Согласовано:
___________________________ / ________/
(фамилия, имя, отчество (при наличии),
должность руководителя
уполномоченной организации)
"__" __________ 20__ г.
М.П.
ПАСПОРТ
мелиоративной системы/отдельно расположенного
гидротехнического сооружения
1. Общие сведения о мелиоративной системе/отдельно расположенном
гидротехническом сооружении
Наименование: (при наличии) | |
Местоположение: (субъект Российской Федерации, муниципальный район, ближайший населенный пункт) | |
Вид: (мелиоративные системы: оросительная мелиоративная система, осушительная мелиоративная система, польдерная мелиоративная система, оросительно-обводнительная мелиоративная система, мелиоративная система двойного регулирования; отдельно расположенные гидротехнические сооружения: плотина, водозаборное, водосбросное, водоспускное или водовыпускное сооружение, канал, туннель, насосная станция, дамба, другое сооружение, здание, устройство или иной объект, предназначенные для использования водных ресурсов и предотвращения негативного воздействия вод) | |
Количество гидротехнических сооружении, включенных в мелиоративную систему: (при наличии) | |
Принадлежность гидротехнического сооружений к мелиоративной системе: | |
Кадастровые номера земельных участков, на которых располагается мелиоративная система или отдельно расположенное гидротехническое сооружение: | |
Назначение: (орошение, осушение, обводнение, двустороннее регулирование) | |
Водоисточник: (наименование водного объекта (поверхностного или подземного), иного сооружения, из которого осуществляется забор (изъятие) водных ресурсов) | |
Водоприемник: (наименование водного объекта (поверхностного или подземного), иного сооружения, в которые осуществляется сброс поверхностных и дренажных вод, водоотведение) | |
Дата ввода в эксплуатацию: (число, месяц, год) | |
Даты капитального ремонта: (число, месяц, год) | |
Даты реконструкции: (число, месяц, год) | |
Балансовая стоимость на отчетную дату: (в миллионах рублей) | |
Физический износ по балансу: (в процентах) | |
Фактический износ: (в процентах) | |
Обеспеченность машинами и механизмами: (в процентах) | |
Оценка технического состояния: (работоспособное, требующее капитального ремонта, подлежащее реконструкции, подлежащее ликвидации) |
2. Сведения о владельце мелиоративной системы/отдельно
расположенного гидротехнического сооружения
Форма собственности: | |
Собственник: (наименование юридического лица, код Общероссийского классификатора предприятий и организаций (далее - ОКПО), идентификационный номер налогоплательщика (далее - ИНН), фамилия, имя, отчество (далее - Ф.И.О.) (последнее - при наличии) физического лица или индивидуального предпринимателя, ИНН физического лица или индивидуального предпринимателя) | |
Адрес в пределах места нахождения юридического лица, место жительства физического лица или индивидуального предпринимателя собственника: | |
Эксплуатирующая организация: (наименование юридического лица, код ОКПО, ИНН, Ф.И.О. (последнее - при наличии) физического лица или индивидуального предпринимателя, ИНН физического лица или индивидуального предпринимателя) (при наличии) | |
Место нахождения и адрес в пределах места нахождения эксплуатирующей организации: (при наличии) | |
Основание нахождения мелиоративной системы/отдельно расположенного гидротехнического сооружения на балансе эксплуатирующей организации: (наименование, вид, дата и номер распорядительного акта уполномоченного органа государственной власти или органа местного самоуправления) |
3. Характеристика мелиоративной системы/отдельно
расположенного гидротехнического сооружения
N п/п | Элемент конструкции (головные водозаборы, плотины, каналы (включая магистральные), лотки, трубопроводы, стационарные и (или) передвижные насосные станции, буровые скважины на орошение, водомерные устройства, прочие водоемы (пруды и обводненные карьеры), мосты, переезды, дамбы, дождевальные машины и установки, коллекторно-дренажная сеть, линии электропередач, гражданские и производственные здания) | Способ водоподачи и (или) водоотведения | Описание, размеры | Материал |
. |
4. Состав сооружений и устройств мелиоративной
системы/отдельно расположенного гидротехнического сооружения
N п/п | Наименование и вид (каналы, коллекторы, трубопроводы, водохранилища, плотины, дамбы, насосные станции, водозаборы, другие сооружения и устройства, являющиеся объектами капитального строительства) | Количество | Балансовая стоимость (миллионов рублей) |
5. Площадь мелиорированных земель
Проектная общая площадь мелиорированных земель | 1) орошение, га: 2) осушение, га: |
Фактическая общая площадь мелиорированных земель | 1) орошение, га: 2) осушение, га: |
Площадь мелиорированных сельскохозяйственных угодий | 1) орошение, га: 2) осушение, га: |
Приложение: 1. Схема расположения мелиоративной системы/отдельно
расположенного гидротехнического сооружения.
2. Паспорта всех отдельно расположенных гидротехнических
сооружений, входящих в мелиоративную систему.
Сведения приведены по состоянию на "__" __________ 20__ г.
Достоверность и полноту сведений, Заполняется работником
указанных в настоящем паспорте, уполномоченной организации
подтверждаю
____________________________________ Паспорт
(Ф.И.О. (последнее - при наличии) и приложение
руководителя организации, Ф.И.О. представлены на _____ л.
(последнее - при наличии)
физического лица,
индивидуального предпринимателя)
____________________________________
(наименование и реквизиты документа, Дата получения "_" ___ 20__ г.
____________________________________ Зарегистрировано за N ________
подтверждающего полномочия
представителя (при наличии)
Подпись _______________________ ______________________________
(Ф.И.О. (последнее -
при наличии)
Дата "__" __________ 20__ г. Подпись __________________
М.П. (при наличии)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласовании паспорта мелиоративной системы/отдельно
расположенного гидротехнического сооружения
1. Заявитель: ____________________________________________________________
(наименование юридического лица (полное или сокращенное (при наличии),
фамилия, имя, отчество (далее - Ф.И.О.) (последнее - при наличии)
физического лица, индивидуального предпринимателя)
2. Адрес в пределах места нахождения юридического лица ___________________
3. Место жительства физического лица или индивидуального
предпринимателя ________
4. Номер телефона (при наличии) __________________________________________
5. Адрес электронной почты (при наличии) _________________________________
6. Заявление о согласовании паспорта мелиоративной системы/отдельно
расположенного гидротехнического сооружения представляется с приложением
следующих документов: _____________________________________________________
(перечень прилагаемых документов)
7. Прошу согласовать паспорт
___________________________________________________________________________
(наименование мелиоративной системы или отдельно расположенного
гидротехнического сооружения)
Достоверность и полноту сведений, Заполняется работником
указанных в настоящем паспорте, уполномоченной организации
подтверждаю
____________________________________ Заявление
(Ф.И.О. (последнее - при наличии) и приложение
руководителя организации, Ф.И.О. представлены на _____ л.
(последнее - при наличии)
физического лица,
индивидуального предпринимателя)
____________________________________
(наименование и реквизиты документа, Дата получения "_" ___ 20__ г.
____________________________________ Зарегистрировано за N ________
подтверждающего полномочия
представителя (при наличии)
Подпись ___________________ ______________________________
(Ф.И.О. (последнее -
при наличии)
Дата "__" __________ 20__ г. Подпись __________________
М.П. (при наличии)