Наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество
(при наличии) индивидуального предпринимателя,
выполнившего работы по карантинному
фитосанитарному обеззараживанию
___________________________________________________________________________
адрес, телефон, электронная почта (при наличии)
___________________________________________________________________________
номер и дата выдачи лицензии на право выполнения работ
по карантинному фитосанитарному обеззараживанию
Акт карантинного фитосанитарного обеззараживания <*>
N __________
(код субъекта Российской Федерации/порядковый номер акта)
Заказчик __________________________________________________________________
Наименование подкарантинного объекта/подкарантинной продукции _____________
___________________________________________________________________________
Адрес места проведения работ ______________________________________________
Вид работ _________________________________________________________________
I - для подкарантинных объектов
Объем подкарантинного объекта _____________________________________________
Пестицид ___________________________ Концентрация _________________________
Экспозиция, часов __________________ Температура внутри объекта
/окружающей среды, °C ________________
Время/дата начала обеззараживания: Время/дата окончания обеззараживания:
__ ч. __ мин. "__" _________ ____ г. __ ч. __ мин. "__" ___________ ____ г.
Время/дата начала дегазации/ Время/дата окончания дегазации/
проветривания: проветривания:
__ ч. __ мин. "__" _________ ____ г. __ ч. __ мин. "__" ___________ ____ г.
Использование объекта обеззараживания возможно
с __ ч. __ мин. "__" ______ ____ г.
___________________________________________________________________________
описание условий доступа на объект
II - для подкарантинной продукции
Отправитель _______________________________________________________________
Получатель ________________________________________________________________
Адрес направления уведомления _____________________________________________
Место проведения работ ____________________________________________________
Объект обеззараживания ____________________________________________________
Количество обеззараженной продукции _______________________________________
Транспортное средство _____________________________________________________
Пункт назначения __________________________________________________________
Метод обеззараживания _____________________________________________________
Пестицид ___________________________ Концентрация _________________________
Экспозиция, часов __________________ Температура продукции °C _____________
Время/дата время начала Время/дата окончания обеззараживания:
обеззараживания:
__ ч. __ мин. "__" _________ ____ г. __ ч. __ мин. "__" ___________ ____ г.
Время/дата начала дегазации/ Время/дата окончания дегазации/
проветривания: проветривания:
__ ч. __ мин. "__" _________ ____ г. __ ч. __ мин. "__" ___________ ____ г.
Использование подкарантинной продукции возможно
с __ ч. __ мин. "__" ______ ____ г.
Дополнительная информация _________________________________________________
Примечание ________________________________________________________________
Отметки из пункта назначения продукции о качестве выполненных работ _______
___________________________________________________________________________
Руководитель юридического лица Заказчик
или индивидуальный предприниматель
________________/_________________ ________________/_________________
подпись Ф.И.О. подпись Ф.И.О.
М.П. (при наличии) М.П. (при наличии)