Сведения о результатах проведенной медико-социальной экспертизы
___________________________________________________________________
(наименование федерального государственного учреждения
медико-социальной экспертизы и его адрес)
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина ________________________
___________________________________________________________________________
2. Дата освидетельствования (день, месяц, год): "__" __________ ____ г.
3. Акт медико-социальной экспертизы гражданина N __________________________
4. Диагноз федерального государственного учреждения медико-социальной
экспертизы:
4.1. основное заболевание: ________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4.2. код основного заболевания по МКБ <1>:
___________________________________________________________________________
4.3. осложнения основного заболевания: ____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4.4. сопутствующие заболевания: ___________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4.5. коды сопутствующих заболеваний по МКБ: _______________________________
___________________________________________________________________________
4.6. осложнения сопутствующих заболеваний: ________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Виды стойких расстройств функций организма и степень их выраженности
(согласно классификациям и критериям, используемым при осуществлении
медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными
учреждениями медико-социальной экспертизы, утвержденным приказом
Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 17 декабря
2015 г. N 1024н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации
20 января 2016 г., регистрационный N 40650), с изменениями, внесенными
приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 5
июля 2016 г. N 346н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской
Федерации 28 июля 2016 г., регистрационный N 43018):
Виды стойких нарушений функций организма человека | Степень выраженности стойких нарушений функций организма человека | |||
5.1. нарушение психических функций | 5.1.1. | |||