В | |
(наименование органа аттестации) |
ЗАЯВЛЕНИЕ
об обработке персональных данных отдельных категорий лиц,
принимаемых на работу, непосредственно связанную
с обеспечением транспортной безопасности, или выполняющих
такую работу, проведению аттестации которых предшествует
обработка персональных данных
В соответствии с пунктом 11 Правил аттестации сил обеспечения
транспортной безопасности, утвержденных постановлением Правительства
Российской Федерации от 26 февраля 2015 г. N 172, прошу осуществить
обработку персональных данных лица, принимаемого на работу, непосредственно
связанную с обеспечением транспортной безопасности (выполняющего такую
работу),
Фамилия, имя, отчество (при наличии) ______________________________________
Дата и место рождения _____________________________________________________
Серия и номер документа, удостоверяющего личность, кем и когда выдан ______
___________________________________________________________________________
Обработка персональных данных указанного лица необходима в связи с
выполнением (планируемым выполнением) им работ в качестве
___________________________________________________________________________
(указывается отдельная категория лиц, принимаемых на работу,
непосредственно связанную с обеспечением транспортной безопасности
или выполняющих такую работу, проведению аттестации которых
предшествует обработка персональных данных)
Указанное лицо выполняет работу (планирует выполнять работу),
непосредственно связанную с обеспечением транспортной безопасности, у _____
___________________________________________________________________________
(полное наименование организации/фамилия, имя, отчество
(при наличии) индивидуального предпринимателя)
Место нахождения юридического лица/адрес (место жительства) индивидуального
предпринимателя ___________________________________________________________
телефон __________________________, почтовый адрес, адрес электронной почты
(при наличии) _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(должность, подпись уполномоченного лица) | (фамилия, имя, отчество (при наличии) |
М.П. (при наличии) | "__" ______________ ____ г. |
В | |
(наименование органа аттестации) |
ЗАЯВЛЕНИЕ
о проведении аттестации
Для выполнения работ, непосредственно связанных с обеспечением
транспортной безопасности, в качестве _____________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается в соответствии с подпунктами "а" - "в" пункта 32 Правил
аттестации сил обеспечения транспортной безопасности, утвержденных
постановлением Правительства Российской Федерации
от 26 февраля 2015 г. N 172, с указанием вида транспорта)
прошу провести аттестацию
Фамилия, имя, отчество (при наличии) ______________________________________
Дата и место рождения _____________________________________________________
Серия и номер документа, удостоверяющего личность, кем и когда выдан ______
___________________________________________________________________________
Указанное лицо принимается на работу (выполняет работу), непосредственно
связанную с обеспечением транспортной безопасности, у _____________________
___________________________________________________________________________
(полное наименование организации/фамилия, имя, отчество
(при наличии) индивидуального предпринимателя)
Место нахождения юридического лица/адрес (место жительства) индивидуального
предпринимателя ___________________________________________________________
телефон _________________________, почтовый адрес и адрес электронной почты
(при наличии) _____________________________________________________________
Указанное лицо не имеет ограничений на выполнение работ, непосредственно
связанных с обеспечением транспортной безопасности, установленных пунктами
1 - 7 части 1 статьи 10 Федерального закона от 9 февраля 2007 г. N 16-ФЗ "О
транспортной безопасности".
К заявлению прилагаются: __________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются наименования и количество листов документов,
прилагаемых к заявлению)
(должность уполномоченного лица) | (подпись уполномоченного лица) | (фамилия, имя, отчество (при наличии) |
М.П. (при наличии) | "__" ___________ ____ г. |
Место для фотографии | |||||||||||
1. | Фамилия | ||||||||||
Имя | |||||||||||
Отчество (при наличии) | |||||||||||
2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли | |||||||||||
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна) | |||||||||||
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства - укажите) | |||||||||||
5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов). Направление подготовки или специальность по диплому. Квалификация по диплому | |||||||||||
6. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура (адъюнктура), ординатура, в форме ассистентуры-стажировки (наименование образовательной или научной организации, год окончания). Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов) | |||||||||||
7. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно) | |||||||||||
8. Были ли Вы судимы, когда и за что | |||||||||||
9. Внесены ли Вы в перечень организаций и физических лиц, в отношении которых имеются сведения об их причастности к экстремистской деятельности или терроризму, в соответствии с Федеральным законом от 7 августа 2001 г. N 115-ФЗ "О противодействии легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию терроризма" <4> | |||||||||||
10. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется) | |||||||||||
11. Выдавалось ли Вам Федеральной службой войск национальной гвардии Российской Федерации или ее территориальными органами разрешения на хранение или хранение и ношение гражданского и служебного оружия и патронов к нему. Если да, указать кем и когда | |||||||||||
12. Проходили ли Вы ранее обучение по программам подготовки сил обеспечения транспортной безопасности. Если да, указать где и когда (наименование образовательной организации, образовательного подразделения организации) | |||||||||||
13. Сведения о ранее выданных и аннулированных свидетельствах об аттестации на право выполнения работ, непосредственно связанных с обеспечением транспортной безопасности объектов транспортной инфраструктуры и/или транспортных средств (номер, кем и когда выдано) | |||||||||||
14. Информация о трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и иное). При заполнении данного пункта организации необходимо именовать так, как они назывались в период работы в них аттестуемого лица, военную службу - с указанием должности и номера воинской части | |||||||||||
Месяц и год | Должность с указанием организации | Адрес организации | |||||||||
поступления | увольнения | ||||||||||
15. Ваши отец, мать, братья, сестры и дети, а также муж (жена), в том числе бывшие. Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также указать их прежние фамилию, имя, отчество | |||||||||||
Степень родства | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | Год, число, месяц и место рождения | Адрес регистрации, фактического проживания | ||||||||
16. Отношение к воинской обязанности и воинское звание _______________________ _________________________________________________________________________ | |||||||||||
17. Адрес регистрации, фактического проживания, контактный номер телефона (либо иной вид связи) ___________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ | |||||||||||
18. Реквизиты документа, удостоверяющего личность, _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ | |||||||||||
19. Дополнительные сведения (участие в деятельности общественных и других организаций, другая информация, которую желаете сообщить о себе) _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ | |||||||||||
20. Мне известно, что сообщение о себе в анкете заведомо ложных сведений и мое несоответствие квалификационным требованиям могут повлечь отказ в допуске к аттестации на право выполнения работ, непосредственно связанных с обеспечением транспортной безопасности объектов транспортной инфраструктуры и/или транспортных средств, и выполнению работ, непосредственно связанных с обеспечением транспортной безопасности. На проведение в отношении меня проверочных мероприятий согласен (согласна) | |||||||||||
__ _______________________ ____ г. | |||||||||||
(подпись аттестуемого лица) | |||||||||||
__ _______________________ ____ г. | |||||||||||
(подпись, фамилия работника кадровой службы) | |||||||||||
(наименование органа аттестации) |
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
об отсутствии у лица, принимаемого на работу,
непосредственно связанную с обеспечением транспортной
безопасности, или выполняющего такую работу,
ограничений на ее выполнение
Фото 3 x 4 см |
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, дата рождения)
___________________________________________________________________________
(серия и номер документа, удостоверяющего личность, кем и когда выдан)
___________________________________________________________________________
принимаемый на работу, непосредственно связанную с обеспечением
транспортной безопасности (выполняющий такую работу), в ___________________
___________________________________________________________________________
(полное наименование организации/фамилия, имя, отчество
(при наличии) индивидуального предпринимателя)
Место нахождения юридического лица/адрес (место жительства) индивидуального
предпринимателя ___________________________________________________________
телефон _______, почтовый адрес, адрес электронной почты (при наличии) ____
___________________________________________________________________________
не имеет ограничений, предусмотренных пунктами 1 - 7 части 1 статьи 10
Федерального закона от 9 февраля 2007 г. N 16-ФЗ "О транспортной
безопасности".
N ____________________________________________________
(номер заключения по книге выданных заключений)
Руководитель органа аттестации | ||||
(подпись) | (фамилия, имя, отчество (при наличии) |
М.П. (при наличии) | "__" __________ ____ г. |