Сведения о результатах проведенной медико-социальной экспертизы ___________________________________________________________________ (наименование федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы и его адрес) 1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина ________________________ ___________________________________________________________________________ 2. Дата освидетельствования (день, месяц, год): "__" __________ ____ г. 3. Акт медико-социальной экспертизы гражданина N __________________________ 4. Диагноз федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы: 4.1. основное заболевание: ________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 4.2. код основного заболевания по МКБ <1>: ___________________________________________________________________________ 4.3. осложнения основного заболевания: ____________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 4.4. сопутствующие заболевания: ___________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 4.5. коды сопутствующих заболеваний по МКБ: _______________________________ ___________________________________________________________________________ 4.6. осложнения сопутствующих заболеваний: ________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 5. Виды стойких расстройств функций организма и степень их выраженности (согласно классификациям и критериям, используемым при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы, утвержденным приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 17 декабря 2015 г. N 1024н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 20 января 2016 г., регистрационный N 40650), с изменениями, внесенными приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 5 июля 2016 г. N 346н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 июля 2016 г., регистрационный N 43018):
Виды стойких нарушений функций организма человека | Степень выраженности стойких нарушений функций организма человека | |||
5.1. нарушение психических функций | 5.1.1. |