Заявка (дополнительная заявка) на участие в пилотном проекте по оказанию услуг по комплексной реабилитации и абилитации детей-инвалидов организаций, предоставляющих услуги по реабилитации и абилитации детям-инвалидам в пилотных регионах, и федеральных учреждений, предоставляющих услуги по реабилитации и абилитации детей-инвалидов, подведомственных Министерству труда и социальной защиты Российской Федерации, претендующих на участие в мероприятиях по оказанию услуг по комплексной реабилитации и абилитации детей-инвалидов, представляемая в Фонд пенсионного и социального страхования Российской Федерации |
(наименование и место нахождения организации, предоставляющей услуги по реабилитации и абилитации детям-инвалидам в пилотных регионах (далее - организация), федерального учреждения, предоставляющего услуги по реабилитации и абилитации детей-инвалидов, подведомственного Министерству труда и социальной защиты Российской Федерации (далее - федеральное учреждение) |
Настоящим | ||||
(наименование организации или федерального учреждения) | ||||
в лице | , | |||
(наименование должности, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя или уполномоченного лица) | ||||
действующего на основании | , | |||
(указать название и реквизиты документа) | ||||
заявляет о своем намерении принять участие в пилотном проекте по оказанию услуг по комплексной реабилитации и абилитации детей-инвалидов. | ||||
(должность) | (подпись, расшифровка подписи) | |||
Номер заявки (дополнительной заявки): _______ | Дата приемки заявки (дополнительной заявки): __________ | |||
(номер присваивается при регистрации заявки (дополнительной заявки) | ||||
1. Анкета организации, федерального учреждения: |
Общие сведения об организации, федеральном учреждении | |
Полное наименование в точном соответствии с уставными документами | |
Сокращенное наименование | |
Дата государственной регистрации | |
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) | |
Код причины постановки на учет в налоговом органе (КПП) | |
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) | |
Код по Общероссийскому классификатору организационно-правовых форм (ОКОПФ) | |
Код по Общероссийскому классификатору видов экономической деятельности (основной и дополнительные (ОКВЭД) | |
Адрес в пределах места нахождения юридического лица | |
Фактический адрес | |
Адрес структурных подразделений | |
Контактный номер (номера) телефона | |
Адрес (адреса) электронной почты | |
Адрес информационного ресурса в информационно-коммуникационной сети "Интернет" | |
Сведения о руководителе организации, федерального учреждения | |
Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
Документ о назначении на должность руководителя | |
Номер и дата документа о назначении на должность руководителя | |
Контактный номер (номера) телефона | |
Адрес электронной почты | |
Банковские реквизиты организации, федерального учреждения | |
Расчетный счет | |
Лицевой счет | |
Банковский идентификационный код (БИК) банка | |
Корреспондентский счет | |
2. Декларация о предоставлении организацией, федеральным учреждением услуг по комплексной реабилитации и абилитации детей-инвалидов различных целевых реабилитационных групп в соответствии со стандартами предоставления услуг по комплексной реабилитации и абилитации детей-инвалидов <1> |
N п/п | Целевая реабилитационная группа (далее - ЦРГ) | +/- (да/нет) | Условия предоставления услуг по комплексной реабилитации и абилитации детей-инвалидов | |||||
Полустационарные | Стационарные без проживания и питания сопровождающих детей-инвалидов лиц | Стационарные, включая проживание и питание детей-инвалидов и сопровождающих детей-инвалидов лиц | ||||||
Стандарты предоставления услуг по комплексной реабилитации и абилитации детей-инвалидов | ||||||||
Стандарт предоставления услуги по комплексной реабилитации и абилитации детей-инвалидов с преимущественными нарушениями психических функций | ||||||||
1. | ЦРГ 1 - ребенок-инвалид с преимущественными нарушениями психических функций | |||||||
2. | ЦРГ 1.1 - ребенок-инвалид вследствие нарушений интеллектуального развития и расстройств развития учебных навыков | |||||||
3. | ЦРГ 1.2 - ребенок-инвалид вследствие расстройств аутистического спектра | |||||||
4. | ЦРГ 1.3 - ребенок-инвалид вследствие экзогенно-органических расстройств, а также эпизодических и пароксизмальных расстройств | |||||||
5. | ЦРГ 1.4 - ребенок-инвалид вследствие эндогенных, аффективных, невротических и соматоформных расстройств | |||||||
6. | ЦРГ 12 - ребенок-инвалид, получивший травму, ранение, контузию, увечье в связи с боевыми действиями | |||||||
7. | ЦРГ 12.8 - ребенок-инвалид, получивший травму, ранение, контузию, увечье в связи с боевыми действиями, вследствие поражения мозгового отдела черепа и головного мозга | |||||||
8. | ЦРГ 12.13 - ребенок-инвалид, получивший травму, ранение, контузию, увечье в связи с боевыми действиями, вследствие комбинированной травмы или множественных ранений с одновременными нарушениями различных функций организма человека | |||||||
Стандарт предоставления услуги по комплексной реабилитации и абилитации детей-инвалидов с преимущественными нарушениями сенсорных функций (зрения) | ||||||||
1. | ЦРГ 3 - ребенок-инвалид с преимущественными нарушениями сенсорных функций | |||||||
2. | ЦРГ 3.1 - ребенок-инвалид вследствие слепоты или слабовидения | |||||||
3. | ЦРГ 11 - ребенок-инвалид с врожденными или приобретенными деформациями (аномалиями развития), последствиями травм лица | |||||||
4. | ЦРГ 12 - ребенок-инвалид, получивший травму, ранение, контузию, увечье в связи с боевыми действиями | |||||||
5. | ЦРГ 12.9 - ребенок-инвалид, получивший травму, ранение, контузию, увечье в связи с боевыми действиями, вследствие поражения лицевого отдела черепа, в том числе с одновременным нарушением функций жевания, глотания, голосообразования, зрения или слуха | |||||||
6. | ЦРГ 12.10 - ребенок-инвалид, получивший травму, ранение, контузию, увечье в связи с боевыми действиями, вследствие поражения органа зрения | |||||||
7. | ЦРГ 12.13 - ребенок-инвалид, получивший травму, ранение, контузию, увечье в связи с боевыми действиями, вследствие комбинированной травмы или множественных ранений с одновременными нарушениями различных функций организма человека | |||||||
Стандарт предоставления услуги по комплексной реабилитации и абилитации детей-инвалидов с преимущественными нарушениями сенсорных функций (слуха) | ||||||||
1. | ЦРГ 3 - ребенок-инвалид с преимущественными нарушениями сенсорных функций | |||||||
2. | ЦРГ 3.2 - ребенок-инвалид вследствие глухоты или слабослышания | |||||||
3. | ЦРГ 11 - ребенок-инвалид с врожденными или приобретенными деформациями (аномалиями развития), последствиями травм лица | |||||||
4. | ЦРГ 12 - ребенок-инвалид, получивший травму, ранение, контузию, увечье в связи с боевыми действиями | |||||||
5. | ЦРГ 12.9 - ребенок-инвалид, получивший травму, ранение, контузию, увечье в связи с боевыми действиями, вследствие поражения лицевого отдела черепа, в том числе с одновременным нарушением функций жевания, глотания, голосообразования, зрения или слуха | |||||||
6. | ЦРГ 12.11 - ребенок-инвалид, получивший травму, ранение, контузию, увечье в связи с боевыми действиями, вследствие поражения органа слуха | |||||||
7. | ЦРГ 12.13 - ребенок-инвалид, получивший травму, ранение, контузию, увечье в связи с боевыми действиями, вследствие комбинированной травмы или множественных ранений с одновременными нарушениями различных функций организма человека | |||||||
Стандарт предоставления услуги по комплексной реабилитации и абилитации детей-инвалидов с преимущественными комбинированными нарушениями сенсорных функций (слуха и зрения) | ||||||||
1. | ЦРГ 3 - ребенок-инвалид с преимущественными нарушениями сенсорных функций | |||||||
2. | ЦРГ 3.3 - ребенок-инвалид вследствие сочетанных нарушений функций зрения и слуха | |||||||
3. | ЦРГ 11 - ребенок-инвалид с врожденными или приобретенными деформациями (аномалиями развития), последствиями травм лица | |||||||
4. | ЦРГ 12 - ребенок-инвалид, получивший травму, ранение, контузию, увечье в связи с боевыми действиями | |||||||
5. | ЦРГ 12.9 - ребенок-инвалид, получивший травму, ранение, контузию, увечье в связи с боевыми действиями, вследствие поражения лицевого отдела черепа, в том числе с одновременным нарушением функций жевания, глотания, голосообразования, зрения или слуха | |||||||
6. | ЦРГ 12.13 - ребенок-инвалид, получивший травму, ранение, контузию, увечье в связи с боевыми действиями, вследствие комбинированной травмы или множественных ранений с одновременными нарушениями различных функций организма человека | |||||||
Стандарт предоставления услуги по комплексной реабилитации и абилитации детей-инвалидов с преимущественными нарушениями языковых и речевых функций различного генеза, не включенные в другие целевые реабилитационные группы | ||||||||
1. | ЦРГ 2 - ребенок-инвалид с преимущественными нарушениями языковых и речевых функций | |||||||
2. | ЦРГ 11 - ребенок-инвалид с врожденными или приобретенными деформациями (аномалиями развития), последствиями травм лица | |||||||
3. | ЦРГ 12 - ребенок-инвалид, получивший травму, ранение, контузию, увечье в связи с боевыми действиями | |||||||
4. | ЦРГ 12.13 - ребенок-инвалид, получивший травму, ранение, контузию, увечье в связи с боевыми действиями, вследствие комбинированной травмы или множественных ранений с одновременными нарушениями различных функций организма человека | |||||||
Стандарт предоставления услуги по комплексной реабилитации и абилитации детей-инвалидов с преимущественными нарушениями функций внутренних органов и систем | ||||||||
1. | ЦРГ 5 - ребенок-инвалид с преимущественными нарушениями функций сердечно-сосудистой и (или) дыхательной системы (систем) | |||||||
2. | ЦРГ 6 - ребенок-инвалид с преимущественными нарушениями функций пищеварительной и (или) эндокринной системы (систем) и метаболизма | |||||||
3. | ЦРГ 8 - ребенок-инвалид с преимущественными нарушениями мочевыделительной функции | |||||||
4. | ЦРГ 9 - ребенок-инвалид с преимущественными нарушениями функций кожи и связанных с ней систем | |||||||
5. | ЦРГ 11 - ребенок-инвалид с врожденными или приобретенными деформациями (аномалиями развития), последствиями травм лица | |||||||
6. | ЦРГ 12 - ребенок-инвалид, получивший травму, ранение, контузию, увечье в связи с боевыми действиями | |||||||
7. | ЦРГ 12.9 - ребенок-инвалид, получивший травму, ранение, контузию, увечье в связи с боевыми действиями, вследствие поражения лицевого отдела черепа, в том числе с одновременным нарушением функций жевания, глотания, голосообразования, зрения или слуха | |||||||
8. | ЦРГ 12.12 - ребенок-инвалид, получивший травму, ранение, контузию, увечье в связи с боевыми действиями, вследствие поражения внутренних органов, в том числе с аномальными отверстиями пищеварительного, мочевыделительного, дыхательного трактов | |||||||
9. | ЦРГ 12.13 - ребенок-инвалид, получивший травму, ранение, контузию, увечье в связи с боевыми действиями, вследствие комбинированной травмы или множественных ранений с одновременными нарушениями различных функций организма человека | |||||||
Стандарт предоставления услуги по комплексной реабилитации и абилитации детей-инвалидов с преимущественными нарушениями нейромышечных, скелетных и связанных с движением (статодинамических) функций | ||||||||
1. | ЦРГ 4 - ребенок-инвалид с преимущественными нарушениями нейромышечных, скелетных и связанных с движением (статодинамических) функций | |||||||
2. | ЦРГ 4.1 - ребенок-инвалид вследствие церебрального паралича и других заболеваний, аномалий (пороков развития) центральной и периферической нервной системы, последствий травм периферической нервной системы, головного мозга и острых нарушений мозгового кровообращения | |||||||
3. | ЦРГ 4.2 - ребенок-инвалид вследствие заболеваний костно-мышечной системы, а также последствий травм и аномалий (пороков развития), деформаций опорно-двигательного аппарата | |||||||
4. | ЦРГ 4.3 - ребенок-инвалид вследствие врожденного или приобретенного отсутствия одной верхней конечности | |||||||
5. | ЦРГ 4.4 - ребенок-инвалид вследствие врожденного или приобретенного отсутствия обеих верхних конечностей | |||||||
6. | ЦРГ 4.5 - ребенок-инвалид вследствие врожденного или приобретенного отсутствия одной нижней конечности | |||||||
7. | ЦРГ 4.6 - ребенок-инвалид вследствие врожденного или приобретенного отсутствия обеих нижних конечностей | |||||||
8. | ЦРГ 4.7 - ребенок-инвалид вследствие шейной или спинальной травмы и связанных с ней повреждений спинного мозга | |||||||
9. | ЦРГ 12 - ребенок-инвалид, получивший травму, ранение, контузию, увечье в связи с боевыми действиями | |||||||
10. | ЦРГ 12.1 - ребенок-инвалид, получивший травму, ранение, контузию, увечье в связи с боевыми действиями, вследствие приобретенного отсутствия (ампутации) одной верхней конечности | |||||||
11. | ЦРГ 12.2 - ребенок-инвалид, получивший травму, ранение, контузию, увечье в связи с боевыми действиями, вследствие приобретенного отсутствия (ампутации) обеих верхних конечностей | |||||||
12. | ЦРГ 12.3 - ребенок-инвалид, получивший травму, ранение, контузию, увечье в связи с боевыми действиями, вследствие приобретенного отсутствия (ампутации) одной нижней конечности | |||||||
13. | ЦРГ 12.4 - ребенок-инвалид, получивший травму, ранение, контузию, увечье в связи с боевыми действиями, вследствие приобретенного отсутствия обеих нижних конечностей | |||||||
14. | ЦРГ 12.5 - ребенок-инвалид, получивший травму, ранение, контузию, увечье в связи с боевыми действиями, вследствие травм, термических и химических ожогов, отморожений конечностей с формированием анкилозов, контрактур и стягивающих рубцов | |||||||
15. | ЦРГ 12.6 - ребенок-инвалид, получивший травму, ранение, контузию, увечье в связи с боевыми действиями, вследствие спинальной травмы и связанных с ней повреждений спинного мозга | |||||||
16. | ЦРГ 12.7 - ребенок-инвалид, получивший травму, ранение, контузию, увечье в связи с боевыми действиями, вследствие поражения периферической нервной системы | |||||||
17. | ЦРГ 12.13 - ребенок-инвалид, получивший травму, ранение, контузию, увечье в связи с боевыми действиями, вследствие комбинированной травмы или множественных ранений с одновременными нарушениями различных функций организма человека | |||||||
Стандарт предоставления услуги по комплексной реабилитации и абилитации детей-инвалидов с тяжелыми множественными нарушениями функций организма вследствие врожденных аномалий (пороков развития), деформаций и хромосомных нарушений (кроме аномалий (пороков развития), включенных в другие реабилитационные группы) | ||||||||
1. | ЦРГ 10 - ребенок-инвалид со сложными и (или) множественными нарушениями функций организма, обусловленными хромосомными и генными болезнями | |||||||
Стандарт предоставления услуги по комплексной реабилитации и абилитации детей-инвалидов с преимущественными нарушениями функций системы крови и иммунной системы, в том числе вследствие злокачественных новообразований, а также отдельных инфекционных заболеваний | ||||||||
1. | ЦРГ 7 - ребенок-инвалид с преимущественными нарушениями функций системы крови и иммунной системы, в том числе вследствие злокачественных новообразований, а также отдельных инфекционных заболеваний | |||||||
2. | ЦРГ 12 - ребенок-инвалид, получивший травму, ранение, контузию, увечье в связи с боевыми действиями | |||||||
Стандарт предоставления услуги по комплексной реабилитации и абилитации детей-инвалидов для целевой реабилитационной группы (групп) детей-инвалидов (указывается наименование целевой реабилитационной группы): _________________ | ||||||||
N п/п | Предусмотрено стандартом | Имеется в организации/федеральном учреждении +/- (да/нет) | Фамилия, имя, отчество (при наличии) сотрудников организации, федерального учреждения, документы, подтверждающие соответствующее их образование и квалификацию, согласно профессиональному стандарту или Единому тарифно-квалификационному справочнику работ и профессий рабочих (ЕТКС) <2> | |||||
Штатные нормативы | ||||||||
1. | Обязательные специалисты | |||||||
1.1. | ||||||||
1.2. | ||||||||
1.3. | ||||||||
2. | Рекомендуемые специалисты | |||||||
2.1. | ||||||||
2.2. | ||||||||
2.3. | ||||||||
Оборудование | ||||||||
N п/п | Предусмотрено стандартом | Имеется в организации/федеральном учреждении +/- (да/нет) | Наименование имеющегося в организации, федеральном учреждении оборудования | |||||
1. | ||||||||
2. | ||||||||
3. | ||||||||
3. Декларация о соответствии организации, федерального учреждения критериям соответствия организаций и федеральных учреждений условиям для предоставления услуг по комплексной реабилитации и абилитации детей-инвалидов в пилотных регионах <3> |
N п/п | Критерии соответствия организаций и федеральных учреждений условиям для предоставления услуг по комплексной реабилитации и абилитации детей-инвалидов в пилотных регионах | Да | Нет | |
1. | Организация или федеральное учреждение не находится в процессе ликвидации или реорганизации на дату подачи заявки (дополнительной заявки) на участие в пилотном проекте по оказанию услуг по комплексной реабилитации и абилитации детей-инвалидов (далее - заявка (дополнительная заявка) | |||
2. | Организация или федеральное учреждение не находится в процессе процедуры банкротства на дату подачи заявки (дополнительной заявки) | |||
3. | Организация или федеральное учреждение не находится в процессе приостановления деятельности в порядке, установленном Кодексом Российской Федерации об административных правонарушениях, на дату подачи заявки (дополнительной заявки) | |||
4. | Наличие у организации или федерального учреждения условий (одного или нескольких) для предоставления услуг по комплексной реабилитации и абилитации детям-инвалидам в течение 21 дня: | |||
4.1. | В стационарных условиях (форме) с проживанием и пятиразовым питанием <4> ребенка-инвалида, проживанием и трехразовым питанием сопровождающего его лица | |||
4.2. | В стационарных условиях (форме) с проживанием и пятиразовым питанием ребенка-инвалида (без проживания и питания сопровождающего его лица) | |||
4.3. | В полустационарных условиях (форме) с двухразовым питанием ребенка-инвалида | |||
5. | Наличие у организации или федерального учреждения технической возможности информационного взаимодействия с Государственной информационной системой электронных сертификатов <5> и информационной системой оператора национальной системы платежных карт | |||
6. | Организацией или федеральным учреждением заключено с оператором национальной системы платежных карт соглашение об информационно-технологическом взаимодействии в целях обеспечения использования электронных сертификатов при оплате отдельных видов товаров, работ, услуг посредством использования карт "Мир" | |||
7. | Наличие у организации или федерального учреждения информационной системы, позволяющей осуществлять обработку и хранение сведений, содержащихся в договоре, заключаемом организацией, федеральным учреждением с родителем (законным представителем) ребенка-инвалида на приобретение услуг по комплексной реабилитации и абилитации детей-инвалидов, о детях-инвалидах, которым оказываются услуги по комплексной реабилитации и абилитации, а также о фактически оказанных услугах и их объеме | |||
При осуществлении организацией или федеральным учреждением медицинской деятельности дополнительным критерием соответствия является наличие у организации или федерального учреждения лицензии на осуществление медицинской деятельности на следующие работы (услуги), выполняемые (оказываемые) в составе лицензируемого вида деятельности в соответствии с частью 2 статьи 12 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности": |
1. | Для организации: | |||
1.1. | При оказании первичной медико-санитарной помощи: по первичной доврачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по сестринскому делу в педиатрии; по первичной врачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях и дневном стационаре по педиатрии | |||
1.2. | При оказании специализированной медицинской помощи: по специализированной медицинской помощи в стационарных условиях и дневном стационаре по сестринскому делу в педиатрии; по специализированной медицинской помощи в стационарных условиях и дневном стационаре по педиатрии | |||
2. | Для федерального учреждения: | |||
2.1. | При оказании первичной медико-санитарной помощи: по первичной доврачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по сестринскому делу в педиатрии; по первичной врачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях и дневном стационаре по педиатрии; по первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях и дневном стационаре по травматологии и ортопедии, неврологии | |||
2.2. | При оказании специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи: по специализированной медицинской помощи в стационарных условиях и дневном стационаре по сестринскому делу в педиатрии, по педиатрии, травматологии и ортопедии, неврологии; по высокотехнологичной медицинской помощи в стационарных условиях по педиатрии, травматологии и ортопедии, неврологии | |||
Руководитель организации, федерального учреждения (должностное лицо, уполномоченное руководителем организации, федерального учреждения): | ||||
(подпись) | (фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||
Дата (день, месяц, год): "__" _____________ ____ г. | ||||
М.П. (при наличии) | ||||