___________________________________________________________________________ (наименование негосударственного пенсионного фонда) Заявление о единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной пенсии Фамилия ___________________________________________________________________ Имя ___________________ Отчество (при наличии) ____________________________ Число, месяц, год и место рождения ________________________________________ ___________________________________________________________________________ Номер пенсионного счета накопительной пенсии ______________________ ___________________________________________________________________________ (заполняется негосударственным пенсионным фондом) Страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица _________________________________________ ┌─┐ ┌─┐ Пол (сделать отметку в соответствующем квадрате): │ │ муж. │ │ жен. └─┘ └─┘ Гражданство _______________________________________________________________ Документ, удостоверяющий личность: наименование ___________________________ серия, номер ______________________ дата выдачи ___________________________ орган, выдавший документ __________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Адрес места жительства в Российской Федерации _____________________________ (почтовый адрес места ___________________________________________________________________________ жительства) Адрес места пребывания в Российской Федерации _____________________________ (почтовый адрес места ___________________________________________________________________________ пребывания, заполняется при наличии подтвержденного регистрацией места пребывания) Адрес места фактического проживания в Российской Федерации <1> ____________ ___________________________________________________________________________ (почтовый адрес места фактического проживания) Адрес места жительства на территории другого государства <2> ______________ ___________________________________________________________________________ (заполняется на русском языке и языке государства проживания) ___________________________________________________________________________ Телефон ___________________________________________________________________ Прошу назначить единовременную выплату средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной пенсии. Выплату средств пенсионных накоплений прошу произвести (сделать отметку в соответствующем квадрате): ┌─┐ 1) │ │ через кредитную организацию путем зачисления на счет └─┘ N _________________________________________________________________, открытый в _____________________________________________________________ _______________________________________________________________________, (указывается полное наименование кредитной организации) корр./сч. ____________________________________________________________, БИК _________________________________ КПП ____________________________; ┌─┐ 2) │ │ через организацию федеральной почтовой связи └─┘ _______________________________________________________________________; (указывается почтовый адрес, по которому производится выплата) ┌─┐ 3) │ │ наличными денежными средствами через кассу негосударственного └─┘ пенсионного фонда. Сведения о представителе застрахованного лица (законный представитель недееспособного, ограниченного в дееспособности застрахованного лица; доверенное лицо; организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя) <3> (нужное подчеркнуть): фамилия, имя, отчество законного представителя, доверенного лица или наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, фамилия, имя, отчество ее представителя ___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________; адрес места жительства в Российской Федерации _____________________________ (почтовый адрес места __________________________________________________________________________; жительства) адрес места пребывания в Российской Федерации _____________________________ (почтовый адрес места __________________________________________________________________________; пребывания, заполняется при наличии подтвержденного регистрацией места пребывания) адрес места фактического проживания в Российской Федерации <4> ____________ __________________________________________________________________________; (почтовый адрес места фактического проживания) юридический адрес организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя ____________________________________________________ __________________________________________________________________________; документ, удостоверяющий личность представителя: наименование _____________ серия, номер _____________________ дата выдачи ____________________________ орган, выдавший документ _________________________________________________; документ, подтверждающий полномочия представителя: наименование ______________________________________________________________ номер _____________________________ дата выдачи ___________________________ орган, выдавший документ __________________________________________________ __________________________________________________________________________; телефон законного представителя (доверенного лица), организации или лица, ее представляющего ________________________________________________________ ___________________________ ___________________________________________; (дата заполнения заявления) (подпись застрахованного лица (его представителя)) Расписка-уведомление о регистрации заявления о единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной пенсии, мною получена. ___________________________ ___________________________________________; (дата получения расписки- (подпись застрахованного лица уведомления) (его представителя)) Расписка-уведомление о регистрации заявления о единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной пенсии, направлена обратившемуся лицу <5>:
Дата направления расписки-уведомления | Способ направления расписки-уведомления | Работник негосударственного пенсионного фонда, направивший расписку-уведомление | ||
должность | подпись | расшифровка подписи (фамилия и инициалы) | ||
------------------------------ линия отреза ------------------------------- Расписка-уведомление о регистрации заявления о единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной пенсии ___________________________________________________________________________ (наименование негосударственного пенсионного фонда) Заявление о единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной пенсии _________________________ __________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество застрахованного лица) номер пенсионного счета накопительной пенсии ______________________________ и документы, представленные с заявлением, зарегистрировал:
Дата приема заявления | Регистрационный номер заявления | Работник негосударственного пенсионного фонда, осуществивший регистрацию заявления | ||
должность | подпись | расшифровка подписи (фамилия и инициалы) | ||
Решение негосударственного пенсионного фонда, осуществляющего обязательное пенсионное страхование, об осуществлении единовременной выплаты средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной пенсии ________________________ N _____________ (дата вынесения решения) ___________________________________________________________________________ (наименование негосударственного пенсионного фонда) в соответствии с пунктом 10 Правил единовременной выплаты негосударственным пенсионным фондом, осуществляющим обязательное пенсионное страхование, средств пенсионных накоплений застрахованным лицам, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 21 декабря 2009 г. N 1048, рассмотрел заявление о единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной пенсии ____________________________________________________, (фамилия, имя, отчество застрахованного лица) номер пенсионного счета накопительной пенсии _____________________________, зарегистрированное _________________________ N ___________________________, (дата) и на основании подпункта "____________________________________" пункта 2(1) (указывается номер подпункта) указанных Правил принял решение об осуществлении единовременной выплаты средств пенсионных накоплений в размере _________ руб. _______ коп. Руководитель негосударственного пенсионного фонда ___________ _______________________________ (подпись) (расшифровка подписи) М.П.
Решение негосударственного пенсионного фонда, осуществляющего обязательное пенсионное страхование, об отказе в осуществлении единовременной выплаты средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной пенсии ________________________ N _____________ (дата вынесения решения) ___________________________________________________________________________ (наименование негосударственного пенсионного фонда) в соответствии с пунктом 10 Правил единовременной выплаты негосударственным пенсионным фондом, осуществляющим обязательное пенсионное страхование, средств пенсионных накоплений застрахованным лицам, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 21 декабря 2009 г. N 1048, рассмотрел заявление о единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной пенсии ___________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество застрахованного лица) номер пенсионного счета накопительной пенсии _____________________________, зарегистрированное __________________ N __________________________________, (дата) и принял решение об отказе в осуществлении единовременной выплаты средств пенсионных накоплений по следующим основаниям: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________. При несогласии застрахованного лица с настоящим решением оно может быть обжаловано в суде. Руководитель негосударственного пенсионного фонда ___________ _______________________________ (подпись) (расшифровка подписи) М.П.
Решение негосударственного пенсионного фонда, осуществляющего обязательное пенсионное страхование, о доплате к единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной пенсии ________________________ N _______________ (дата вынесения решения) ___________________________________________________________________________ (наименование негосударственного пенсионного фонда) в соответствии с пунктом 12 Правил единовременной выплаты негосударственным пенсионным фондом, осуществляющим обязательное пенсионное страхование, средств пенсионных накоплений застрахованным лицам, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 21 декабря 2009 г. N 1048, принял решение о доплате к единовременной выплате средств пенсионных накоплений ____________________________________________, (фамилия, имя, отчество застрахованного лица) номер пенсионного счета накопительной пенсии _____________________________, в размере ________________ руб. ______ коп. Руководитель негосударственного пенсионного фонда ___________ _______________________________ (подпись) (расшифровка подписи) М.П.