерации │ │ │
│ │ │ │ │ │ │(местного │ │ │ │ │(местного │ │ │ │(местного │ │ │ │(местного │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ бюджета) │ │ │ │ │ бюджета) │ │ │ │ бюджета) │ │ │ │ бюджета) │ │ │
├──────┼────────────┼────────────┼──────────┼─────┼────────┼──────────┼──────┼─────────┼───────┼────────┼──────────┼──────┼───────┼────────┼──────────┼──────┼─────┼────────┼──────────┼──────┼─────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │ 16 │ 17 │ 18 │ 19 │ 20 │ 21 │ 22 │
├──────┼────────────┼────────────┼──────────┼─────┼────────┼──────────┼──────┼─────────┼───────┼────────┼──────────┼──────┼───────┼────────┼──────────┼──────┼─────┼────────┼──────────┼──────┼─────┤
│ 1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ 2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ 3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ... │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ВСЕГО:│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└──────┴────────────┴────────────┴──────────┴─────┴────────┴──────────┴──────┴─────────┴───────┴────────┴──────────┴──────┴───────┴────────┴──────────┴──────┴─────┴────────┴──────────┴──────┴─────┘
--------------------------------
<*> В том числе авансовые платежи.
<**> Указывается причина неполного освоения средств федерального
бюджета.
Руководитель высшего органа исполнительной
власти субъекта Российской Федерации _________/___________/
(Ф.И.О.)
Главный бухгалтер высшего органа исполнительной
власти субъекта Российской Федерации _________/___________/
(Ф.И.О.)