ПРОТОКОЛ
опроса очевидца несчастного случая, должностного лица,
проводившего учебное занятие (мероприятие) в организации,
осуществляющей образовательную деятельность
______________________ "__" ______________ 20__ г.
(место составления
протокола)
Опрос начат в ____ час. ____ мин.
Опрос окончен в ____ час. ____ мин.
Комиссией в составе:
Председателя комиссии по расследованию несчастного случая с обучающимися в
организации, осуществляющей образовательную деятельность
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководитель организации,
осуществляющей образовательную деятельность)/учредитель
/членов/ _________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) членов комиссии
организации, осуществляющей образовательную деятельность)
образованной распорядительным актом ______________________________________,
(указываются реквизиты
распорядительного акта)
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии), председателя
комиссии /члена комиссии/, производившего опрос)
в помещении ______________________________________________ произведен опрос
(указать место проведения опроса) очевидца
несчастного случая, должностного лица
организации, осуществляющей
образовательную деятельность:
___________________________________________________________________________
(нужное подчеркнуть)
1) фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________
2) дата рождения __________________________________________________________
3) место рождения <*> _____________________________________________________
4) место жительства и (или) регистрации <*> _______________________________
телефон <*> _______________________________________________________________
5) место работы или учебы <*> _____________________________________________
6) должность <*> __________________________________________________________
7) иные данные о личности опрашиваемого ___________________________________
____________________________________
(подпись, фамилия, имя, отчество
(при наличии) опрашиваемого)
Иные лица, участвовавшие в опросе _________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
лиц, участвовавших в опросе: другие члены
комиссии по расследованию несчастного
случая с обучающимся, законные
представители)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
По существу несчастного случая,
происшедшего "__" ______________ 20__ г. с
_________________________________________________, могу сообщить следующее:
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
пострадавшего)
___________________________________________________________________________
(излагаются обстоятельства, при которых произошел несчастный случай,
и информация опрашиваемого, а также поставленные перед ним
вопросы и ответы на них)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
____________________________________
(подпись, фамилия, имя, отчество
(при наличии) опрашиваемого, дата)
________________________________________________
(подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии)
лица, проводившего опрос, дата)
________________________________________________
(подписи, фамилии, имена, отчества (при наличии)
иных лиц, участвовавших в опросе, дата)
_________________________________________
С настоящим протоколом ознакомлен _________________________________________
(подпись, фамилия, имя, отчество
(при наличии) опрашиваемого, дата)
Протокол прочитан вслух ___________________________________________________
(подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии)
лица, проводившего опрос, дата)
Замечания к протоколу _____________________________________________________
(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)
___________________________________________________________________________
Протокол опроса составлен _________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)
председателя комиссии или иного лица,
проводившего опрос, подпись, дата)
ПРОТОКОЛ
осмотра места несчастного случая произошедшего в организации,
осуществляющей образовательную деятельность
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) пострадавшего)
_________________________________________ "__" ______________ 20__ г.
(место составления)
Опрос начат в ____ час. ____ мин.
Опрос окончен в ____ час. ____ мин.
Комиссией в составе:
Председателя комиссии по расследованию несчастного случая с обучающимися в
организации, осуществляющей образовательную деятельность
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации,
осуществляющей образовательную деятельность)/учредитель
/членов/ _________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) членов комиссии
организации, осуществляющей образовательную деятельность)
образованной распорядительным актом ______________________________________,
(указываются реквизиты
распорядительного акта)
произведен осмотр места несчастного случая, происшедшего _________________,
(указывается дата
несчастного
случая)
в ________________________________________________________________________,
(указывается наименование организации, осуществляющей
образовательную деятельность)
___________________________________________________________________________
(указывается учредитель, в ведении которого находится организация,
осуществляющая образовательную деятельность)
с _________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), пострадавшего)
Осмотр проводился в присутствии ___________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии),
___________________________________________________________________________
других лиц, участвовавших в осмотре: другие члены комиссии по расследованию
несчастного случая с обучающимися, законный представитель пострадавшего)
В ходе осмотра установлено:
1. Обстановка и состояние места несчастного случая на момент осмотра
___________________________________________________________________________
(изменилась или нет по свидетельству пострадавшего или очевидцев
___________________________________________________________________________
несчастного случая, краткое изложение существа изменений)
2. Описание места, где произошел несчастный случай ________________________
___________________________________________________________________________
(точное место несчастного случая, тип (марка), вид оборудования, средства
обучения.)
3. Описание части оборудования (постройки, сооружения), материала,
инструмента, приспособления и других предметов, которыми были причинены
повреждения (травма) <*>
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать конкретно их наличие и состояние)
4. Наличие и состояние защитных ограждений и других средств безопасности
<*> _______________________________________________________________________
(блокировок, средств сигнализации, защитных экранов, кожухов,
заземлений/занулений, изоляции проводов.)
5. Наличие и состояние средств индивидуальной защиты, которыми пользовался
пострадавший <*>
___________________________________________________________________________
(наличие средств индивидуальной защиты, защитной экипировки, их
соответствие нормативным требованиям)
6. Наличие общеобменной и местной вентиляции и ее состояние <*> ___________
7. Состояние освещенности и температуры <*> _______________________________
___________________________________________________________________________
(наличие приборов освещения и обогрева помещений и их состояние)
В ходе осмотра проводилось ________________________________________________
(фотографирование, видеосъемка, прочее.)
С места происшествия изъяты <*>: __________________________________________
(перечень и индивидуальные характеристики
изъятых предметов)
К протоколу осмотра прилагаются:
___________________________________________________________________________
(схема места несчастного случая, фотографии, видеосъемка)
Содержание заявлений, поступивших перед началом, в ходе, либо по окончании
осмотра от участвующих в осмотре лиц <*> __________________________________
С настоящим протоколом ознакомлены
___________________________________________________________________________
(подписи, фамилии, имена, отчества (при наличии) участвовавших в осмотре
лиц, дата)
Замечания к протоколу
___________________________________________________________________________
(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)
Протокол составлен
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) председателя
(члена) комиссии по расследованию несчастного случая
с лицом, проходящим учебное занятие, проводившего осмотр)
___________________________________________________________________________
_________________________________________
(подпись, дата)
УТВЕРЖДАЮ
__________________________________
(подпись, фамилия, имя, отчество
(при наличии) руководителя
организации, осуществляющей
образовательную деятельность
МП _____________________
(дата)
АКТ N ____
о расследовании несчастного случая с обучающимся
1. Дата и время несчастного случая ________________________________________
(час, число, месяц, год)
2. Организация, осуществляющая образовательную деятельность: ______________
___________________________________________________________________________
(наименование, адрес (место нахождения), фамилия, имя, отчество (при
наличии) учредителя
___________________________________________________________________________
3. Комиссия по расследованию несчастного случая с обучающимся в
организации, осуществляющей образовательную деятельность в составе:
Председателя комиссии:
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации,
осуществляющей образовательную деятельность)
/членов/ _________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), занимаемая должность,
место работы
4. Сведения о пострадавшем:
фамилия, имя, отчество (при наличии) ______________________________________
пол (мужской, женский) ____________________________________________________
дата рождения _____________________________________________________________
класс, группа, курс _______________________________________________________
5. Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лица, проводившего
учебное занятие или мероприятие или ответственного за проведение
мероприятия, во время которого произошел несчастный случай
___________________________________________________________________________
6. Сведения о проведенных мероприятиях по предупреждению травматизма с
пострадавшим
___________________________________________________________________________
7. Место несчастного случая _______________________________________________
(краткое описание места несчастного случая
(аудитория, лаборатория, класс, прочее)
с указанием опасных и (или) вредных факторов
со ссылкой на сведения, содержащиеся в акте
смотра места несчастного случая, оборудования,
использование которого привело к несчастному
случаю (наименование, тип, марка, год выпуска,
организация-изготовитель) (при наличии)
8. Обстоятельства несчастного случая ______________________________________
___________________________________________________________________________
краткое изложение обстоятельств,
предшествовавших несчастному случаю,
описание событий и действий
пострадавшего и других лиц, связанных
с несчастным случаем, и другие
сведения, установленные
в ходе расследования)
9. Характер полученных повреждений здоровья _______________________________
(на основании медицинского
заключения)
10. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного, наркотического или
токсического опьянения ____________________________________________________
(нет, да - указать состояние и степень опьянения
в соответствии с результатом освидетельствования,
если не проводилось - указать)
11. Очевидцы несчастного случая ___________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
12. Причины несчастного случая ____________________________________________
(указать основную и сопутствующие причины
несчастного случая)
13. Несчастный случай ___________________________________ с образовательной
(связан/не связан - указывается
соответствующее)
деятельностью.
14. Лица, допустившие нарушения законодательных и иных нормативных правовых
и локальных актов, явившихся причинами несчастного случая:
___________________________________________________________________________
(фамилии, имена, отчества (при наличии), должности (профессии) с указанием
статей, пунктов законодательных, иных нормативных правовых и локальных
нормативных актов, предусматривающих их ответственность за нарушения,
явившиеся причинами несчастного случая, указанными в пункте 12 настоящего
акта)
15. Мероприятия по устранению причин несчастного случая
N п/п | Наименование мероприятия | Срок исполнения | Исполнитель | Отметка о выполнении |
Председатель комиссии ________________________________ __________
(подпись, расшифровка подписи) (дата)
Члены комиссии: ________________________________ __________
(подпись, расшифровка подписи) (дата)
________________________________ __________
(подпись, расшифровка подписи) (дата)
________________________________ __________
(подпись, расшифровка подписи) (дата)
Акт в ____ экз. составлен "__" ____________ 20__ г.
АКТ N ____
о расследовании группового несчастного случая,
тяжелого несчастного случая либо несчастного случая
со смертельным исходом с обучающимся
Расследование _________________________________________ несчастного случая,
(группового, тяжелого, со смертельным
исходом)
происшедшего ___________________________________________________________ в,
(дата и время несчастного случая)
__________________________________________________________________________,
(указывается наименование организации, осуществляющей
образовательную деятельность)
__________________________________________________________________________,
(указывается учредитель, в ведении которого находится организация,
осуществляющая образовательную деятельность)
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя)
проведено в период с "__" __________ 20__ г. по "__" __________ 20__ г.
Комиссия по расследованию несчастного случая с обучающимся в организации,
осуществляющей образовательную деятельность в составе:
Председателя комиссии:
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации,
осуществляющей образовательную деятельность)
/членов/ _________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), занимаемая должность,
место работы
с участием ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), занимаемая должность, место работы)
1. Сведения о пострадавшем (пострадавших)__________________________________
фамилия, имя, отчество (при наличии) ______________________________________
пол (мужской, женский) ____________________________________________________
дата рождения _____________________________________________________________
класс, группа, курс _______________________________________________________
2. Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лица, непосредственно
проводившего учебное занятие или мероприятие мероприятия, во время которого
произошел несчастный случай _______________________________________________
3. Сведения о проведенных мероприятиях по предупреждению травматизма с
пострадавшим ______________________________________________________________
4. Место несчастного случая _______________________________________________
___________________________________________________________________________
(краткое описание места несчастного случая
(аудитория, лаборатория, класс, прочее.)
с указанием опасных и (или) вредных факторов
со ссылкой на сведения, содержащиеся в акте
осмотра места несчастного случая, оборудования,
использование которого привело к несчастному
случаю (наименование, тип, марка, год выпуска,
организация-изготовитель) (при наличии)
5. Обстоятельства несчастного случая ______________________________________
(краткое изложение обстоятельств,
предшествовавших несчастному случаю,
описание событий и действий
пострадавшего и других лиц, связанных
с несчастным случаем, и другие
сведения, установленные
в ходе расследования)
6. Характер полученных повреждений здоровья _______________________________
___________________________________________________________________________
(на основании медицинского заключения)
7. Причины несчастного случая _____________________________________________
(указать основную и сопутствующие причины
несчастного случая со ссылками на нарушенные
требования законодательных и иных нормативных
правовых актов, локальных нормативных актов)
8. Лица, ответственные за допущенные нарушения законодательных и иных
нормативных правовых и локальных нормативных актов, явившихся причинами
несчастного случая:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность (профессия) лиц с
указанием статей, пунктов законодательных, иных нормативных правовых и
локальных нормативных актов, предусматривающих ответственность за
нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в пункте 7
настоящего акта)
9. Несчастный случай ____________________________________ с образовательной
(связан/не связан - указывается
соответствующее)
деятельностью.
10. Учет несчастного случая _______________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается наименование организации
(фамилия, имя, отчество (при наличии),
руководителя организации),
где подлежит учету и несчастный случай)
11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая
N п/п | Наименование мероприятия | Срок исполнения | Исполнитель | Отметка о выполнении |
12. Прилагаемые материалы расследования:
___________________________________________________________________________
(перечислить прилагаемые к акту материалы расследования)
Председатель комиссии ________________________________________ _______
(подпись, расшифровка подписи) (дата)
Члены комиссии: ________________________________________ _______
(подпись, расшифровка подписи) (дата)
________________________________________ _______
(подпись, расшифровка подписи) (дата)
________________________________________ _______
(подпись, расшифровка подписи) (дата)
Акт в ____ экз. составлен "__" ____________ 20__ г.
М.П.
ЖУРНАЛ
регистрации несчастных случаев с обучающимися
в _________________________________________________________
(наименование организации, осуществляющей
образовательную деятельность)
N п/п | Дата, время происшедшего несчастного случая | Фамилия, имя, отчество, дата и год рождения пострадавшего | Курс (аудитория, класс, группа) | Место несчастного случая | Вид происшествия <*> | Краткие обстоятельства и причины несчастного случая | N и дата составления акта | Количество дней нетрудоспособности в связи с несчастным случаем, диагноз по справке | Последствия несчастного случая | Принятые меры по устранению причин несчастного случая | ||
Выздоровел | Установлена инвалидность I, II или III группы/категория "ребенок-инвалид" | Смертельный исход | ||||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 |
Отчетность - годовая | ||
Кому представляется | ______________________________________ (наименование, адрес получателя) | |
Статистическую отчетность представляют федеральные органы исполнительной власти; органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации, осуществляющие государственное управление в сфере образования; организации, осуществляющие образовательную деятельность: | Сроки представления | |
1. Организации, осуществляющие образовательную деятельность - учредителю | до 20 января | |
2. Учредители частных организаций, осуществляющих образовательную деятельность, и органы местного самоуправления, осуществляющие управление в сфере образования - в орган государственной власти субъекта Российской Федерации, осуществляющий государственное управление в сфере образования | до 30 января | |
3. Органы государственной власти субъектов Российской Федерации, осуществляющие государственное управление в сфере образования - в Министерство просвещения Российской Федерации | до 1 марта | |
4. Федеральные органы исполнительной власти, имеющие в своем ведении организации, осуществляющие образовательную деятельность - в Министерство просвещения Российской Федерации | до 1 марта | |
Наименование отчитывающейся организации | ||
Министерство | ||
Орган государственной власти субъектов Российской Федерации, осуществляющий государственное управление в сфере образования | ||
Почтовый адрес | ||
ОТЧЕТ
о происшедших несчастных случаях с обучающимися
в организации, осуществляющей образовательную деятельность
за 20__ год
N п/п | Организации, осуществляющие образовательную деятельность | Всего обучающихся в образовательных организациях | Место происшествия несчастного случая | Всего пострадавших в результате несчастных случаев | В том числе | |||||||||||||||||||||
Учебные занятия и мероприятия, перерывы между ними, в соответствии с учебным планом | Занятия по физической культуре в соответствии с учебным планом | Внеаудиторные, внеклассные и другие мероприятия в выходные, праздничные и каникулярные дни, проводимые непосредственно организацией, осуществляющей образовательную деятельность | Учебная, производственная практика, сельскохозяйственные работы, общественно-полезный труд, работы на учебно-опытных участках, в лагерях труда и отдыха | Спортивные соревнования, тренировки, оздоровительные мероприятия, спортивные лагеря, загородные дачи, экскурсии, походы, прогулки, экспедиции и другие мероприятия | Следование к месту проведения учебных занятий, мероприятий и обратно транспортом или пешком | Осуществление иных правомерных действий, в том числе направленных на предотвращение катастроф, аварий, иных чрезвычайных обстоятельств | Всего пострадавших в результате несчастных случаев с тяжелыми последствиями, установлена инвалидность I, II, III группы/категория "ребенок-инвалид" | Всего пострадавших в результате несчастных случаев со смертельным исходом | ||||||||||||||||||
В | Т | С | В | Т | С | В | Т | С | В | Т | С | В | Т | С | В | Т | С | В | Т | С | ||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 |
1 | Дошкольная образовательная организация | |||||||||||||||||||||||||
2 | Общеобразовательная организация | |||||||||||||||||||||||||
3 | Профессиональная образовательная организация | |||||||||||||||||||||||||
4 | Образовательная организация высшего образования | |||||||||||||||||||||||||
5 | Организация дополнительного образования | |||||||||||||||||||||||||
6 | Организация дополнительного профессионального образования | |||||||||||||||||||||||||
7 | Общеобразовательная организация со специальным наименованием "специальное учебно-воспитательное учреждение для обучающихся с девиантным (общественно опасным) поведением" | |||||||||||||||||||||||||
8 | Профессиональная образовательная организация со специальным наименованием "специальное учебно-воспитательное учреждение для обучающихся с девиантным (общественно опасным) поведением" | |||||||||||||||||||||||||
9 | Организации, осуществляющие обучение | |||||||||||||||||||||||||
10 | Итого: | |||||||||||||||||||||||||
Примечание:
В - всего пострадавших; Т - количество пострадавших в результате
несчастных случаев с установлением степени повреждения здоровья "тяжелая",
установлена инвалидность I, II, III группы/категория "ребенок-инвалид"; С -
количество погибших в результате несчастных случаев со смертельным исходом.
В графе "3" указать общее количество обучающихся в организациях на
конец отчетного периода.
Число организаций, осуществляющих
образовательную деятельность,
по которым составлен отчет ________________________
Должностное лицо,
ответственное за
представление
статистической информации
(от имени юридического
лица) _________________________________________________
(должность) (подпись) (фамилия, имя, отчество
(при наличии)
М.П. _________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (номер Дата
(при наличии) контактного составления
исполнителя) телефона) документа