Акт
осмотра места несчастного случая
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) пострадавшего)
___________________________________________________ "__" __________ 20__ г.
(место составления)
Осмотр начат в __ час. __ мин.
Осмотр окончен в __ час. __ мин.
Мною, ____________________ председателем (членом) комиссии по расследованию
(фамилия, инициалы,
должность)
несчастного случая с лицом, проходящим спортивную подготовку, образованной
приказом _________________________________________________________________,
(указываются реквизиты приказа)
произведен осмотр места несчастного случая происшедшего _________________,
(указывается дата
несчастного случая)
в _________________________________________________________________________
(указывается наименование организации, осуществляющей
спортивную подготовку)
___________________________________________________________________________
(указывается учредитель, в ведении которого находится
организация, осуществляющая спортивную подготовку)
с _________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы пострадавшего)
Осмотр проводился в присутствии ___________________________________________
(фамилии, инициалы других лиц,
___________________________________________________________________________
участвовавших в осмотре: другие члены комиссии по расследованию
несчастного случая с лицами, проходящими спортивную подготовку,
законный представитель пострадавшего)
В ходе осмотра установлено:
1. Обстановка и состояние места несчастного случая на момент осмотра
___________________________________________________________________________
(изменилась или нет по свидетельству пострадавшего или очевидцев
___________________________________________________________________________
несчастного случая, краткое изложение существа изменений)
2. Описание места, где произошел несчастный случай ________________________
___________________________________________________________________________
(точное место несчастного случая, тип (марка), вид оборудования)
3. Описание части оборудования, инвентаря, экипировки (постройки,
сооружения) и других предметов, которыми были причинены повреждения
(травма) <*> ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать конкретно их наличие и состояние)
4. Наличие и состояние защитных ограждений и других средств безопасности
<*> _______________________________________________________________________
(блокировок, средств сигнализации, защитных экранов, кожухов,
заземлений/занулений, изоляции проводов)
5. Наличие и состояние средств индивидуальной защиты, которыми пользовался
пострадавший <*>
___________________________________________________________________________
(наличие средств индивидуальной защиты,
защитной экипировки, их соответствие нормативным требованиям)
6. Наличие общеобменной и местной вентиляции и ее состояние <*> ___________
7. Состояние освещенности и температуры <*> _______________________________
___________________________________________________________________________
(наличие приборов освещения и обогрева помещений и их состояние)
В ходе осмотра проводилась ________________________________________________
(фотографирование или видеосъемка)
С места происшествия изъяты <*>: __________________________________________
(перечень и индивидуальные
характеристики изъятых предметов)
К акту осмотра прилагаются: _______________________________________________
(схема места несчастного случая,
фотографии, видеосъемка)
Содержание заявлений, поступивших перед началом, в ходе либо по окончании
осмотра от участвующих в осмотре лиц <*> __________________________________
С настоящим ознакомлены ___________________________________________________
(подписи, фамилии, инициалы участвовавших
в осмотре лиц, дата)
Замечания _________________________________________________________________
(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)
Составлен _________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы председателя (члена) комиссии
по расследованию несчастного случая с лицом, проходящим
спортивную подготовку, проводившего осмотр)
____________________________________________________
(подпись, дата)
УТВЕРЖДАЮ
_____________________________
(подпись, Ф.И.О. руководителя
организации, осуществляющей
спортивную подготовку)
МП _____________
(дата)
Акт
о несчастном случае с лицом, проходящим спортивную подготовку
N ________
1. Дата и время несчастного случая ________________________________________
(час, число, месяц, год)
2. Организация, осуществляющая спортивную подготовку: _____________________
___________________________________________________________________________
(наименование, адрес (место нахождения), фамилия,
инициалы руководителя)
3. Комиссия по расследованию несчастного случая с лицом, проходящим
спортивную подготовку, в составе: _________________________________________
(Ф.И.О., должность и место работы
членов комиссии)
4. Сведения о пострадавшем:
фамилия, имя, отчество (при наличии) ______________________________________
пол (мужской, женский) ____________________________________________________
дата рождения _____________________________________________________________
5. Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лица, осуществляющего
спортивную подготовку или ответственного за проведение мероприятия, во
время которого произошел несчастный случай ________________________________
6. Сведения о проведенных мероприятиях по предупреждению травматизма с
пострадавшим ______________________________________________________________
7. Место несчастного случая _______________________________________________
(краткое описание места несчастного случая
с указанием опасных и (или) вредных факторов
со ссылкой на сведения, содержащиеся в акте
осмотра места несчастного случая, оборудования,
использование которого привело к несчастному
случаю (наименование, тип, марка, год выпуска,
организация-изготовитель) (при наличии)
8. Обстоятельства несчастного случая ______________________________________
(краткое изложение обстоятельств,
предшествовавших несчастному случаю,
описание событий и действий
пострадавшего и других лиц, связанных
с несчастным случаем, и другие
сведения, установленные
в ходе расследования)
9. Характер полученных повреждений здоровья _______________________________
(на основании медицинского
заключения)
10. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного, наркотического или
токсического опьянения ____________________________________________________
(нет, да - указать состояние и степень опьянения
в соответствии с результатом освидетельствования,
проведенного в установленном порядке, если
не проводилось - указать)
11. Очевидцы несчастного случая ___________________________________________
(фамилия, инициалы)
12. Причины несчастного случая ____________________________________________
(указать основную и сопутствующие причины
несчастного случая)
13. Лица, допустившие нарушения законодательных и иных нормативных правовых
и локальных актов, явившихся причинами несчастного случая:
___________________________________________________________________________
(фамилии, инициалы, должности (профессии) с указанием статей, пунктов
законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных
актов, предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся
причинами несчастного случая, указанными в пункте 12 настоящего акта)
14. Мероприятия по устранению причин несчастного случая
N п/п | Наименование мероприятия | Срок исполнения | Исполнитель | Отметка о выполнении |
Председатель комиссии
______________________________ _____________
(подпись, расшифровка подписи) (дата)
Члены комиссии:
______________________________ _____________
(подпись, расшифровка подписи) (дата)
______________________________ _____________
(подпись, расшифровка подписи) (дата)
______________________________ _____________
(подпись, расшифровка подписи) (дата)
Акт в ______ экз. составлен "__" _____________ 20__ г.
Акт
о расследовании группового несчастного случая,
тяжелого несчастного случая либо несчастного случая
со смертельным исходом с лицом, проходящим
спортивную подготовку
N ________
Расследование _________________________________________ несчастного случая,
(группового, тяжелого,
со смертельным исходом)
происшедшего ______________________________________________________________
(дата и время несчастного случая)
___________________________________________________________________________
(указывается наименование организации, осуществляющей
спортивную подготовку)
___________________________________________________________________________
(указывается учредитель, в ведении которого находится организация,
осуществляющая спортивную подготовку)
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы руководителя)
проведено в период с "__" ___________ 20__ г. по "__" _____________ 20__ г.
Комиссия по расследованию несчастного случая с лицом, проходящим спортивную
подготовку, в составе: _____________________________________________________
(Ф.И.О., должность и место работы членов комиссии)
с участием ________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии),
занимаемая должность, место работы)
1. Сведения о пострадавшем (пострадавших) _________________________________
фамилия, имя, отчество (при наличии) ______________________________________
пол (мужской, женский) ____________________________________________________
дата рождения _____________________________________________________________
2. Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лица, осуществляющего
спортивную подготовку или ответственного за проведение мероприятия, во
время которого произошел несчастный случай ________________________________
3. Сведения о проведенных мероприятиях по предупреждению травматизма с
пострадавшим ______________________________________________________________
4. Место несчастного случая _______________________________________________
(краткое описание места несчастного случая
с указанием опасных и (или) вредных факторов
со ссылкой на сведения, содержащиеся в акте
осмотра места несчастного случая, оборудования,
использование которого привело к несчастному
случаю (наименование, тип, марка, год выпуска,
организация-изготовитель) (при наличии)
5. Обстоятельства несчастного случая ______________________________________
(краткое изложение обстоятельств,
предшествовавших несчастному случаю,
описание событий и действий
пострадавшего и других лиц, связанных
с несчастным случаем, и другие
сведения, установленные
в ходе расследования)
6. Характер полученных повреждений здоровья _______________________________
(на основании
медицинского заключения)
7. Причины несчастного случая _____________________________________________
(указать основную и сопутствующие причины
несчастного случая со ссылками на нарушенные
требования законодательных и иных нормативных
правовых актов, локальных нормативных актов)
8. Лица, ответственные за допущенные нарушения законодательных и иных
нормативных правовых и локальных нормативных актов, явившихся причинами
несчастного случая:
___________________________________________________________________________
(фамилии, инициалы, должности (профессии) лиц с указанием статей,
пунктов законодательных, иных нормативных правовых и локальных
нормативных актов, предусматривающих ответственность за нарушения,
явившиеся причинами несчастного случая, указанными в пункте 7
настоящего акта)
9. Несчастный случай ___________________________ со спортивной подготовкой.
(связан/не связан -
указывается соответствующее)
10. Учет несчастного случая _______________________________________________
(указывается наименование организации
(фамилия, инициалы руководителя организации),
где подлежит учету и регистрации
несчастный случай)
11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая
N п/п | Наименование мероприятия | Срок исполнения | Исполнитель | Отметка о выполнении |
12. Прилагаемые материалы расследования:
___________________________________________________________________________
(перечислить прилагаемые к акту материалы расследования)
Председатель комиссии ______________________________ _____________
(подпись, расшифровка подписи) (дата)
Члены комиссии: ______________________________ _____________
(подпись, расшифровка подписи) (дата)
______________________________ _____________
(подпись, расшифровка подписи) (дата)
______________________________ _____________
(подпись, расшифровка подписи) (дата)
Акт в ______ экз. составлен "__" _____________ 20__ г.
Журнал
регистрации несчастных случаев с лицами,
проходящими спортивную подготовку
в ___________________________________________
(наименование организации, осуществляющей
спортивную подготовку)
N п/п | Дата, время происшедшего несчастного случая | Фамилия, имя, отчество (при наличии) пострадавшего, дата и год рождения | Место несчастного случая | Краткие обстоятельства и причины несчастного случая | Дата и N составления акта | Последствия несчастного случая | Принятые меры по устранению причин несчастного случая | ||
Выздоровел | Установлена инвалидность | Смертельный исход | |||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | ||