Гражданский кодекс часть 1

В соответствии с пунктом 13 части 2 статьи 7 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2013, N 52, ст. 7007) и Положением о Министерстве труда и социальной защиты Российской Федерации, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 19 июня 2012 г. N 610 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 26, ст. 3528; 2013, N 22, ст. 2809; N 36, ст. 4578; N 37, ст. 4703; N 45, ст. 5822; N 46, ст. 5952), приказываю:

1. Утвердить прилагаемую форму заявления о предоставлении социальных услуг.

2. Настоящий приказ вступает в силу с 1 января 2015 года.

Министр

М.А.ТОПИЛИН

Утверждена

приказом Министерства труда

и социальной защиты

Российской Федерации

от 28 марта 2014 г. N 159н

форма

________________________________

(наименование органа

(уполномоченной организации,

поставщика социальных услуг),

________________________________

в который предоставляется

заявление)

от ____________________________,

(фамилия, имя, отчество

(при наличии) гражданина)

_______________, ______________,

(дата рождения (СНИЛС

гражданина) гражданина)

_______________________________,

(реквизиты документа,

удостоверяющего личность)

________________________________

(гражданство, сведения о месте

проживания (пребывания)

_______________________________,

на территории Российской

Федерации)

_______________________________,

(контактный телефон, e-mail

(при наличии))

от <1> _________________________

(фамилия, имя, отчество

(при наличии) представителя,

наименование государственного

органа, органа местного

самоуправления, общественного

объединения, представляющих

интересы гражданина

________________________________

реквизиты документа,

подтверждающего полномочия

________________________________

представителя, реквизиты

документа, подтверждающего

________________________________

личность представителя, адрес

места жительства, адрес

нахождения государственного

органа, органа местного

самоуправления, общественного

объединения)

Заявление

о предоставлении социальных услуг

Прошу признать ________________________________________________________

(указывается заявитель либо гражданин, в отношении

которого подается заявление)

нуждающимся в социальном обслуживании. Желаемый поставщик социальных

услуг: ___________________________________________________________________.

(указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики)

социальных услуг)

Нуждаюсь в социальных услугах: ________________________________________

(указываются желаемые социальные услуги

__________________________________________________________________________.

и периодичность их предоставления)

В предоставлении социальных услуг нуждаюсь по следующим

обстоятельствам: <2> ______________________________________________________

(указываются обстоятельства, которые ухудшают

или могут ухудшить условия

__________________________________________________________________________.

жизнедеятельности гражданина)

Условия проживания и состав семьи: ___________________________________.

(указываются условия проживания

и состав семьи)

Сведения о доходе, учитываемые для расчета величины среднедушевого

дохода получателя(ей) социальных услуг <3>: _______________________________

__________________________________________________________________________.

Сведения о доходах прошу с моего согласия запросить

__________________________________________________________________________.

(указываются органы (организации), владеющие сведениями о доходах

гражданина)

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9

Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" <4>

для включения в реестр получателей социальных услуг: _____________________.

(согласен/не согласен)

_________________ (__________________) "__" ___________________ г.

(подпись) (Ф.И.О.) дата заполнения заявления

--------------------------------

<1> Заполняется в случае, если заявление подается лицом или государственным органом, органом местного самоуправления, общественным объединением, представляющим интересы гражданина.

<2> В соответствии со статьей 15 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации".

<3> Статьи 31 и 32 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации".

<4> Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3451; 2010, N 31, ст. 4196; 2011, N 31, ст. 4701; 2013, N 30, ст. 4038.