(наименование юридического лица, осуществляющего распределение наркотических средств и психотропных веществ, используемых в медицинских целях и (или) в ветеринарии, в соответствии с пунктом 4 Правил распределения, реализации и отпуска наркотических средств и психотропных веществ, а также реализации и отпуска их прекурсоров, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 30 октября 2021 г. N 1871 <*>) |
Заявка
на получение конкретных наркотических средств
и психотропных веществ, используемых в медицинских целях
и (или) в ветеринарии (нужное подчеркнуть)
на 20__ год
Сведения о юридическом лице, подведомственном федеральному органу
исполнительной власти, и (или) юридическом лице, зарегистрированном на
территории субъекта Российской Федерации:
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица)
ИНН _______________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика)
ОГРН ______________________________________________________________________
(основной государственный регистрационный номер)
___________________________________________________________________________
(место нахождения юридического лица)
___________________________________________________________________________
(телефон (при наличии), факс (при наличии), адрес электронной почты
(при наличии)
Лицензия на деятельность по обороту наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
___________________________________________________________________________
(регистрационный номер, дата предоставления)
Наркотические средства и психотропные вещества | Единица измерения | Количество | |
наименование | форма выпуска, лекарственная форма, дозировка, упаковка | ||
1 | 2 | 3 | 4 |
К заявке прилагается обоснование расчетов потребности в наркотических средствах и психотропных веществах согласно пункту 5 Правил распределения, реализации и отпуска наркотических средств и психотропных веществ, а также реализации и отпуска их прекурсоров, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 30 октября 2021 г. N 1871.
Руководитель юридического лица | ||||
(подпись) | (расшифровка подписи) |
Министерство промышленности и торговли Российской Федерации |
Сводная заявка
на получение конкретных наркотических средств
и психотропных веществ, используемых в медицинских целях
и (или) в ветеринарии (нужное подчеркнуть)
на 20__ год
Сведения о юридическом лице, осуществляющем распределение наркотических
средств и психотропных веществ, используемых в медицинских целях и (или) в
ветеринарии:
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица)
ИНН _______________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика)
ОГРН ______________________________________________________________________
(основной государственный регистрационный номер)
___________________________________________________________________________
(место нахождения юридического лица)
___________________________________________________________________________
(телефон (при наличии), адрес электронной почты (при наличии)
Лицензия на деятельность по обороту наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
___________________________________________________________________________
(регистрационный номер, дата предоставления)
Наркотические средства и психотропные вещества | Единица измерения | Количество | |
наименование | форма выпуска, лекарственная форма, дозировка, упаковка | ||
1 | 2 | 3 | 4 |
Руководитель федерального органа исполнительной власти или руководитель уполномоченного органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации | |||
(подпись) | (расшифровка подписи) |
Министерство промышленности и торговли Российской Федерации |
Сведения
о планируемых объемах производства, изготовления
и ввоза в Российскую Федерацию наркотических средств
и психотропных веществ, используемых в медицинских целях
и (или) в ветеринарии (нужное подчеркнуть)
на 20__ год
Сведения о юридическом лице, осуществляющем производство, изготовление или
ввоз в Российскую Федерацию наркотических средств и психотропных веществ:
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица)
ИНН _______________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика)
ОГРН ______________________________________________________________________
(основной государственный регистрационный номер)
___________________________________________________________________________
(место нахождения юридического лица)
___________________________________________________________________________
(телефон (при наличии), адрес электронной почты (при наличии)
Лицензия на деятельность по обороту наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
___________________________________________________________________________
(регистрационный номер, дата предоставления)
Наркотические средства и психотропные вещества | Единица измерения | Количество | |
наименование | форма выпуска, лекарственная форма, дозировка, упаковка | ||
1 | 2 | 3 | 4 |
Руководитель юридического лица, осуществляющего производство, изготовление или ввоз в Российскую Федерацию наркотических средств и психотропных веществ | ||||
(подпись) | (расшифровка подписи) |