Информация
об исполнении органами исполнительной власти субъектов
Российской Федерации, органами местного самоуправления
и организациями независимо от их организационно-правовых
форм возложенных на них индивидуальной программой
реабилитации или абилитации инвалида и индивидуальной
программой реабилитации или абилитации ребенка-инвалида
мероприятий в федеральные государственные учреждения
медико-социальной экспертизы
___________________________________________________________________________
(наименование и адрес федерального государственного учреждения
медико-социальной экспертизы, в которое направляется информация об
исполнении мероприятий, предусмотренных индивидуальной программой
реабилитации или абилитации инвалида и индивидуальной программой
реабилитации или абилитации ребенка-инвалида (далее
соответственно - ИПРА инвалида, ИПРА ребенка-инвалида)
___________________________________________________________________________
(наименование и адрес органа исполнительной власти субъекта Российской
Федерации, регионального отделения Фонда социального страхования Российской
Федерации (далее - региональное отделение Фонда), предоставляющего
информацию об исполнении мероприятий, возложенных на него ИПРА инвалида,
ИПРА ребенка-инвалида)
___________________________________________________________________________
(контактные данные работника органа исполнительной власти субъекта
Российской Федерации, регионального отделения Фонда, уполномоченного на
предоставление информации об исполнении мероприятий, предусмотренных ИПРА
инвалида, ИПРА ребенка-инвалида (Ф.И.О., должность, номер телефона, адрес
электронной почты)
1. Общие данные об инвалиде (ребенке-инвалиде)
ИПРА инвалида (ИПРА ребенка-инвалида) N ____ к протоколу
проведения медико-социальной экспертизы гражданина
N ____ от "__" ____________ 20__ г.
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии): __________________________________
2. Дата рождения: день _____________ месяц _________________ год __________
3. Возраст (число полных лет (для ребенка в возрасте до 1 года число полных
месяцев): ____________
4. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указывается
адрес места пребывания, фактического проживания на территории Российской
Федерации, место нахождения пенсионного дела инвалида (ребенка-инвалида),
выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской Федерации)
(указываемое подчеркнуть):
4.1. государство: _______________________
4.2. почтовый индекс: _________________________________
4.3. субъект Российской Федерации: __________________
4.4. район: _____________________
┌─┐ ┌─┐
4.5. населенный пункт (4.5.1. │ │ городское поселение 4.5.2. │ │ сельское
└─┘ └─┘
поселение): _______________________
4.6. улица: _______________________________________________________________
4.7. дом/корпус/строение: ____________/______________/_____________________
4.8. квартира: _____________
┌─┐
5. Лицо без определенного места жительства │ │
└─┘
┌─┐
6. Лицо без постоянной регистрации │ │
└─┘
7. Контактная информация:
7.1. Контактные телефоны: ________________ ________________ _______________
7.2. Адрес электронной почты: _____________________________________________
8. Страховой номер индивидуального лицевого счета: ________________________
2. Данные об исполнении мероприятий, предусмотренных ИПРА инвалида
(ИПРА ребенка-инвалида)
2.1. Данные об исполнении мероприятий, возложенных ИПРА инвалида
(ИПРА ребенка-инвалида) на органы исполнительной власти субъекта
Российской Федерации в сфере охраны здоровья
Наименование мероприятия | Исполнитель мероприятия | Дата исполнения мероприятия | Результат выполнения мероприятия (выполнено/не выполнено) |
Медицинская реабилитация | |||
Динамическое наблюдение | |||
Лекарственная терапия | |||
Немедикаментозная терапия | |||
Прочие | |||
Реконструктивная хирургия | |||
Протезирование, ортезирование | |||
2.2. Данные об исполнении мероприятий, возложенных ИПРА инвалида
(ИПРА ребенка-инвалида) на орган исполнительной власти субъекта
Российской Федерации в области содействия занятости населения
Наименование мероприятия | Исполнитель мероприятия | Дата исполнения мероприятия | Результат выполнения мероприятия (выполнено/не выполнено) |
Обеспечение профессиональной ориентации инвалидов | |||
Профессиональное информирование | |||
Профессиональное консультирование | |||
Профессиональный отбор | |||
Профессиональный подбор | |||
Прочие | |||
Профессиональное обучение и/или переобучение | |||
Профессиональное обучение по программам профессиональной подготовки | |||
Профессиональное обучение по программам переподготовки | |||
Профессиональное обучение по программам повышения квалификации | |||
Условия для получения профессионального образования | |||
Адаптированная образовательная программа | |||
Специальные условия для получения образования | |||
Условия для получения образования инвалидами, имеющими стойкие расстройства функции зрения | |||
Условия для получения образования инвалидами, имеющими стойкие расстройства функции слуха | |||
Условия для получения образования инвалидами, имеющими одновременные стойкие расстройства функций зрения и слуха | |||
Условия для получения образования инвалидами, имеющими стойкие расстройства функции опорно-двигательного аппарата | |||
Условия для получения образования инвалидами, имеющими стойкие расстройства функции опорно-двигательного аппарата, использующими кресла-коляски | |||
Содействие в трудоустройстве | |||
Содействие в трудоустройстве | |||
Условия труда, предоставленные при трудоустройстве | |||
Обычные условия труда | |||
Специально созданные условия труда | |||
Производственная адаптация | |||
Социально-психологическая адаптация | |||
Социально-производственная адаптация | |||
Оснащение (оборудование) специального рабочего места для трудоустройства инвалида | |||
Для инвалидов, имеющих стойкие расстройства функции зрения | |||
Для инвалидов, имеющих стойкие расстройства функции слуха | |||
Для инвалидов, имеющих одновременные стойкие расстройства функций зрения и слуха | |||
Для инвалидов, имеющих стойкие расстройства функций опорно-двигательного аппарата | |||
Для инвалидов, имеющих стойкие расстройства функций опорно-двигательного аппарата, использующих кресла-коляски | |||
Прочие | |||
2.3. Данные об исполнении мероприятий, возложенных ИПРА инвалида
(ИПРА ребенка-инвалида) на орган исполнительной власти субъекта
Российской Федерации в сфере образования
Наименование мероприятия | Исполнитель мероприятия | Дата исполнения мероприятия | Результат выполнения мероприятия (выполнено/не выполнено) |
Условия по организации обучения | |||
Общеобразовательная программа | |||
Адаптированная основная образовательная программа | |||
Специальные педагогические условия для получения образования | |||
Психолого-педагогическая помощь | |||
Психолого-педагогическое консультирование инвалида и его семьи | |||
Педагогическая коррекция | |||
Психолого-педагогическое сопровождение учебного процесса | |||
2.4. Данные об исполнении мероприятий, возложенных ИПРА инвалида
(ИПРА ребенка-инвалида) на орган исполнительной власти субъекта
Российской Федерации в сфере социальной защиты населения
Наименование мероприятия | Исполнитель мероприятия | Дата исполнения мероприятия | Результат выполнения мероприятия (выполнено/не выполнено) |
Социально-средовая реабилитация и абилитация | |||
Информирование и консультирование по вопросам социально-средовой реабилитации | |||
Адаптационное обучение инвалидов и членов их семей пользованию техническими средствами реабилитации | |||
Прочие | |||
Социально-психологическая реабилитация и абилитация | |||
Консультирование по вопросам социально-психологической реабилитации | |||
Психологическая диагностика | |||
Психологическая коррекция | |||
Социально-психологический тренинг | |||
Социально-психологический патронаж инвалида, семьи инвалида | |||
Социально-педагогическая реабилитация и абилитация | |||
Социально-педагогическая диагностика | |||
Социально-педагогическое консультирование | |||
Психолого-педагогическое сопровождение учебного процесса | |||
Педагогическая коррекция | |||
Коррекционное обучение | |||
Социально-педагогический патронаж и поддержка инвалида | |||
Социокультурная реабилитация и абилитация | |||
Консультирование и обучение навыкам проведения досуга, отдыха, формирование культурно-прикладных навыков и интересов | |||
Создание условий для полноценного участия в досуговых культурно-массовых мероприятиях и социокультурной деятельности | |||
Социально-бытовая адаптация | |||
Консультирование инвалида и членов его семьи по вопросам адаптации жилья к нуждам инвалида | |||
Адаптационное обучение инвалида и членов его семьи по вопросам самообслуживания и бытовой деятельности | |||
Приспособление жилого помещения для нужд инвалида | |||
Для инвалидов, имеющих стойкие расстройства функции опорно-двигательного аппарата, в том числе использующих кресла-коляски и иные вспомогательные средства передвижения | |||
Для инвалидов, имеющих стойкие расстройства слуха, при необходимости использования вспомогательных средств | |||
Для инвалидов, имеющих стойкие расстройства функции зрения, при необходимости использования собаки-проводника, иных вспомогательных средств | |||
Для инвалидов, имеющих стойкие расстройства ментальных функций | |||
2.5. Данные об исполнении мероприятий, возложенных ИПРА инвалида
(ИПРА ребенка-инвалида) на орган исполнительной власти субъекта
Российской Федерации в сфере физической культуры и спорта
Наименование мероприятия | Исполнитель мероприятия | Дата исполнения мероприятия | Результат выполнения мероприятия (выполнено/не выполнено) |
Информирование и консультирование инвалида и членов его семьи по вопросам адаптивной физической культуры и адаптивного спорта | |||
Интеграция инвалида в систему физической культуры, физического воспитания и спорта |
2.6. Данные об исполнении мероприятий, возложенных ИПРА инвалида
(ИПРА ребенка-инвалида) на орган исполнительной власти субъекта
Российской Федерации в сфере социальной защиты населения
по обеспечению техническими средствами реабилитации (далее - ТСР)
и услугами по реабилитации, предоставляемыми инвалиду
(ребенку-инвалиду) за счет средств федерального бюджета
в случае передачи в установленном порядке полномочий
Российской Федерации по предоставлению ТСР
инвалидам субъектам Российской Федерации
Наименование мероприятия | Исполнитель мероприятия | Дата исполнения мероприятия | Результат выполнения мероприятия (выполнено/не выполнено) |
Сопровождение инвалида к месту нахождения организации, в которую выдано направление для получения ТСР за счет средств федерального бюджета, и обратно |
2.7. Данные об исполнении мероприятий, возложенных ИПРА инвалида
(ИПРА ребенка-инвалида) на орган исполнительной власти субъекта
Российской Федерации в сфере социальной защиты населения
по обеспечению ТСР и услугами по реабилитации, предоставляемыми
инвалиду (ребенку-инвалиду) за счет средств бюджета
субъекта Российской Федерации
Наименование мероприятия | Исполнитель мероприятия | Дата исполнения мероприятия | Результат выполнения мероприятия (выполнено/не выполнено) |
2.8. Данные об исполнении мероприятий, возложенных ИПРА
инвалида (ИПРА ребенка-инвалида) на региональное отделение Фонда
по обеспечению ТСР и услугами по реабилитации, предоставляемыми
инвалиду (ребенку-инвалиду) за счет средств федерального бюджета
Наименование мероприятия | Исполнитель мероприятия | Дата исполнения мероприятия | Результат выполнения мероприятия (выполнено/не выполнено) |
Сопровождение инвалида к месту нахождения организации, в которую выдано направление для получения ТСР за счет средств федерального бюджета, и обратно |
3. Причины неисполнения мероприятий, предусмотренных ИПРА инвалида
(ИПРА ребенка-инвалида)
┌─┐
│ │ Инвалид (ребенок-инвалид) либо законный (уполномоченный) представитель
└─┘
не обратился в соответствующий орган государственной власти, орган местного
самоуправления, организацию независимо от организационно-правовых форм за
предоставлением мероприятий, предусмотренных ИПРА инвалида (ИПРА
ребенка-инвалида).
┌─┐
│ │ Инвалид (ребенок-инвалид) либо законный (уполномоченный) представитель
└─┘
отказался от того или иного вида, формы и объема мероприятий,
предусмотренных ИПРА инвалида (ИПРА ребенка-инвалида).
┌─┐
│ │ Инвалид (ребенок-инвалид) либо законный (уполномоченный) представитель
└─┘
отказался от реализации ИПРА инвалида (ИПРА ребенка-инвалида) в целом.
┌─┐
│ │ Причины неисполнения мероприятий, предусмотренных ИПРА инвалида (ИПРА
└─┘
ребенка-инвалида), при согласии инвалида (ребенка-инвалида) либо законного
(уполномоченного) представителя на их реализацию:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(указываются причины неисполнения мероприятий, предусмотренных ИПРА
инвалида (ИПРА ребенка-инвалида) по каждому невыполненному мероприятию)
Дата направления информации: "__" __________ 20__ г.
Руководитель (уполномоченный
заместитель руководителя)
органа исполнительной власти
субъекта Российской Федерации,
регионального отделения Фонда ______________ _____________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
М.П.