(наименование юридического лица, осуществляющего распределение наркотических средств и психотропных веществ, используемых в медицинских целях и (или) в ветеринарии, в соответствии с пунктом 4 Правил распределения, реализации и отпуска наркотических средств и психотропных веществ, а также реализации и отпуска их прекурсоров, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 30 октября 2021 г. N 1871 <*>) |
Заявка на получение конкретных наркотических средств и психотропных веществ, используемых в медицинских целях и (или) в ветеринарии (нужное подчеркнуть) на 20__ год Сведения о юридическом лице, подведомственном федеральному органу исполнительной власти, и (или) юридическом лице, зарегистрированном на территории субъекта Российской Федерации: ___________________________________________________________________________ (наименование юридического лица) ИНН _______________________________________________________________________ (идентификационный номер налогоплательщика) ОГРН ______________________________________________________________________ (основной государственный регистрационный номер) ___________________________________________________________________________ (место нахождения юридического лица) ___________________________________________________________________________ (телефон (при наличии), факс (при наличии), адрес электронной почты (при наличии) Лицензия на деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений ___________________________________________________________________________ (регистрационный номер, дата предоставления)
Наркотические средства и психотропные вещества | Единица измерения | Количество | |
наименование | форма выпуска, лекарственная форма, дозировка, упаковка | ||
1 | 2 | 3 | 4 |
К заявке прилагается обоснование расчетов потребности в наркотических средствах и психотропных веществах согласно пункту 5 Правил распределения, реализации и отпуска наркотических средств и психотропных веществ, а также реализации и отпуска их прекурсоров, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 30 октября 2021 г. N 1871.
Руководитель юридического лица | ||||
(подпись) | (расшифровка подписи) |
Министерство промышленности и торговли Российской Федерации |
Сводная заявка на получение конкретных наркотических средств и психотропных веществ, используемых в медицинских целях и (или) в ветеринарии (нужное подчеркнуть) на 20__ год Сведения о юридическом лице, осуществляющем распределение наркотических средств и психотропных веществ, используемых в медицинских целях и (или) в ветеринарии: ___________________________________________________________________________ (наименование юридического лица) ИНН _______________________________________________________________________ (идентификационный номер налогоплательщика) ОГРН ______________________________________________________________________ (основной государственный регистрационный номер) ___________________________________________________________________________ (место нахождения юридического лица) ___________________________________________________________________________ (телефон (при наличии), адрес электронной почты (при наличии) Лицензия на деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений ___________________________________________________________________________ (регистрационный номер, дата предоставления)
Наркотические средства и психотропные вещества | Единица измерения | Количество | |
наименование | форма выпуска, лекарственная форма, дозировка, упаковка | ||
1 | 2 | 3 | 4 |
Руководитель федерального органа исполнительной власти или руководитель уполномоченного органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации | |||
(подпись) | (расшифровка подписи) |
Министерство промышленности и торговли Российской Федерации |
Сведения о планируемых объемах производства, изготовления и ввоза в Российскую Федерацию наркотических средств и психотропных веществ, используемых в медицинских целях и (или) в ветеринарии (нужное подчеркнуть) на 20__ год Сведения о юридическом лице, осуществляющем производство, изготовление или ввоз в Российскую Федерацию наркотических средств и психотропных веществ: ___________________________________________________________________________ (наименование юридического лица) ИНН _______________________________________________________________________ (идентификационный номер налогоплательщика) ОГРН ______________________________________________________________________ (основной государственный регистрационный номер) ___________________________________________________________________________ (место нахождения юридического лица) ___________________________________________________________________________ (телефон (при наличии), адрес электронной почты (при наличии) Лицензия на деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений ___________________________________________________________________________ (регистрационный номер, дата предоставления)
Наркотические средства и психотропные вещества | Единица измерения | Количество | |
наименование | форма выпуска, лекарственная форма, дозировка, упаковка | ||
1 | 2 | 3 | 4 |
Руководитель юридического лица, осуществляющего производство, изготовление или ввоз в Российскую Федерацию наркотических средств и психотропных веществ | ||||
(подпись) | (расшифровка подписи) |