ГРАЖДАНСКОЕ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВО
ЗАКОНЫ
КОММЕНТАРИИ
СУДЕБНАЯ ПРАКТИКА
В | ||||
(полное наименование бюро медико-социальной экспертизы в городах и районах, являющегося филиалом главного бюро <1> (главного бюро медико-социальной экспертизы по соответствующему субъекту Российской Федерации, находящегося в ведении Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации, главного бюро медико-социальной экспертизы, находящегося в ведении иных федеральных органов исполнительной власти <2>, Федерального бюро медико-социальной экспертизы <3>), в которое подается заявление) | ||||
от | ||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) | ||||
Статус заявителя | ||||
(получатель услуги, законный (уполномоченный) представитель) | ||||
Заявление о проведении медико-социальной экспертизы |
1. Прошу выдать: | : | |||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||||
 | ||||||
2. Прошу провести медико-социальную экспертизу | ||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||||
с целью: | ||||||
; | ||||||
(указываются обстоятельства утраты (порчи) справки и место ее выдачи) | ||||||
| ||||||
сведения об умершем: | ||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) умершего, дата смерти, номер и дата актовой записи о смерти) | ||||||
(сведения об инвалидности (при наличии) умершего) | ||||||
; | ||||||
(сведения о родственных связях с умершим) | ||||||
внесения исправлений в индивидуальную программу реабилитации и абилитации инвалида (ребенка-инвалида): внесения исправлений в программу реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания: (указать цель) | ||||||
(указать цель) | ||||||
3. Предпочтительная форма проведения медико-социальной экспертизы: необходимо предоставление услуги по переводу русского жестового языка: 4. Сведения о получателе услуги по проведению медико-социальной экспертизы: фамилия, имя, отчество (при наличии) ________________________________________ | ||||||
дата рождения | ||||||
(число, месяц, год) | ||||||
гражданство | ||||||
(гражданин Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства (нужное указать) | ||||||
сведения о месте жительства (месте пребывания, месте фактического проживания (нужное указать) | ||||||
(почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры) | ||||||
документ, удостоверяющий личность | ||||||
(наименование, серия и номер, дата и место выдачи, наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность, дата выдачи) | ||||||
страховой номер индивидуального лицевого счета ______________________________ контактный номер телефона (при наличии): домашний ________________________________________________________________ мобильный _______________________________________________________________ адрес электронной почты (при наличии) ______________________________________ 5. Сведения о законном или уполномоченном представителе получателя услуги (при наличии): фамилия, имя, отчество (при наличии) ________________________________ __________________________________________________________________ документ, удостоверяющий полномочия законного (уполномоченного) представителя _________________________________________________________________________ | ||||||
дата рождения | ||||||
(число, месяц, год) | ||||||
гражданство | ||||||
(гражданин Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства (нужное указать) | ||||||
сведения о месте жительства (месте пребывания, месте фактического проживания (нужное указать) ___________________________________________________________ | ||||||
(почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры) | ||||||
документ, удостоверяющий личность | ||||||
(наименование, серия и номер, дата и место выдачи, наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность, дата выдачи) | ||||||
страховой номер индивидуального лицевого счета ______________________________ контактный номер телефона (при наличии): домашний ________________________________________________________________ мобильный _______________________________________________________________ адрес электронной почты (при наличии) ______________________________________ 6. Прошу обеспечить информирование о ходе рассмотрения заявления и результатах предоставления услуги по проведению медико-социальной экспертизы посредством уведомления: 7. Перечень документов, приложенных к заявлению: 1. __________________________________________ 2. __________________________________________ 3. __________________________________________ | ||||||
| ||||||
Дата (день, месяц, год) | (подпись заявителя) | (фамилия, имя, отчество (при наличии) |