ГРАЖДАНСКОЕ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВО
ЗАКОНЫ
КОММЕНТАРИИ
СУДЕБНАЯ ПРАКТИКА
НАПРАВЛЕНИЕ
НА МЕДИЦИНСКОЕ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЕ ОСУЖДЕННОГО,
ХОДАТАЙСТВУЮЩЕГО ОБ ОСВОБОЖДЕНИИ (ПРЕДСТАВЛЯЕМОГО К ОСВОБОЖДЕНИЮ)
ОТ ОТБЫВАНИЯ НАКАЗАНИЯ В СВЯЗИ С БОЛЕЗНЬЮ
Фамилия, имя, отчество (при наличии) осужденного(ой) ______________________
___________________________________________________________________________
Год и место рождения ______________________________________________________
Каким судом и когда осужден(а) ____________________________________________
Номер статьи Уголовного кодекса Российской Федерации ______________________
Срок наказания __________ Начало срока _________ Окончание срока __________
Личное дело N _____________________________________________________________
Учреждение, в котором содержится осужденный(ая) ___________________________
___________________________________________________________________________
Основание для направления осужденного(ой) на освидетельствование: _________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата, основание и результат предыдущего освидетельствования (при наличии):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз при направлении (в соответствии с МКБ-10 <1>): ____________________
(указывается заболевание, наличие которого может являться основанием для
освобождения от отбывания наказания)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Прилагаемые документы, их копии, отражающие состояние здоровья
осужденного(ой), наличие заболевания, включенного в перечень заболеваний,
препятствующих отбыванию наказания: _______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Приложение: на ____ л.
Начальник учреждения или органа уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, исполняющего уголовные наказания | ||||
(наименование) | ||||
(звание) | (подпись) | (инициалы, фамилия) | ||
"__" _______________ 20__ г. |
ЗАКЛЮЧЕНИЕ N __________
ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИИ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ
УГОЛОВНО-ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
О НАЛИЧИИ ИЛИ ОТСУТСТВИИ У ОСУЖДЕННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ,
ПРЕПЯТСТВУЮЩЕГО ОТБЫВАНИЮ НАКАЗАНИЯ
Фамилия, имя, отчество (при наличии) осужденного(ой) ______________________
___________________________________________________________________________
Год и место рождения ______________________________________________________
Каким судом и когда осужден(а) ____________________________________________
Номер статьи Уголовного кодекса Российской Федерации ______________________
Срок наказания _________ Начало срока __________ Окончание срока __________
Личное дело N _____________________________________________________________
Кем работал(а) до осуждения _______________________________________________
(если нет - указать причину)
Кем работал(а) до болезни при отбывании наказания _________________________
___________________________________________________________________________
(если нет - указать причину)
Основание для направления осужденного(ой) на освидетельствование:
___________________________________________________________________________
Жалобы ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Анамнез пациента (перенесенные заболевания, травмы и операции, начало и
течение основных заболеваний, где и сколько времени находился
на лечении по поводу основных заболеваний, проведенное лечение)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дача информированного добровольного согласия осужденного(ой) или его (ее)
законного представителя на проведение освидетельствования, отказ
осужденного(ой) или его (ее) законного представителя от проведения
освидетельствования, проведение медицинского освидетельствования без
информированного добровольного согласия осужденного(ой) или его (ее)
законного представителя <1> _______________________________________________
___________________________________________________________________________
Дача согласия осужденного(ой) или его (ее) законного представителя на
проведение медицинского вмешательства либо отказ осужденного(ой) или его
(ее) законного представителя от проведения медицинского вмешательства <2>
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дача согласия осужденного(ой) или его (ее) законного представителя на
прохождение дополнительного обследования, рекомендованного врачебной
комиссией, либо отказ осужденного(ой) или его (ее) законного представителя
пройти дополнительное обследование, рекомендованное врачебной комиссией
<3>, ______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дача согласия осужденного(ой) или его (ее) законного представителя на
получение дополнительных сведений о состоянии здоровья из других
медицинских организаций либо отказ осужденного(ой) или его (ее) законного
представителя от получения дополнительных сведений о состоянии здоровья из
других медицинских организаций <4> ________________________________________
___________________________________________________________________________
Данные объективных исследований (рост, вес, состояние органов и систем,
данные рентгенологических, инструментальных и лабораторных исследований)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Приверженность пациента к лечению (да/нет) ________________________________
Информация об имевших место случаях несоблюдения осужденным(ой) режима
лечения <5> _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключительный диагноз в соответствии с Перечнем заболеваний,
препятствующих отбыванию наказания, утвержденным постановлением
Правительства Российской Федерации от 06.02.2004 N 54 "О медицинском
освидетельствовании осужденных, представляемых к освобождению от отбывания
наказания в связи с болезнью" (далее - Перечень заболеваний):
___________________________________________________________________________
(указывается заболевание, наличие которого может являться основанием для
освобождения от отбывания наказания)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Нуждается/не нуждается (нужное подчеркнуть) в постоянном уходе;
Нуждается/не нуждается (нужное подчеркнуть) в лечении в специализированном
учреждении здравоохранения: _______________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются вид и профиль медицинской организации)
По состоянию здоровья не может/может (нужное подчеркнуть) содержаться в
исправительном учреждении на общих основаниях.
Заключение: у осужденного(ой) _____________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
имеется/не имеется (нужное подчеркнуть) заболевание, указанное в подпункте
_____ Перечня заболеваний.
Дата и номер протокола решения врачебной комиссии: ________________________
Особое мнение _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Председатель комиссии: | |||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||
Члены комиссии: | |||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||
"__" _________ 20__ г. МП | |||
N п/п | Фамилия, имя, отчество (при наличии), год рождения осужденного (ой) | Учреждение, направившее осужденного(ую) на медицинское освидетельствование | Дата направления на медицинское освидетельствование осужденного (ой) | Дата и место проведения медицинского освидетельствования | Дата и номер протокола решения врачебной комиссии | Реквизиты медицинского заключения о наличии (отсутствии) у осужденного (ой) заболевания, препятствующего отбыванию наказания | Подпись осужденного(ой) (его(ее) законного представителя) об ознакомлении с решением врачебной комиссии | Подпись осужденного(ой) (его(ее) законного представителя) о получении копии медицинского заключения |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |