ЗАЯВЛЕНИЕ о проведении обследования в психолого-медико-педагогической комиссии |
Руководителю | |||||
(наименование психолого-медико-педагогической комиссии, фамилия, инициалы руководителя) | |||||
от | |||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||
родителя (законного представителя) | |||||
ребенка (полностью) | |||||
Номер телефона: | |||||
Адрес электронной почты (при наличии): |
Прошу провести комплексное психолого-медико-педагогическое обследование моего ребенка, | |
, | |
(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка, дата рождения ребенка) | |
и представить мне заключение (рекомендации) о (выбрать нужное): | |
![]() | создании специальных условий для получения образования; |
![]() | создании условий и (или) специальных условий проведения государственной итоговой аттестации по образовательным программам основного общего или среднего общего образования; |
![]() | создании условий проведения индивидуальной профилактической работы с обучающимся; |
![]() | оказании психолого-педагогической помощи обучающемуся, испытывающему трудности в освоении основных общеобразовательных программ, развитии и социальной адаптации. |
Настоящим даю согласие на обработку специалистами психолого-медико-педагогической комиссии моих персональных данных в соответствии с частью 4 статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных". |
(подпись родителя (законного представителя) | |
(дата) |
Уведомлен (уведомлена) о направлении заключений (рекомендаций) психолого-медико-педагогической комиссии (выбрать нужное): | |
![]() | в организацию, осуществляющую образовательную деятельность, в которой обучается обследуемый (при получении обучающимся образования); |
![]() | в исполнительный орган субъекта Российской Федерации, осуществляющий государственное управление в сфере образования, для мониторинга создания специальных условий в соответствии с заключением (рекомендациями) психолого-медико-педагогической комиссии (в случае проведения обследования психолого-медико-педагогической комиссией, созданной указанным органом); |
![]() | в орган местного самоуправления, осуществляющий управление в сфере образования, для мониторинга создания специальных условий в соответствии с заключением (рекомендациями) психолого-медико-педагогической комиссии (в случае проведения обследования психолого-медико-педагогической комиссией, созданной указанным органом); |
![]() | в комиссию по делам несовершеннолетних (в случае проведения обследования по постановлению комиссии по делам несовершеннолетних и защите их прав). |
(подпись родителя (законного представителя) | |
(дата) |
БЛАНК ОРГАНИЗАЦИИ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩЕЙ ОБРАЗОВАТЕЛЬНУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ |
ПРЕДСТАВЛЕНИЕ психолого-педагогического консилиума организации, осуществляющей образовательную деятельность (специалиста (специалистов), осуществляющего психолого-педагогическое сопровождение обучающегося) |
Фамилия, имя, отчество (при наличии) обучающегося: | ||
Дата рождения обучающегося: | ||
1. Общие сведения. 1.1. Группа или класс обучения на день подготовки представления: | ||
1.2. Дата зачисления в организацию, осуществляющую образовательную деятельность: | ||
1.3. Наименование и вариант (при наличии) образовательной программы, по которой организовано образование обучающегося: | ||
1.4. Форма получения образования (выбрать нужное): | ||
![]() | в организации, осуществляющей образовательную деятельность (в группе комбинированной направленности, в группе компенсирующей направленности, в группе общеразвивающей направленности, в группе оздоровительной направленности, в общеобразовательном классе, в инклюзивном классе, в отдельном (коррекционном) классе для обучающихся с (указать категорию обучающихся с ограниченными возможностями здоровья), на дому, в медицинской организации, в иной группе или классе (указать, какой) (выбрать нужное); | |
![]() | вне организации, осуществляющей образовательную деятельность (в форме семейного образования, в форме самообразования (выбрать нужное). | |
1.5. Использование при реализации образовательной программы электронного обучения, дистанционных образовательных технологий (выбрать нужное): | ||
![]() | да; | |
![]() | нет. | |
1.6. Использование сетевой формы реализации образовательной программы (выбрать нужное): | ||
![]() | да; | |
![]() | нет. | |
1.7. Факты, способные повлиять на поведение и успеваемость обучающегося (в образовательной организации): переход из одной образовательной организации в другую образовательную организацию (указать причину), перевод в другой класс, замена учителя начальных классов (однократная, повторная (выбрать нужное), межличностные конфликты в среде сверстников; конфликт семьи с образовательной организацией; обучение на основе индивидуального учебного плана; обучение на дому; повторное обучение в классе; наличие частых и (или) хронических заболеваний; частые пропуски учебных занятий; иное (указать) (выбрать нужное). 1.8. Состав семьи (указать, с кем проживает обучающийся, родственные связи, наличие братьев и (или) сестер). 1.9. Трудности, переживаемые в семье: материальные; в связи с бракоразводным процессом; в связи с переездом в другой город или страну; плохое владение русским языком одного или нескольких членов семьи; низкий уровень образования одного или нескольких членов семьи; проживание с одним или несколькими членами семьи с антисоциальным поведением и (или) психическими расстройствами (выбрать нужное); 2. Сведения об условиях и результатах обучения: 2.1. Краткая характеристика познавательного, речевого, двигательного, коммуникативного и личностного развития обучающегося на момент поступления в организацию, осуществляющую образовательную деятельность (указать в соотношении с возрастными нормами развития). 2.2. Краткая характеристика познавательного, речевого, двигательного, коммуникативного и личностного развития обучающегося на момент подготовки представления (указать в соотношении с возрастными нормами развития). 2.3. Характеристика динамики познавательного, речевого, двигательного, коммуникативного и личностного развития обучающегося за __________ (указать период). 2.4. Характеристика динамики деятельности (практической, игровой, продуктивной) обучающегося за ___________ (указать период) <6>. 2.5. Характеристика динамики освоения образовательной программы обучающегося (указать соответствие объема знаний, умений и навыков требованиям федеральной основной образовательной программы, в том числе адаптированной, или, для обучающегося по программе дошкольного образования - достижение целевых ориентиров (в соответствии с годом обучения) или, для обучающегося по программе основного общего образования, среднего общего образования, профессионального образования - достижение образовательных результатов в соответствии с годом обучения в отдельных образовательных областях). 2.6. Индивидуальные особенности обучающегося, влияющие на результат обучения (указываются особенности: мотивации к обучению; коммуникации с педагогами и одноклассниками; ситуации, в которых возникает эмоциональная напряженность; уровень истощаемости и иные особенности обучающегося). 2.7. Отношение семьи к трудностям обучающегося. 2.8. Организация коррекционно-развивающей и психолого-педагогической помощи для обучающегося (указывается: направление (направления) работы и специалисты психолого-педагогического сопровождения, участвующие в ней; регулярность посещения занятий; характеристика результатов). 2.9. Характеристики взросления (указывается: характер занятости во внеучебное время; отношение к учебе; отношение к педагогическому воздействию; характер и значимость общения со сверстниками; значимость виртуального общения; способность критически оценивать свои поступки и поступки окружающих; самооценка; особенности психосексуального развития (при наличии); религиозные убеждения (при наличии, с указанием характера проявления (навязывает другим, или не актуализирует) жизненные планы и профессиональные намерения). 2.10. Характеристика поведенческих девиаций <7> (указывается: совершенные в прошлом или текущие правонарушения; наличие самовольных уходов из дома и (или) бродяжничества; проявления агрессии (физической и (или) вербальной); склонность к насилию; отношение к курению, алкоголю, наркотика и иным психоактивным веществам); сквернословие; отношение к компьютерным играм; повышенная внушаемость; дезадаптивные черты личности). 2.11. Информация о проведении индивидуальной профилактической работы. 2.12. Дополнительная информация (указывается: хобби, увлечения, интересы; принадлежность к молодежной субкультуре (субкультурам). 2.13. Общий вывод о необходимости уточнения, изменения, подтверждения образовательного маршрута обучающегося, создания условий для коррекции нарушений развития и социальной адаптации и (или) условий проведения индивидуальной профилактической работы. | ||
Приложение: (сведения о текущей успеваемости, о результатах промежуточной аттестации по учебным предметам, копия приказа об организации обучения на дому и (или) в медицинской организации). |
Дата составления представления. | ||||
Руководитель организации, осуществляющей образовательную деятельность: | подпись | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||
Председатель психолого-педагогического консилиума (при наличии) | подпись | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||
Члены психолого-педагогического консилиума или специалист (специалисты), осуществляющие психолого-педагогическое сопровождение обучающегося | подпись | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||
Печать организации, осуществляющей образовательную деятельность |
БЛАНК ПСИХОЛОГО-МЕДИКО-ПЕДАГОГИЧЕСКОЙ КОМИССИИ ПРОТОКОЛ ОБСЛЕДОВАНИЯ |
от "__" ____________ 20__ г. N _______ |
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) обследуемого: | ||
2. Пол обследуемого: | ||
3. Дата рождения обследуемого (с указанием возраста на день обследования): | ||
4. Место проведения обследования (нужное подчеркнуть): в помещениях, где размещается психолого-медико-педагогическая комиссия; по месту проживания и (или) лечения обследуемого; по месту обучения обследуемого; дистанционно (посредством видео-конференц-связи). | ||
5. Обследование (нужное подчеркнуть): первичное, повторное. | ||
6. Наличие инвалидности (нужное подчеркнуть): да, нет. | ||
7. Инициатор обращения в психолого-медико-педагогическую комиссию (нужное подчеркнуть): родители (законные представители); организация, осуществляющая образовательную деятельность; организация здравоохранения; органы (организации) опеки; органы (организации) социальной защиты; комиссия по делам несовершеннолетних и защите их прав; суд; иная организация (указать, какая). | ||
8. Адрес регистрации обследуемого: | ||
9. Фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя (законного представителя): | ||
10. Форма устройства обследуемого, оставшегося без попечения родителей (нужное подчеркнуть): усыновление (удочерение), опека, попечительство, приемная семья, патронатная семья, пребывание в организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей. | ||
11. Перечень документов, предоставленных на психолого-медико-педагогическую комиссию (выбрать нужное): | ||
![]() | заявление на проведение обследования; | |
![]() | копия документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя) обследуемого, обследуемого в возрасте старше 14 лет; | |
![]() | копия свидетельства о рождении обследуемого (для лиц, не достигших 14 лет) - или документа, подтверждающего родство обследуемого и заявителя; | |
![]() | копия документа, подтверждающего установление опеки или попечительства; | |
![]() | направление (нужное подчеркнуть): организации, осуществляющей образовательную деятельность; организации, осуществляющей социальное обслуживание; медицинской организации; других организаций (указать): __________________________________; | |
![]() | постановление комиссии по делам несовершеннолетних и защите их прав - о направлении на психолого-медико-педагогическую комиссию; | |
![]() | копия заключения (заключений) психолого-медико-педагогической комиссии о результатах ранее проведенного обследования; | |
![]() | копия справки, подтверждающей факт установления инвалидности; | |
![]() | копия индивидуальной программы реабилитации или абилитации ребенка-инвалида; | |
![]() | представление психолого-педагогического консилиума организации, осуществляющей образовательную деятельность (специалиста (специалистов), осуществляющего психолого-педагогическое сопровождение обучающегося); | |
![]() | медицинское заключение, содержащее информацию о состоянии здоровья обследуемого, результатах медицинских обследований и (или) лечения; | |
![]() | иные документы или их копии (указать): | |
12. Наименование организации, осуществляющей образовательную деятельность, которую посещает обследуемый (указать наименование организации, осуществляющей образовательную деятельность, уровень образования, группу или класс обучения, форму получения образования): | ||
13. Образовательная программа: | ||
14. Заключения специалистов психолого-медико-педагогической комиссии. | ||
14.1. Педагог-психолог: | ||
14.2. Учитель-логопед: | ||
14.3. Учитель-дефектолог (олигофренопедагог, тифлопедагог, сурдопедагог): | ||
14.4. Социальный педагог: | ||
14.5 Врач-педиатр (врач-терапевт): | ||
14.6. Врач-офтальмолог: | ||
14.7. Врач-оториноларинголог: | ||
14.8. Врач-травматолог-ортопед: | ||
14.9. Врач-психиатр: | ||
14.10. Иные специалисты (указать): | ||
14.11. Заключения врачей в соответствии с представленным медицинским заключением: | ||
15. Коллегиальное заключение (выводы) психолого-медико-педагогической комиссии о нуждаемости обследуемого в создании специальных условий для получения образования (с указанием рекомендуемой образовательной программы); о нуждаемости обследуемого в создании условий и (или) специальных условий сдачи государственной итоговой аттестации по образовательным программам основного общего или среднего общего образования (с указанием категории обучающихся с ограниченными возможностями здоровья; о нуждаемости обследуемого в организации индивидуальной профилактической работы: 16. Рекомендации специалистов психолого-медико-педагогической комиссии о необходимости дополнительной информации о состоянии здоровья обследуемого: 17. Рекомендации специалистов психолого-медико-педагогической комиссии о необходимости дополнительной информации об организации образовательного процесса обследуемого: 18. Особое мнение специалистов психолого-медико-педагогической комиссии (при наличии): |
Руководитель психолого-медико-педагогической комиссии: | подпись | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||
Педагог-психолог: | подпись | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||
Учитель-логопед: | подпись | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||
Учитель-дефектолог: | подпись | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||
Социальный педагог: | подпись | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||
Врач-педиатр: | подпись | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||
Врач-терапевт: | подпись | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||
Врач-офтальмолог: | подпись | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||
Врач-оториноларинголог: | подпись | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||
Врач-травмотолог-ортопед: | подпись | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||
Врач-психиатр: | подпись | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||
Иные специалисты: | подпись | Фамилия, имя, отчество (при наличии) |
(БЛАНК ПСИХОЛОГО-МЕДИКО-ПЕДАГОГИЧЕСКОЙ КОМИССИИ) |
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПСИХОЛОГО-МЕДИКО-ПЕДАГОГИЧЕСКОЙ КОМИССИИ о создании специальных условий для получения образования |
N ___________ от ________________ |
Фамилия, имя, отчество (при наличии) обследуемого: | |||
Дата рождения: | |||
Заключение: нуждается (не нуждается) в создании специальных условий для получения образования. | |||
- Образовательная программа: указывается наименование рекомендованной образовательной программы | |||
- Вариант образовательной программы: указывается вариант рекомендованной образовательной программы | |||
- Уровень образования: указывается уровень образования в соответствии со статьей 10 Федерального закона от 29 декабря 2012 г. N 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации" | |||
- Реализация образовательной программы с применением электронного обучения и дистанционных образовательных технологий: указывается "да" или "нет" | |||
- Предоставление услуг ассистента (помощника): указывается "да" или "нет" | |||
- Специальные методы обучения: указывается "в соответствии с рекомендованной образовательной программой" или иное | |||
- Специальные учебники, учебные пособия и дидактические материалы: указывается "в соответствии с рекомендованной образовательной программой" или иное | |||
- Специальные технические средства обучения: указывается "в соответствии с рекомендованной образовательной программой" или иное | |||
- Обеспечение доступа в здания и помещения: указывается "требуется" или "не требуется" | |||
- Предоставление услуг ассистента (помощника), оказывающего необходимую техническую помощь: указывается "требуется" или "не требуется" | |||
- Предоставление тьюторского сопровождения: указывается "требуется" или "не требуется" | |||
Направления коррекционной работы: | |||
- Педагог-психолог: | |||
- Учитель-логопед: | |||
- Учитель-дефектолог (олигофренопедагог, тифлопедагог, сурдопедагог): | |||
- Социальный педагог: | |||
- Другие условия: | |||
Условия организации индивидуальной профилактической работы: | |||
- Особые рекомендации психолого-медико-педагогической комиссии: | |||
Срок проведения обследования с целью подтверждения, уточнения или изменения ранее данных рекомендаций: | |||
Руководитель психолого-медико-педагогической комиссии: | подпись | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||
Педагог-психолог: | подпись | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||
Учитель-логопед: | подпись | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||
Учитель-дефектолог: | подпись | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||
Социальный педагог: | подпись | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||
Врач-педиатр: | подпись | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||
Врач-терапевт: | подпись | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||
Втэач-осЬтальмолог: | подпись | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||
Врач-оториноларинголог: | подпись | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||
Врач-травмотолог-ортопед: | подпись | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||
Врач-психиатр: | подпись | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||
Иные специалисты: | подпись | Фамилия, имя, отчество (при наличии) |
Дата выдачи заключения психолого-медико-педагогической комиссии: |
С рекомендациями ознакомлен (ознакомлена). Оригинал получен. |
( | ) | |||
Подпись родителя (законного представителя) | (расшифровка) |
(БЛАНК ПСИХОЛОГО-МЕДИКО-ПЕДАГОГИЧЕСКОЙ КОМИССИИ) |
РЕКОМЕНДАЦИИ ПСИХОЛОГО-МЕДИКО-ПЕДАГОГИЧЕСКОЙ КОМИССИИ о создании условий проведения индивидуальной профилактической работы с обучающимся |
N ___________ от ________________ |
Фамилия, имя, отчество (при наличии) обследуемого: | ||
Дата рождения: | ||
Условия организации индивидуальной профилактической работы: | ||
Направления коррекционной работы: | ||
- Педагог-психолог: | ||
- Учитель-логопед: | ||
- Социальный педагог: | ||
- Другие условия: |
Руководитель психолого-медико-педагогической комиссии: | подпись | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||
Педагог-психолог: | подпись | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||
Учитель-логопед: | подпись | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||
Учитель-дефектолог: | подпись | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||
Социальный педагог: | подпись | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||
Врач-педиатр: | подпись | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||
Врач-терапевт: | подпись | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||
Врач-офтальмолог: | подпись | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||
Врач-оториноларинголог: | подпись | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||
Врач-травмотолог-ортопед: | подпись | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||
Врач-психиатр: | подпись | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||
Иные специалисты: | подпись | Фамилия, имя, отчество (при наличии) |
Дата выдачи заключения психолого-медико-педагогической комиссии: |
С рекомендациями ознакомлен (ознакомлена). Оригинал получен. |
( | ) | |||
Подпись родителя (законного представителя) | (расшифровка) |
(БЛАНК ПСИХОЛОГО-МЕДИКО-ПЕДАГОГИЧЕСКОЙ КОМИССИИ) |
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПСИХОЛОГО-МЕДИКО-ПЕДАГОГИЧЕСКОЙ КОМИССИИ о создании условий и (или) специальных условий проведения государственной итоговой аттестации по образовательным программам основного общего, среднего общего образования |
N ___________ от ________________ |
Фамилия, имя, отчество (при наличии) обследуемого: | ||||
Дата рождения: | ||||
Обучающийся (обучающаяся) | класса |
Заключение: по результатам психолого-педагогической диагностики с учетом представленных в психолого-медико-педагогическую комиссию документов обучающийся (обучающаяся) нуждается (не нуждается) в создании условий и (или) специальных условий при проведении (нужное подчеркнуть): | ||
- | итогового собеседования по русскому языку, государственной итоговой аттестации по образовательным программам основного общего образования | |
- | итогового сочинения (изложения), государственной итоговой аттестации по образовательным программам среднего общего образования. | |
Основание для создания условий при проведении государственной итоговой аттестации: - обучающийся ребенок-инвалид, инвалид (справка бюро медико-социальной экспертизы N ______ на срок до _________); - обучающийся с ограниченными возможностями здоровья (заключение психолого-медико-педагогической комиссии N ______ от _________); - обучающийся на дому, в медицинской организации (медицинское заключение от _________ N ______). | ||
Рекомендованные условия проведения государственной итоговой аттестации (нужное подчеркнуть): 1) проведение государственной итоговой аттестации в форме ГВЭ по всем учебным предметам в устной форме по желанию; 2) беспрепятственный доступ участников государственной итоговой аттестации в аудитории, туалетные и иные помещения, а также их пребывание в указанных помещениях (наличие пандусов, поручней, расширенных дверных проемов, лифтов (при отсутствии лифтов аудитория располагается на первом этаже), наличие специальных кресел и других приспособлений); 3) увеличение продолжительности итогового собеседования, продолжительности выполнения заданий контрольно-измерительных материалов основного государственного экзамена по иностранным языкам, требующих предоставления участниками основного государственного экзамена устных ответов, - на 30 минут (только для государственной итоговой аттестации по образовательным программам основного общего образования); 4) увеличение продолжительности выполнения заданий контрольно-измерительных материалов единого государственного экзамена по иностранным языкам, требующих предоставления участниками экзаменов устных ответов, - на 30 минут (только для государственной итоговой аттестации по образовательным программам среднего общего образования); 5) увеличение продолжительности итогового сочинения (изложения), экзаменов по учебным предметам - на 1,5 часа; 6) организация питания и перерывов для проведения необходимых лечебных и профилактических мероприятий во время проведения экзамена. | ||
Рекомендованные специальные условия проведения государственной итоговой аттестации (нужное подчеркнуть): 1) присутствие ассистентов, оказывающих указанным лицам необходимую техническую помощь с учетом состояния их здоровья, особенностей психофизического развития и индивидуальных возможностей, помогающих им передвигаться и ориентироваться в пункте проведения экзамена, занять рабочее место, прочитать задания, заполнить регистрационные поля бланков, в том числе дополнительных бланков, перенести ответы на задания контрольно-измерительных материалов в бланки, в том числе дополнительные бланки; 2) использование на экзамене необходимых для выполнения заданий технических средств; 3) оборудование аудитории для проведения экзамена звукоусиливающей аппаратурой как коллективного, так и индивидуального пользования (для слабослышащих участников экзаменов); 4) привлечение при необходимости ассистента-сурдопереводчика (для глухих и слабослышащих участников экзаменов); 5) оформление контрольно-измерительных материалов рельефно-точечным шрифтом Брайля или в виде электронного документа, доступного с помощью компьютера; выполнение письменной экзаменационной работы рельефно-точечным шрифтом Брайля в специально предусмотренных тетрадях или на компьютере; обеспечение достаточным количеством специальных принадлежностей для оформления ответов рельефно-точечным шрифтом Брайля, компьютером (для слепых участников экзаменов); 6) копирование в увеличенном размере экзаменационных материалов в день проведения экзамена в аудитории в присутствии члена государственной экзаменационной комиссии; обеспечение аудиторий для проведения экзаменов увеличительными устройствами (лупа или иное увеличительное устройство); индивидуальное равномерное освещение не менее 300 люкс (для слабовидящих участников экзаменов); 7) выполнение письменной экзаменационной работы на компьютере по желанию. | ||
Организация пункта проведения экзамена: указывается - в организации, осуществляющей образовательную деятельность, в медицинской организации, по месту проживания (на дому). | ||
Иные рекомендации: |
Руководитель психолого-медико-педагогической комиссии: | подпись | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||
Педагог-психолог: | подпись | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||
Учитель-логопед: | подпись | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||
Учитель-дефектолог: | подпись | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||
Социальный педагог: | подпись | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||
Врач-педиатр: | подпись | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||
Врач-терапевт: | подпись | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||
Врач-офтальмолог: | подпись | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||
Врач-оториноларинголог: | подпись | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||
Врач-травмотолог-ортопе д: | подпись | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||
Врач-психиатр: | подпись | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||
Иные специалисты: | подпись | Фамилия, имя, отчество (при наличии) |
Дата выдачи заключения психолого-медико-педагогической комиссии: |
С рекомендациями ознакомлен (ознакомлена). Оригинал получен. |
( | ) | |||
Подпись родителя (законного представителя) | (расшифровка) |