______________________________________________________________________________ (наименование организации или федерального учреждения, оказывающего услуги по комплексной реабилитации и абилитации ребенка-инвалида) | |||||||||
______________________________________________________________________________ (адрес организации или федерального учреждения, оказывающего услуги по комплексной реабилитации и абилитации ребенка-инвалида) | |||||||||
______________________________________________________ (ОГРН организации или федерального учреждения, оказывающего услуги по комплексной реабилитации и абилитации ребенка-инвалида) | |||||||||
СВЕДЕНИЯ О РЕЗУЛЬТАТАХ ОКАЗАНИЯ УСЛУГ ПО КОМПЛЕКСНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ И АБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ-ИНВАЛИДОВ, О ФАКТИЧЕСКИ ОКАЗАННЫХ УСЛУГАХ И ОБ ОБЪЕМЕ ТАКИХ УСЛУГ ДЛЯ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ИХ ПРОВЕДЕНИЯ <1> N ____ | |||||||||
I. Общая часть | |||||||||
1. | Фамилия, имя, отчество (при наличии): _____________________________________ | ||||||||
2. | Дата рождения: день ___ месяц __________ год ____ | ||||||||
3. | Возраст: _____________ | ||||||||
4. | Пол: | 4.1. |