(наименование федерального органа исполнительной власти, осуществляющего федеральный государственный контроль (надзор) в области безопасного обращения с пестицидами и агрохимикатами) |
АКТ федерального государственного контроля (надзора) в области безопасного обращения с пестицидами и агрохимикатами |
от _______________________ (дата оформления) | N ______________ |
Мной, должностным лицом | , | |
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||
проведен федеральный государственный контроль (надзор) в области безопасного обращения с пестицидами и агрохимикатами в отношении _______________________ | ||
, | ||
(наименование пестицида и (или) агрохимиката) | ||
оформлен акт в присутствии владельца (уполномоченного представителя владельца) партии пестицида и (или) агрохимиката _______________________________________ (наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя) | ||
. | ||
Результаты досмотра партии пестицидов и (или) агрохимикатов приведены в приложении N 1 к настоящему акту. | ||
Должностное лицо | М.П. | |||
(подпись) | (фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||
С актом ознакомлен, один экземпляр акта получил: | ||||
Владелец (уполномоченный представитель владельца) пестицида и (или) агрохимиката, перевозчик или лицо, действующее от его имени | ||||
(подпись) | (фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||
РЕЗУЛЬТАТЫ
досмотра партии пестицидов и (или) агрохимикатов
В результате проведения федерального государственного контроля (надзора) в
области безопасного обращения с пестицидами и агрохимикатами в отношении
партии пестицидов и (или) агрохимикатов ___________________________________
(наименование пестицидов и (или)
агрохимикатов)
поступивших из ___________________________________________________________,
(название страны)
происхождением ___________________________________________________________,
(название страны)
регистрационное свидетельство о государственной регистрации пестицида и
(или) агрохимиката _______________________________________________________,
(номер документа, дата выдачи)
выданное _________________________________________________________________,
(наименование государственного органа, выдавшего документ)
тарная этикетка __________________________________________________________,
(регистрационный номер)
отправителем которых является ____________________________________________,
(наименование и адрес юридического лица в пределах места нахождения
юридического лица, фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального
предпринимателя и адрес регистрации по месту жительства (пребывания)
индивидуального предпринимателя)
в адрес получателя _______________________________________________________,
(наименование и адрес юридического лица в пределах
место места нахождения юридического лица, фамилия, имя,
отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя
и адрес регистрации по месту жительства (пребывания)
индивидуального предпринимателя)
установлено _______________________________________________________________
(соответствие/несоответствие регистрационному свидетельству
__________________________________________________________________________.
о государственной регистрации пестицида и (или) агрохимиката и тарной
этикетке)
Для исследования пестицидов и (или) агрохимикатов отобраны пробы (образцы)
согласно приложению N 2 к форме акта федерального государственного контроля
(надзора) в области безопасного обращения с пестицидами и агрохимикатами,
утвержденной настоящим приказом.
Должностное лицо | М.П. | |||
(подпись) | (фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||
С результатами ознакомлен: | ||||
Владелец (уполномоченный представитель владельца) пестицида и (или) агрохимиката, перевозчик или лицо, действующее от его имени | ||||
(подпись) | (фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||
Результаты отбора проб (образцов) пестицидов и (или) агрохимикатов | ||||
N п/п | Наименование пестицида и (или) агрохимиката | Номер регистрационного свидетельства о государственной регистрации пестицида и (или) агрохимиката/тарной этикетки | Количество (объем) пестицида и (или) агрохимиката (в соответствующих единицах измерения) | Количество (объем) отобранных проб (образцов) пестицида и (или) агрохимиката (в соответствующих единицах измерения) |
Должностное лицо | М.П. | |||
(подпись) | (фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||
Ознакомлен: | ||||
Владелец (уполномоченный представитель владельца) пестицида и (или) агрохимиката, перевозчик или лицо, действующее от его имени | ||||
(подпись) | (фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||