Бланк органа опеки и попечительства Акт об обследовании условий жизни близкого родственника, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина Дата обследования "__" ___________ 20__ г. Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лица, проводившего обследование ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Проводилось обследование условий жизни ________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения ___________________________________________________________________________ близкого родственника, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного ___________________________________________________________________________ или не полностью дееспособного гражданина) Документ, удостоверяющий личность близкого родственника, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина _________________________________ (наименование, серия, номер, кем и когда выдан) ___________________________________________________________________________ Место фактического проживания и проведения обследования условий жизни близкого родственника, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ На жилой площади проживают (зарегистрированы в установленном порядке и/или проживают фактически):
Фамилия, имя, отчество (при наличии) | Год рождения | Место работы, должность или место учебы | Родственное отношение | С какого времени проживает на данной жилой площади |
Информация об отсутствии/наличии установленных Гражданским кодексом Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 1994, N 32, ст. 3301; 2008, N 17, ст. 1756) обстоятельств, препятствующих назначению опекуном близкого родственника, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина __________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Условия жизни близкого родственника, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина __________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием конкретных обстоятельств) Подпись лица, проводившего обследование ___________________________________ ______________________________________________________ _________ __________ (должность руководителя органа опеки и попечительства) (подпись) (Ф.И.О.) М.П.