Экз. N _____
Руководитель юридического лица
(уполномоченное должностное лицо)
или индивидуальный предприниматель
_________ ________________
подпись ФИО
"__" _____________ 20__ г.
М.П. (при наличии)
Отчет
___________________________________________________________________________
(ФИО индивидуального предпринимателя или наименование юридического лица)
об организации и о результатах осуществления производственного
экологического контроля на
___________________________________________________________________________
(полное наименование объекта, оказывающего негативное воздействие
на окружающую среду)
за ____ год
Исполнитель, ответственный за подготовку отчета
___________ _________ ____________
должность подпись ФИО
место нахождения (город, населенный пункт)
год
___________________________________________________________________________
1. Общие сведения об организации и результатах
производственного экологического контроля
Таблица 1.1. Общие сведения
N п/п | Наименование данных | Данные | |
1 | Полное наименование (сокращенное наименование) юридического лица или фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя | ||
2 | Место нахождения (адрес) | ||
3 | Руководитель (фамилия, имя, отчество (при наличии), телефон, факс, адрес электронной почты) (для юридического лица) | ||
4 | Подразделения и (или) должностные лица, отвечающие за осуществление производственного экологического контроля (наименование подразделений и (или) фамилия, имя, отчество (при наличии) соответствующих лиц, телефон, факс, адрес электронной почты) | ||
5. ИНН | 6. ОГРН (либо сведения о внесении записи в государственный реестр аккредитованных филиалов, представительств иностранных юридических лиц) | 7. Наименование объекта, оказывающего негативное воздействие на окружающую среду (далее - объект) | |
8. Адрес места нахождения объекта | 9. Код объекта | 10. Категория объекта | |
Таблица 1.2. Сведения о применяемых на объекте технологиях
N п/п | Структурное подразделение (площадка, цех или другое) | Наименование технологии | Соответствие наилучшей доступной технологии | |
Номер | Наименование | |||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Таблица 1.3. Сведения о собственных и (или) привлекаемых испытательных лабораториях (центрах), аккредитованных в соответствии с законодательством Российской Федерации об аккредитации в национальной системе аккредитации
N п/п | Наименование собственных и (или) привлекаемых испытательных лабораторий (центров) | Адрес собственных и (или) привлекаемых испытательных лабораторий (центров) | Реквизиты аттестата аккредитации собственных и (или) привлекаемых испытательных лабораторий (центров) |
1 | 2 | 3 | 4 |
2. Результаты производственного контроля в области охраны
атмосферного воздуха
Таблица 2.1. Перечень загрязняющих веществ, включенных в план-график
контроля стационарных источников выбросов
N п/п | Наименование загрязняющего вещества | |
1 | ||
2 | ||
... |
Таблица 2.2. Результаты контроля стационарных источников выбросов загрязняющих веществ в атмосферный воздух
N п/п | Структурное подразделение (площадка, цех или другое) | Источник | Наименование загрязняющего вещества | Предельно допустимый выброс или временно согласованный выброс, г/с | Фактический выброс, г/с | Превышение предельно допустимого выброса или временно согласованного выброса в раз (гр. 8 / гр. 7) | Дата отбора проб | Общее количество случаев превышения предельно допустимого выброса или временно согласованного выброса | Примечание | ||
Номер | Наименование | Номер | Наименование | ||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
Итог | |||||||||||
Таблица 2.3. Перечень загрязняющих веществ, включенных в план-график проведения наблюдений за загрязнением атмосферного воздуха
N п/п | Наименование загрязняющего вещества | |
1 | ||
2 |
Таблица 2.4. Результаты наблюдений за загрязнением атмосферного воздуха
N п/п | Пункт наблюдения | Наименование загрязняющего вещества | Количество полных месяцев, охваченных фактическими наблюдениями | Периодичность отбора проб атмосферного воздуха | Количество случаев нарушений периодичности отбора проб за год (с указанием дат нарушений) | Среднегодовая концентрация загрязняющего вещества, мг/м3 | Максимальная концентрация загрязняющего вещества, мг/м3 | ПДКм.р, мг/м3 | ПДКс.с, мг/м3 | Процент случаев превышения ПДК | Примечание | |||
Номер | Адрес | Координаты | ||||||||||||