Бланк органа опеки
и попечительства
Акт
об обследовании условий жизни близкого родственника,
выразившего желание стать опекуном или попечителем
совершеннолетнего недееспособного или не полностью
дееспособного гражданина
Дата обследования "__" ___________ 20__ г.
Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лица, проводившего
обследование
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Проводилось обследование условий жизни ________________________________
(фамилия, имя, отчество
(при наличии), дата рождения
___________________________________________________________________________
близкого родственника, выразившего желание стать опекуном или попечителем
совершеннолетнего недееспособного
___________________________________________________________________________
или не полностью дееспособного гражданина)
Документ, удостоверяющий личность близкого родственника, выразившего
желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного
или не полностью дееспособного гражданина _________________________________
(наименование, серия, номер,
кем и когда выдан)
___________________________________________________________________________
Место фактического проживания и проведения обследования условий жизни
близкого родственника, выразившего желание стать опекуном или попечителем
совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
На жилой площади проживают (зарегистрированы
в установленном порядке и/или проживают фактически):
Фамилия, имя, отчество (при наличии) | Год рождения | Место работы, должность или место учебы | Родственное отношение | С какого времени проживает на данной жилой площади |
Информация об отсутствии/наличии установленных Гражданским кодексом Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 1994, N 32, ст. 3301; 2008, N 17, ст. 1756) обстоятельств, препятствующих назначению опекуном близкого родственника, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина __________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Условия жизни близкого родственника, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина __________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием конкретных обстоятельств) Подпись лица, проводившего обследование ___________________________________ ______________________________________________________ _________ __________ (должность руководителя органа опеки и попечительства) (подпись) (Ф.И.О.) М.П.