(наименование реабилитационной организации) |
ЖУРНАЛ учета инвалидов (детей-инвалидов), поступивших в реабилитационную организацию, и реализации мероприятий и оказания услуг по отдельным основным направлениям комплексной реабилитации и абилитации инвалидов |
Начат "__" ___________ 20__ г. | Окончен "__" ___________ 20__ г. |
N п/п | Дата подачи заявления о реализации мероприятий и оказании услуг по отдельным основным направлениям комплексной реабилитации и абилитации инвалидов (детей-инвалидов) (далее - услуги) (число, месяц, год) | Фамилия, имя, отчество (при наличии) инвалида (ребенка-инвалида) | Дата рождения (число, месяц, год) | Пол (мужской, женский) | Гражданство | Адрес места жительства | Номер и дата индивидуальной программы реабилитации и абилитации инвалида (ребенка-инвалида) (далее - ИПРА) | Срок окончания действия ИПРА | |
место пребывания (место фактического проживания) | адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания) | ||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
Группа инвалидности или категория "ребенок-инвалид" | Целевая реабилитационная группа (код) | Страховой номер индивидуального лицевого счета | Реквизиты договора о реализации мероприятий и оказании услуг | Фамилия, имя, отчество (при наличии) законного или уполномоченного представителя инвалида (ребенка-инвалида) (или сопровождающего лица) | Контактная информация (контактный номер телефона, адрес электронной почты (при наличии) | |
номер | дата | |||||
11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 |
Форма реализации мероприятий и оказания услуг (полустационарная - 1, стационарная - 2, на дому, в том числе дистанционно с применением информационно-коммуникационных технологий - 3) | Реабилитационный курс | В случае отказа в реализации мероприятий и оказании услуг указать причину отказа (отказался гражданин; наличие медицинских противопоказаний; при нарушении правил внутреннего распорядка реабилитационной организации (выбрать нужное) | Период, за который фактически реализованы мероприятия и оказаны услуги (количество дней) | |
дата начала | дата окончания | |||
18 | 19 | 20 | 21 | 22 |
Наименование фактически оказанных услуг | Общее количество фактически реализованных мероприятий, входящих в состав услуги, согласно стандарту оказания услуг (единиц) | Отметка об оказании услуг (полностью/частично) | Эффективность реабилитации и абилитации (реабилитационный эффект, %) | Дата направления сведений о реализации ИПРА в исполнительный орган субъекта Российской Федерации в соответствующей сфере деятельности (число, месяц, год) |
23 | 24 | 25 | 26 | 27 |
(наименование реабилитационной организации) |
(адрес реабилитационной организации) |
Реабилитационная (абилитационная) карта реализации мероприятий и оказания услуг по отдельным основным направлениям комплексной реабилитации и абилитации инвалидов (детей-инвалидов) |
N _______________ |
Получатель услуг по отдельным основным направлениям комплексной реабилитации и абилитации инвалидов (детей-инвалидов) (далее - услуги, получатель услуги) (указать нужное): | |||
![]() | |||
![]() | |||
![]() | |||
Дата начала реабилитационного курса: "__" ___________ 20__ г. | |||
Дата завершения реабилитационного курса: "__" ___________ 20__ г. | |||
Договор о предоставлении услуг: N | дата | ||
(число, месяц, год) | |||
Форма оказания услуг: | |||
![]() | |||
![]() | |||
![]() | |||
Предпочтительный способ связи: | |||
![]() ![]() ![]() ![]() |
I. Общая часть |
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии): | ||||||||||||
2. Дата рождения: число _________ месяц _________ год _________ | ||||||||||||
3. Возраст (количество полных лет): | ||||||||||||
![]() ![]() | ||||||||||||
5. Гражданство | ||||||||||||
![]() | ||||||||||||
![]() | ||||||||||||
![]() | ||||||||||||
6. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указывается адрес места пребывания, места фактического проживания на территории Российской Федерации, места нахождения пенсионного дела инвалида (ребенка-инвалида), выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской Федерации) (нужное отметить): | ||||||||||||
6.1. Государство: __________________ | ||||||||||||
6.2. Индекс: __________________ | ||||||||||||
6.3. Субъект Российской Федерации: __________________ | ||||||||||||
6.4. Район: __________________ | ||||||||||||
6.5. Населенный пункт: __________________ | ||||||||||||
6.6. Улица: __________________ | ||||||||||||
6.7. Дом, корпус, строение: __________________ | ||||||||||||
6.8. Квартира: __________________ | ||||||||||||
![]() | ||||||||||||
8. Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания): | ||||||||||||
8.1. Государство: __________________ | ||||||||||||
8.2. Индекс: __________________ | ||||||||||||
8.3. Субъект Российской Федерации: __________________ | ||||||||||||
8.4. Район: __________________ | ||||||||||||
8.5. Населенный пункт: __________________ | ||||||||||||
8.6. Улица: __________________ | ||||||||||||
8.7. Дом, корпус, строение: __________________ | ||||||||||||
8.8. Квартира: __________________ | ||||||||||||
![]() | ||||||||||||
10. Страховой номер индивидуального лицевого счета получателя услуги: _________________________________________________________________ | ||||||||||||
11. Документ, удостоверяющий личность получателя услуги (указать наименование документа): | ||||||||||||
серия | N | кем выдан | ||||||||||
когда выдан | ||||||||||||
12. Фамилия, имя, отчество (при наличии) законного (уполномоченного) представителя получателя услуги (если имеется) (степень родства): | ||||||||||||
13. Документ, удостоверяющий личность законного (уполномоченного) представителя получателя услуги (указать наименование документа): | ||||||||||||
серия | N | кем выдан | ||||||||||
когда выдан | ||||||||||||
14. Документ, подтверждающий полномочия законного (уполномоченного) представителя получателя услуги (указать наименование документа): | ||||||||||||
серия | N | кем выдан | ||||||||||
когда выдан | ||||||||||||
15. Страховой номер индивидуального лицевого счета законного (уполномоченного) представителя получателя услуги: | ||||||||||||
16. Контактная информация: | ||||||||||||
16.1. Контактный номер телефона: | ||||||||||||
16.2. Адрес электронной почты (при наличии): |
II. Сведения об инвалидности |
17. | Инвалидность: | |||
17.1. | ![]() ![]() ![]() ![]() | |||
17.2. | ![]() ![]() | |||
18. | Индивидуальная программа реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида) (далее - ИПРА): | |||
18.1. | ИПРА инвалида (ребенка-инвалида) разработана на срок до: | |||
18.2. | ИПРА инвалида (ребенка-инвалида) N | |||
19. | Причина инвалидности: | |||
20. Реабилитационный или абилитационный потенциал (нужное отметить): ![]() ![]() ![]() | ||||
21. Реабилитационный или абилитационный прогноз (нужное отметить): ![]() ![]() ![]() | ||||
22. Выявленные ограничения основных категорий жизнедеятельности: |
Перечень ограничений основных категорий жизнедеятельности | Степень выраженности ограничения (1, 2, 3) |
Способность к самообслуживанию | |
Способность к самостоятельному передвижению | |
Способность к ориентации | |
Способность к общению | |
Способность к контролю за своим поведением | |
Способность к обучению | |
Способность к трудовой деятельности |
23. Заключение о нуждаемости в реализации мероприятий и оказании услуг в соответствии с ИПРА получателя услуги: |
Заключение о нуждаемости в проведении мероприятий и оказании услуг | Период, в течение которого рекомендовано проведение мероприятий и оказание услуг | Исполнитель мероприятий и услуг |
Социально-средовая реабилитация и абилитация | ||
![]() | ||
Социально-педагогическая реабилитация и абилитация | ||
![]() | ||
Социально-психологическая реабилитация и абилитация | ||
![]() | ||
Социально-бытовая реабилитация и абилитация | ||
![]() | ||
Профессиональная ориентация | ||
![]() |
24. Целевая реабилитационная группа: |
(указывается наименование одной или нескольких (при наличии) целевых реабилитационных групп) |
25. Цели оказания услуг: |
Восстановление (компенсация) или формирование нарушенных (отсутствовавших) функций организма человека полностью (частично): |
Восстановление (компенсация, формирование) способности инвалида (ребенка-инвапида) к самообслуживанию, самостоятельному передвижению, ориентации, общению, контролю за своим поведением, обучению, трудовой деятельности полностью (частично): |
III. Результаты реабилитации и абилитации получателя услуги |
26. Результат первичной диагностики по отдельным основным направлениям комплексной реабилитации и абилитации инвалидов (детей-инвалидов): |
Статус по результатам первичной диагностики | |
![]() | |
![]() | |
![]() | |
![]() | |
![]() проведения профессиональной ориентации инвалидов (детей-инвалидов) |
27. Заключение междисциплинарной команды специалистов о нуждаемости в реализации мероприятий и оказании услуг в соответствии с ИПРА получателя услуги: |
28. Цели реабилитации и абилитации на реабилитационный курс, продолжительность ___________ (количество дней): |
29. Индивидуальный план реабилитации и абилитации получателя услуги и фактическая реализация мероприятий и оказание услуг в рамках реабилитационного курса: |
Основное направление комплексной реабилитации и абилитации | Наименование услуг | Наименование мероприятий, входящих в состав услуги | Рекомендуемое количество мероприятий, входящих в состав услуги (единиц) | Фактическая реализация мероприятий, входящих в состав услуги (единиц) | ||
Исполнено | Формат реализации | |||||
групповая | индивидуальная | |||||
Социальная реабилитация и абилитация | ![]() Услуга по социально-бытовой реабилитации и абилитации | Диагностика | ||||
Информирование | ||||||
Консультирование | ||||||
Практические занятия | ||||||
Итого по услуге | ||||||
![]() Услуга по социально-средовой реабилитации и абилитации | Диагностика | |||||
Информирование | ||||||
Консультирование | ||||||
Практические занятия | ||||||
Итого по услуге | ||||||
![]() Услуга по социально-педагогической реабилитации и абилитации | Диагностика | |||||
Информирование | ||||||
Консультирование | ||||||
Практические занятия | ||||||
Итого по услуге | ||||||
![]() Услуга по социально-психологической реабилитации и абилитации | Диагностика | |||||
Информирование | ||||||
Консультирование | ||||||
Практические занятия | ||||||
Тренинги | ||||||
Просвещение | ||||||
Итого по услуге | ||||||
Профессиональная реабилитация и абилитация | ![]() Услуга по профессиональной ориентации | Профориентационная диагностика | ||||
Профориентационное информирование | ||||||
Профориентационное консультирование | ||||||
Профориентационная коррекция | ||||||
Профессиональный отбор | ||||||
Профессиональный подбор | ||||||
Итого по услуге |
30. Дневники специалистов междисциплинарной команды (заполняются после проведения каждого мероприятия, входящего в состав услуги): |
N п/п | Дата и время реализации мероприятия | Наименование мероприятий, входящих в состав услуги | Получатель услуги | Формат реализации | Цель мероприятия, входящего в состав услуги | Методы или программы | Оборудование | Динамические изменения | ||
инвалид (ребенок-инвалид) | законный (уполномоченный) представитель | групповая | индивидуальная | |||||||
31. Результаты оценки (первичная, повторная (контрольная) диагностика) оказанных услуг и эффективности проведенной реабилитации и абилитации получателя услуги в организации: |
Наименование услуг | Результаты первичной диагностики | Результаты повторной (контрольной) диагностики | Реабилитационный эффект (%, оценка) |
![]() | |||
![]() | |||
![]() | |||
![]() | |||
![]() |
IV. Заключение междисциплинарной команды специалистов при выписке получателя услуги из организации |
32. Индивидуальный план реабилитации и абилитации получателя услуги реализован: |
![]() |
![]() |
33. Состав невыполненных мероприятий, входящих в состав услуги, причины неполной реализации индивидуального плана реабилитации и абилитации получателя услуги (указать): |
34. Цели реабилитации и абилитации за реабилитационный курс достигнуты: |
![]() |
![]() |
35. Члены междисциплинарной команды специалистов: |
Фамилия, имя, отчество (при наличии) | Должность | Подпись | ||
Фамилия, имя, отчество (при наличии) | Должность | Подпись | ||
Фамилия, имя, отчество (при наличии) | Должность | Подпись |
V. Рекомендации междисциплинарной команды специалистов получателю услуги (законному (уполномоченному) представителю) по дальнейшей организации процесса реабилитации и абилитации и маршрутизации получателя услуги |
36. Рекомендовано: |
Руководитель организации или уполномоченное должностное лицо | ||||
(подпись) | (инициалы, фамилия) | |||
"__" ___________ 20__ г. | ||||
(число, месяц, год) |
(наименование реабилитационной организации) |
Выписка из реабилитационной (абилитационной) карты реализации мероприятий и оказания услуг по отдельным основным направлениям комплексной реабилитации и абилитации инвалидов (детей-инвалидов) |
Выдана получателю услуг по основным направлениям комплексной реабилитации и абилитации инвалидов (детей-инвалидов) (далее - услуги, получатель услуг) | |||
фамилия, имя, отчество (при наличии) инвалида (ребенка-инвалида) | |||
Дата рождения: число ___ месяц __ год ____ | |||
Целевая реабилитационная группа: | |||
(указывается наименование одной или нескольких (при наличии) целевых реабилитационных групп) | |||
Цели оказания услуг при поступлении получателя услуг в реабилитационную организацию: | |||
Услуги оказаны в период | - | ||
(число, месяц, год) | (число, месяц, год) | ||
в полустационарной, стационарной форме, на дому, в том числе дистанционно с применением информационно-коммуникационных технологий (нужное подчеркнуть) | |||
Индивидуальный план реабилитации и абилитации получателя услуг (нужное указать) реализован: | |||
![]() ![]() | |||
Перечень реализованных мероприятий, входящих в состав услуги, согласно стандарту оказания услуг: | |||
Причины неисполнения индивидуального плана реабилитации и абилитации получателя услуг (указать): | |||
Результаты оценки реализованных мероприятий и оказанных услуг и эффективности проведенной реабилитации и абилитации получателя услуг в реабилитационной организации: | |||
Рекомендации междисциплинарной команды специалистов: | |||
Руководитель организации или уполномоченное должностное лицо (руководитель междисциплинарной реабилитационной команды организации) | ||||
(подпись) | (инициалы, фамилия) | |||
"__" __________ 20__ г. | ||||
(число, месяц, год) | ||||
МП |
(наименование реабилитационной организации) |
ЖУРНАЛ учета детей и их семей, поступивших в реабилитационную организацию, и реализации мероприятий и оказания услуг по ранней помощи детям и их семьям |
Начат "__" ___________ 20__ г. | Окончен "__" ___________ 20__ г. |
N п/п | Дата (число, месяц, год) подачи заявления о реализации мероприятий и оказании услуг по ранней помощи детям и их семьям (далее соответственно - мероприятия и услуги, получатели услуг) | Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка | Дата рождения ребенка (число, месяц, год) | Пол ребенка (мужской, женский) | Гражданство ребенка | Адрес места жительства ребенка | Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность ребенка | Страховой номер индивидуального лицевого счета ребенка | |
место пребывания (место фактического проживания) | адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания) | ||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
Категория "ребенок-инвалид" (указывается: установлена или не установлена) | Категории получателей услуг по ранней помощи | Фамилия, имя, отчество (при наличии) законного (уполномоченного) представителя ребенка | Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность законного (уполномоченного) представителя | Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного (уполномоченного) представителя | Контактная информация (контактный номер телефона, адрес электронной почты (при наличии) | Сведения о возможном отказе получателя услуг от реализации мероприятий и оказания услуг (указываются дата подачи заявления получателя услуг об отказе в реализации мероприятий и оказании услуг по ранней помощи и причина такого отказа) | Сведения о возможности применения дистанционных технологий (указываются при оказании услуг на дому) |
11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 |
![]() ![]() | |||||||
Реквизиты договора о реализации мероприятий и оказании услуг | Форма реализации мероприятий и оказания услуг | Период реализации мероприятий и оказания услуг | Период, за который фактически реализованы мероприятия и оказаны услуги (количество дней) | Перечень мероприятий и услуг | ||||
номер | дата | полустационарная - 1 | стационарная - 2 | на дому - 3 | дата начала | дата окончания | ||
19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 |
Отметка о реализации мероприятий и оказании услуг (оказано или не оказано) | Общее количество реализованных мероприятий и оказанных услуг согласно стандарту оказания услуг (единиц) | Отметка о достижении цели (выполнена, частично выполнена, не выполнена) | В случае нереализации мероприятий и неоказания услуг указать причины | Результат реализации мероприятий и оказания услуг |
28 | 29 | 30 | 31 | 32 |
![]() ![]() ![]() | ![]() | |||
![]() | ||||
![]() | ||||
![]() |
(наименование реабилитационной организации, оказывающей раннюю помощь детям и их семьям) |
(адрес реабилитационной организации, оказывающей раннюю помощь детям и их семьям) |
(основной государственный регистрационный номер, основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя) |
Карта реализации мероприятий и оказания услуг по ранней помощи детям и их семьям |
N _________ |
Получателем мероприятий и услуг по ранней помощи детям и их семьям (далее - получатель услуг) является ребенок от рождения до трех лет (независимо от наличия инвалидности), который имеет ограничения жизнедеятельности либо риск развития ограничений жизнедеятельности, и его семья (далее соответственно - ребенок, семья, мероприятия и услуги) <1> |
Дата поступления получателя услуг: "__" ____________ 20__ г. | ||||||
Дата завершения оказания услуг: "__" ____________ 20__ г. | ||||||
Договор о реализации мероприятий и оказании услуг: дата | ||||||
(число, месяц, год) | ||||||
Форма реализации мероприятий и оказания услуг | ||||||
N | ||||||
![]() | полустационарная | в период | - | |||
(число, месяц, год) | (число, месяц, год | |||||
![]() | стационарная с сопровождающим лицом | в период | - | |||
(число, месяц, год) | (число, месяц, год | |||||
![]() | на дому, в том числе дистанционно с применением информационно-коммуникационных технологий Дата: с "__" __________ 20__ г. по "__" __________ 20__ г. | |||||
Предпочтительный способ связи: | ||||||
![]() ![]() ![]() ![]() |
I. Общая часть |
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка: | ||||||||||||||||
2. Дата рождения: число __ месяц __________ год ____ | ||||||||||||||||
3. Возраст (количество полных лет): | ||||||||||||||||
![]() ![]() | ||||||||||||||||
5. Гражданство: | ||||||||||||||||
5.1. | ![]() | гражданин Российской Федерации | 5.2. | ![]() | гражданин иностранного государства, находящийся на территории Российской Федерации | 5.3. | ![]() | лицо без гражданства, находящееся на территории Российской Федерации | ||||||||
6. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указывается адрес места пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации) (нужное отметить): | ||||||||||||||||
6.1. Государство: ______________________ | ||||||||||||||||
6.2. Индекс: ______________________ | ||||||||||||||||
6.3. Субъект Российской Федерации: | ||||||||||||||||
6.4. Район: ______________________ | ||||||||||||||||
6.5. Населенный пункт: ______________________ | ||||||||||||||||
6.6. Улица:______________________ | ||||||||||||||||
6.7. Дом, корпус, строение: ______________________ | ||||||||||||||||
6.8. Квартира: ______________________ | ||||||||||||||||
7. Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания): | ||||||||||||||||
7.1. Государство: ______________________ | ||||||||||||||||
7.2. Индекс: ______________________ | ||||||||||||||||
7.3. Субъект Российской Федерации: ______________________ | ||||||||||||||||
7.4. Район: ______________________ | ||||||||||||||||
7.5. Населенный пункт: ______________________ | ||||||||||||||||
7.6. Улица: ______________________ | ||||||||||||||||
7.7. Дом, корпус, строение: ______________________ | ||||||||||||||||
7.8. Квартира: ______________________ | ||||||||||||||||
![]() | ||||||||||||||||
9. Страховой номер индивидуального лицевого счета ребенка: | ||||||||||||||||
10. Документ, удостоверяющий личность ребенка (указать наименование документа): | ||||||||||||||||
серия | N | кем выдан | ||||||||||||||
когда выдан | ||||||||||||||||
11. Фамилия, имя, отчество (при наличии) законного (уполномоченного) представителя ребенка: | ||||||||||||||||
12. Документ, удостоверяющий личность законного (уполномоченного) представителя ребенка (указать наименование документа): | ||||||||||||||||
серия | N | кем выдан | ||||||||||||||
когда выдан | ||||||||||||||||
13. Документ, подтверждающий полномочия законного (уполномоченного) представителя ребенка (указать наименование документа): | ||||||||||||||||
серия | N | кем выдан | ||||||||||||||
когда выдан | ||||||||||||||||
14. Страховой номер индивидуального лицевого счета законного (уполномоченного) представителя ребенка: | ||||||||||||||||
15. Контактная информация: | ||||||||||||||||
15.1. Контактный номер телефона: | ||||||||||||||||
15.2. Адрес электронной почты (при наличии): | ||||||||||||||||
15.3. Иное (указать): |
II. Категории получателей услуг |
16. Категории получателей услуг по ранней помощи в соответствии с критериями включения детей от рождения до трех лет и их семей в число потенциально нуждающихся в реализации мероприятий и оказании услуг <2>: | |||
![]() | |||
![]() | |||
![]() | |||
![]() | |||
![]() | |||
![]() | |||
![]() | |||
![]() | |||
17. Документ, подтверждающий отнесение ребенка и его семьи к потенциально нуждающимся в реализации мероприятий и оказании услуг по ранней помощи: | |||
N | дата составления (число, месяц, год) |
III. Определение потребности ребенка и его семьи в реализации мероприятий и оказании услуг, предусмотренных стандартом оказания услуг по ранней помощи детям и их семьям |
18. Причины обращения семьи: |
19. Результаты определения потребности ребенка и семьи в мероприятиях и услугах по ранней помощи на первичном приеме: |
19.1. Заключение о степени выраженности затруднений активности и участия ребенка по областям жизнедеятельности согласно Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья, одобренной на пятьдесят четвертой сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения 22 мая 2001 г. (далее - МКФ): |
Показатели степени выраженности затруднений активности и участия ребенка | |||||
Области жизнедеятельности | Нет затруднений | Легкие затруднения | Умеренные затруднения | Тяжелые затруднения | Абсолютные затруднения |
0 баллов | 1 балл | 2 балла | 3 балла | 4 балла | |
Обучение и применение знаний | |||||
Общие задачи и требования | |||||
Общение | |||||
Мобильность | |||||
Самообслуживание | |||||
Бытовая жизнь | |||||
Межличностные взаимодействия | |||||
Главные сферы жизни | |||||
Жизнь в сообществах |
19.2. Заключение о нарушениях функций организма у ребенка согласно МКФ (заполняется по данным медицинской документации при наличии) |
Функции | Наличие нарушений (степень выраженности) |
Умственные функции (функции сознания, интеллектуальные функции, волевые и побудительные функции, функции сна, функции внимания, памяти, восприятия, функции эмоций) | |
Сенсорные функции и боль (функции зрения, слуха, вестибулярные функции) | |
Функции голоса и речи | |
Функции сердечно-сосудистой, иммунной и дыхательной систем (функции сердца, функции системы крови, функции иммунной системы (аллергические реакции, гиперчувствительность), функции дыхания) | |
Функции пищеварительной, эндокринной систем и метаболизма (функции приема пищи, пищеварения, дефекации, функции сохранения массы тела, функции эндокринных желез) | |
Урогенитальные и репродуктивные функции (функции мочеиспускания) | |
Нейромышечные, скелетные и связанные с движением функции (функции подвижности суставов, функции мышечной силы и тонуса, контроль произвольных двигательных функций, непроизвольные двигательные функции) | |
Функции кожи и связанных с ней структур (функции кожи, волос и ногтей) | |
19.3. Заключение о наличии факторов окружающей среды, отражающихся на жизнедеятельности ребенка и семьи: |
Факторы окружающей среды | Облегчающие (ресурсы) факторы | Барьеры |
Продукция и технологии: - продукты, лекарства, одежда, обувь, бытовые приборы; - специализированное оборудование для индивидуального использования (протезы, ортезы и прочее); - средства передвижения; - оборудование для коммуникации, для приобретения знаний; - обустройство жилья | ||
Поддержка и взаимосвязи (семья и ближайшие родственники, друзья, знакомые семьи, профессиональные медицинские работники и другие) | ||
Установки социального окружения ребенка |
20. Рекомендации междисциплинарной команды специалистов по определению потребности ребенка и его семьи в мероприятиях и услугах: |
![]() |
![]() |
![]() |
![]() |
21. План проведения оценочных процедур междисциплинарной командой специалистов для разработки ИПРП (заполняется в случае потребности ребенка и семьи в разработке и реализации ИПРП) |
Вид оценки | Инструмент оценки (согласно стандарту оказания услуг) | Специалист | Дата проведения |
Оценка поведения ребенка в повседневных естественных жизненных ситуациях | |||
Оценка эмоционального состояния и поведения ребенка во взаимодействии с родителями и другими близкими ухаживающими взрослыми | |||
Оценка развития навыков у ребенка | |||
Оценка мотивационных факторов |
IV. Проведение оценочных процедур междисциплинарной командой специалистов для разработки ИПРП |
22. Результаты проведения оценочных процедур для разработки ИПРП: |
22.1. Результаты оценки поведения ребенка в повседневных естественных жизненных ситуациях: |
N п/п | Область жизнедеятельности | Повседневные естественные жизненные ситуации | Результаты оценки | Факторы окружающей среды | Специалист (должность, подпись) |
22.2. Результаты оценки эмоционального состояния и поведения ребенка во взаимодействии с родителями и другими ухаживающими взрослыми: |
22.3. Результаты оценки развития навыков у ребенка: |
Область развития | Результаты (навык сформирован, появляется, отсутствует) |
Познавательная область | |
Социальная область | |
Самообслуживание | |
Речь | |
Понимание | |
Тонкая моторика | |
Крупная моторика |
22.4. Результаты оценки мотивационных факторов: | |
V. Реализация ИПРП |
23. Учет мероприятий и услуг, указанных в ИПРП: |
N п/п | Наименование мероприятия/услуги | Срок реализации/оказания | Количество реализованных мероприятий и оказанных услуг | Форма предоставления | Исполнитель (должность, подпись) | |||
Индивидуально | В группе | Очно | Дистанционно | |||||
24. Данные о результатах проведения промежуточной оценки реализации ИПРП: |
24.1. Результаты оценки поведения ребенка в повседневных естественных жизненных ситуациях: |
N п/п | Область жизнедеятельности | Повседневные естественные жизненные ситуации | Результаты оценки | Факторы окружающей среды | Специалист (должность, подпись) |
24.2. Результаты оценки эмоционального состояния и поведения ребенка во взаимодействии с родителями и другими ухаживающими взрослыми: |
24.3. Результаты оценки развития навыков у ребенка: |
Область развития | Результаты (навык сформирован, появляется, отсутствует) |
Познавательная область | |
Социальная область | |
Самообслуживание | |
Речь | |
Понимание | |
Тонкая моторика | |
Крупная моторика |
Дата проведения промежуточной оценки: "__" __________ 20__ г. |
25. Данные о результатах проведения итоговой оценки реализации ИПРП: |
25.1. Результаты оценки поведения ребенка в повседневных естественных жизненных ситуациях: |
N п/п | Область жизнедеятельности | Повседневные естественные жизненные ситуации | Результаты оценки | Факторы окружающей среды | Специалист (должность, подпись) |
25.2. Результаты оценки эмоционального состояния и поведения ребенка во взаимодействии с родителями и другими ухаживающими взрослыми: |
25.3. Результаты оценки развития навыков у ребенка: |
Область развития | Результаты (навык сформирован, появляется, отсутствует) |
Познавательная область | |
Социальная область | |
Самообслуживание | |
Речь | |
Понимание | |
Тонкая моторика | |
Крупная моторика |
Дата проведения промежуточной оценки: "__" __________ 20__ г. |
26. Заключение междисциплинарной команды специалистов о результативности выполнения мероприятий и услуг |
Показатель | Результаты (положительная динамика, отрицательная динамика, без динамики) |
Области жизнедеятельности ребенка | |
Вовлеченность в повседневные естественные жизненные ситуации | |
Уровень развития ребенка | |
Формирование взаимодействий ребенка и родителя или других непосредственно ухаживающих за ребенком взрослых | |
Повышение компетентности родителей (законного (уполномоченного) представителя) |
27. Реализация мероприятий и оказание услуг завершены по следующим основаниям: | |
![]() | |
![]() | |
![]() | |
![]() | |
![]() | |
![]() |
VI. Рекомендации междисциплинарной команды специалистов для получателя услуг |
Дата | |
(число, месяц, год) |
Рекомендации даны получателю услуг: | ||||
фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||
Мероприятия реализованы и услуги оказаны в период: | - | |||
(число, месяц, год) | (число, месяц, год) | |||
Форма реализации мероприятий и услуг: | ||||
![]() | ||||
![]() | ||||
![]() | ||||
![]() | ||||
![]() | ||||
Перечень реализованных мероприятий и оказанных услуг: | ||||
Причины неисполнения индивидуального плана мероприятий и услуг (указать): | ||||
Результат реализации ИПРП: | ||||
Оказывались консультативные услуги по ранней помощи детям и их семьям без разработки ИПРП ![]() | ||||
Рекомендации междисциплинарной команды специалистов, реализующих мероприятия и оказывающих услуги по ранней помощи: |
Рекомендации специалиста: | ||
1. | ||
2. | ||
3. | ||
4. | ||
5. |
Рекомендации специалиста: | ||
1. | ||
2. | ||
3. | ||
4. | ||
5. |
Рекомендации специалиста: | ||
1. | ||
2. | ||
3. | ||
4. | ||
5. |
Междисциплинарная команда специалистов: |
Специалист: | |||||
должность | подпись | расшифровка подписи |
Специалист: | |||||
должность | подпись | расшифровка подписи |
Специалист: | |||||
должность | подпись | расшифровка подписи |
Руководитель организации или уполномоченное должностное лицо | |||
(подпись) | (инициалы, фамилия) | ||
"__" __________ 20__ г. |
План работы по предоставлению консультативных услуг по ранней помощи детям и их семьям без разработки индивидуальной программы ранней помощи |
Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка: | ||||||
Фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя или законного (уполномоченного) представителя: | ||||||
Возраст ребенка (количество полных лет): | ||||||
Дата составления плана: | ||||||
Срок реализации плана: с | по | |||||
Перечень консультативных услуг по ранней помощи детям и их семьям (выбрать): | ||||||
![]() | ||||||
![]() | ||||||
![]() | ||||||
![]() | ||||||
![]() | ||||||
![]() | ||||||
Цель консультативных услуг по ранней помощи детям и их семьям: | ||||||
Учет исполнения консультативных услуг по ранней помощи детям и их семьям |
N п/п | Наименование услуги | Срок оказания услуги | Количество оказанных услуг | Форма оказания услуги | Исполнитель | |||
Индивидуально | В группе | Очно | Дистанционно | |||||
Результат оказания консультативных услуг по ранней помощи детям и их семьям: | |
Рекомендации получателю услуг: |
Руководитель организации или уполномоченное должностное лицо (руководитель междисциплинарной реабилитационной команды организации) | |||
(подпись) | (инициалы, фамилия) | ||
"__" __________ 20__ г. |
(наименование реабилитационной организации, оказывающей раннюю помощь детям и их семьям) |
Индивидуальная программа ранней помощи N _______________ |
(составляется в двух экземплярах, один из которых выдается получателю услуг по ранней помощи детям и их семьям) |
Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка: | |||||
Дата рождения: день __ месяц ___________ год ____ Возраст (количество полных лет): ______ | |||||
Фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя или законного (уполномоченного) представителя: | |||||
Дата составления: "__" __________ 20__ г. | |||||
Период реализации: | - | ||||
(число, месяц, год) | (число, месяц, год) | ||||
Дата проведения промежуточной оценки реализации: "__" __________ 20__ г. | |||||
Дата проведения итоговой оценки реализации: "__" __________ 20__ г. | |||||
Цели реализации мероприятий и оказания услуг, указанных в индивидуальной программе ранней помощи (далее - ИПРП): |
N п/п | Область жизнедеятельности | Цель для ребенка | Цель для семьи | Повседневные естественные жизненные ситуации | Отметка о достижении цели (выполнена, частично выполнена, не выполнена) |
Индивидуальный план по исполнению мероприятий и услуг, указанных в ИПРП: |
N п/п | Наименование услуги (мероприятия) | Объем оказания услуги (реализации мероприятия) (количество) | Продолжительность одной сессии (в минутах) | Периодичность оказания услуги (реализации мероприятия) | Форма оказания услуги (реализации мероприятия) | Формат оказания услуги (реализации мероприятия) | Специалист | |||
Индивидуально | В группе | Очно | Дистанционно | |||||||
Междисциплинарная команда специалистов: |
Специалист: | |||||
должность | подпись | расшифровка подписи |
Специалист: | |||||
должность | подпись | расшифровка подписи |
Специалист: | |||||
должность | подпись | расшифровка подписи |
Руководитель организации или уполномоченное должностное лицо | |||
(подпись) | (инициалы, фамилия) | ||
"__" __________ 20__ г. |
Дата выдачи ИПРП получателю услуг: | |
(число, месяц, год) | |
Информация о получении ИПРП получателем услуг: |
![]() | |||
(подпись получателя услуги) | (инициалы, фамилия) |
План работы с семьей по реализации мероприятий и оказания услуг по ранней помощи детям и их семьям в индивидуальной программе ранней помощи |
Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка: | |||||||
Фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя или законного (уполномоченного) представителя: _____________________________________________________________ | |||||||
Возраст ребенка (количество полных лет): | |||||||
Дата составления плана: | |||||||
Период реализации: | - | ||||||
(число, месяц, год) | (число, месяц, год) | ||||||
Специалист (должность): | |||||||
Цель реализации мероприятий и оказания услуг по ранней помощи детям и их семьям: | |||||||
Этапы по достижению цели: | |
1. | |
2. | |
3. | |
4. | |
5. |
Работа специалиста с семьей: |
Дата | Описание действий специалиста | Планирование следующей встречи |
Специалист | _____________ (подпись) | _______________________ (инициалы, фамилия) |
"__" __________ 20__ г. |