В _________________________________________________________________________
(наименование уполномоченного органа)
Заявление
о включении физического лица в список физических лиц,
выполняющих функции иностранного агента
1 | Сведения о заявителе: | ||||||||||||||||||||
1.1 | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||||||||||||||||||
1.2 | Дата рождения | ||||||||||||||||||||
1.3 | Гражданство | ||||||||||||||||||||
1.4 | Данные документа, удостоверяющего личность | ||||||||||||||||||||
1.5 | Адрес регистрации по месту жительства (пребывания): | ||||||||||||||||||||
Почтовый индекс | |||||||||||||||||||||
Субъект Российской Федерации | |||||||||||||||||||||
Район | |||||||||||||||||||||
Город | |||||||||||||||||||||
Населенный пункт | |||||||||||||||||||||
Улица (проспект, переулок и прочее) | |||||||||||||||||||||
Номер дома (владение) | |||||||||||||||||||||
Корпус (строение) | |||||||||||||||||||||
Квартира | |||||||||||||||||||||
2 | Деятельность, осуществляемая физическим лицом на территории Российской Федерации: | ||||||||||||||||||||
Политическая деятельность | |||||||||||||||||||||
Целенаправленный сбор сведений | |||||||||||||||||||||
2.1 | Политическая деятельность осуществляется в сфере: | ||||||||||||||||||||
2.1.1 | |||||||||||||||||||||
2.1.2 | |||||||||||||||||||||
2.1.n | |||||||||||||||||||||
2.2 | Политическая деятельность осуществляется в форме: | ||||||||||||||||||||
2.2.1 | |||||||||||||||||||||
2.2.2 | |||||||||||||||||||||
2.2.n | |||||||||||||||||||||
3 | Наименование (фамилия, имя, отчество (при наличии) иностранного источника, в интересах которого осуществляется политическая деятельность и (или) целенаправленный сбор сведений: | ||||||||||||||||||||
3.1 | |||||||||||||||||||||
3.2 | |||||||||||||||||||||
3.n | |||||||||||||||||||||
4 | Сведения об иностранных источниках и действующих в интересах иностранного источника гражданах Российской Федерации, российских организациях, оказывающих на физическое лицо воздействие, выражающееся в поддержке политической деятельности и (или) целенаправленного сбора сведений: | ||||||||||||||||||||
4.1 | Иностранное государство, государственный орган иностранного государства: | ||||||||||||||||||||
4.1.1 | Наименование иностранного государства | ||||||||||||||||||||
4.1.2 | Наименование государственного органа иностранного государства | ||||||||||||||||||||
4.1.3 | Вид (форма) воздействия, выражающегося в поддержке политической деятельности и (или) целенаправленного сбора сведений | ||||||||||||||||||||
4.2 | Международная или иностранная организация: | ||||||||||||||||||||
4.2.1 | Полное наименование | ||||||||||||||||||||
4.2.2 | Наименование иностранного государства | ||||||||||||||||||||
4.2.3 | Вид (форма) воздействия, выражающегося в поддержке политической деятельности и (или) целенаправленного сбора сведений | ||||||||||||||||||||
4.3 | Иностранный гражданин: | ||||||||||||||||||||
4.3.1 | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||||||||||||||||||
4.3.2 | Гражданство | ||||||||||||||||||||
4.3.3 | Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан) | ||||||||||||||||||||
4.3.4 | Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии): | ||||||||||||||||||||
Почтовый индекс | |||||||||||||||||||||
Субъект Российской Федерации | |||||||||||||||||||||
Район | |||||||||||||||||||||
Город | |||||||||||||||||||||
Населенный пункт | |||||||||||||||||||||
Улица (проспект, переулок и прочее) | |||||||||||||||||||||
Номер дома (владение) | |||||||||||||||||||||
Корпус (строение) | |||||||||||||||||||||
Квартира | |||||||||||||||||||||
4.3.5 | Вид (форма) воздействия, выражающегося в поддержке политической деятельности и (или) целенаправленного сбора сведений | ||||||||||||||||||||
4.4 | Лицо без гражданства: | ||||||||||||||||||||
4.4.1 | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||||||||||||||||||
4.4.2 | Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан) | ||||||||||||||||||||
4.4.3 | Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии): | ||||||||||||||||||||
Почтовый индекс | |||||||||||||||||||||
Субъект Российской Федерации | |||||||||||||||||||||
Район | |||||||||||||||||||||
Город | |||||||||||||||||||||
Населенный пункт | |||||||||||||||||||||
Улица (проспект, переулок и прочее) | |||||||||||||||||||||
Номер дома (владение) | |||||||||||||||||||||
Корпус (строение) | |||||||||||||||||||||
Квартира | |||||||||||||||||||||
4.4.4 | Вид (форма) воздействия, выражающегося в поддержке политической деятельности и (или) целенаправленного сбора сведений | ||||||||||||||||||||
4.5 | Гражданин Российской Федерации, действующий в интересах иностранных источников: | ||||||||||||||||||||
4.5.1 | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||||||||||||||||||
4.5.2 | Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан) | ||||||||||||||||||||
4.5.3 | Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии): | ||||||||||||||||||||
Почтовый индекс | |||||||||||||||||||||
Субъект Российской Федерации | |||||||||||||||||||||
Район | |||||||||||||||||||||
Город | |||||||||||||||||||||
Населенный пункт | |||||||||||||||||||||
Улица (проспект, переулок и прочее) | |||||||||||||||||||||
Номер дома (владение) | |||||||||||||||||||||
Корпус (строение) | |||||||||||||||||||||
Квартира | |||||||||||||||||||||
4.5.4 | Вид (форма) воздействия, выражающегося в поддержке политической деятельности и (или) целенаправленного сбора сведений | ||||||||||||||||||||
4.5.5 | Субъект, в интересах которого действует гражданин Российской Федерации: | ||||||||||||||||||||
4.5.5.1 | Иностранное государство, государственный орган иностранного государства | ||||||||||||||||||||
Наименование иностранного государства | |||||||||||||||||||||
Наименование государственного органа иностранного государства | |||||||||||||||||||||
4.5.5.2 | Международная или иностранная организация | ||||||||||||||||||||
Полное наименование | |||||||||||||||||||||
Наименование иностранного государства | |||||||||||||||||||||
4.5.5.3 | Иностранный гражданин | ||||||||||||||||||||
Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||||||||||||||||
Гражданство | |||||||||||||||||||||
Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан) | |||||||||||||||||||||
Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии): | |||||||||||||||||||||
Почтовый индекс | |||||||||||||||||||||
Субъект Российской Федерации | |||||||||||||||||||||
Район | |||||||||||||||||||||
Город | |||||||||||||||||||||
Населенный пункт | |||||||||||||||||||||
Улица (проспект, переулок и прочее) | |||||||||||||||||||||
Номер дома (владение) | |||||||||||||||||||||
Корпус (строение) | |||||||||||||||||||||
Квартира | |||||||||||||||||||||
4.5.5.4 | Лицо без гражданства | ||||||||||||||||||||
Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||||||||||||||||
Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан) | |||||||||||||||||||||
Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии): | |||||||||||||||||||||
Почтовый индекс | |||||||||||||||||||||
Субъект Российской Федерации | |||||||||||||||||||||
Район | |||||||||||||||||||||
Город | |||||||||||||||||||||
Населенный пункт | |||||||||||||||||||||
Улица (проспект, переулок и прочее) | |||||||||||||||||||||
Номер дома (владение) | |||||||||||||||||||||
Корпус (строение) | |||||||||||||||||||||
Квартира | |||||||||||||||||||||
4.6 | Российская организация, действующая в интересах иностранных источников: | ||||||||||||||||||||
4.6.1 | Полное наименование | ||||||||||||||||||||
4.6.2 | |||||||||||||||||||||
Основной государственный регистрационный номер | |||||||||||||||||||||
4.6.3 | Вид (форма) воздействия, выражающегося в поддержке политической деятельности и (или) целенаправленного сбора сведений | ||||||||||||||||||||
4.6.4 | Субъект, в интересах которого действует российское юридическое лицо: | ||||||||||||||||||||
4.6.4.1 | Иностранное государство, государственный орган иностранного государства | ||||||||||||||||||||
Наименование иностранного государства | |||||||||||||||||||||
Наименование государственного органа иностранного государства | |||||||||||||||||||||
4.6.4.2 | Международная или иностранная организация | ||||||||||||||||||||
Полное наименование | |||||||||||||||||||||
Наименование иностранного государства | |||||||||||||||||||||
4.6.4.3 | Иностранный гражданин | ||||||||||||||||||||
Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||||||||||||||||
Гражданство | |||||||||||||||||||||
Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан) | |||||||||||||||||||||
Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии): | |||||||||||||||||||||
Почтовый индекс | |||||||||||||||||||||
Субъект Российской Федерации | |||||||||||||||||||||
Район | |||||||||||||||||||||
Город | |||||||||||||||||||||
Населенный пункт | |||||||||||||||||||||
Улица (проспект, переулок и прочее) | |||||||||||||||||||||
Номер дома (владение) | |||||||||||||||||||||
Корпус (строение) | |||||||||||||||||||||
Квартира | |||||||||||||||||||||
4.6.4.4 | Лицо без гражданства | ||||||||||||||||||||
Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||||||||||||||||
Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан) | |||||||||||||||||||||
Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии): | |||||||||||||||||||||
Почтовый индекс | |||||||||||||||||||||
Субъект Российской Федерации | |||||||||||||||||||||
Район | |||||||||||||||||||||
Город | |||||||||||||||||||||
Населенный пункт | |||||||||||||||||||||
Улица (проспект, переулок и прочее) | |||||||||||||||||||||
Номер дома (владение) | |||||||||||||||||||||
Корпус (строение) | |||||||||||||||||||||
Квартира | |||||||||||||||||||||
5 | Мною подтверждается, что представленные сведения достоверны | ||||||||||||||||||||
"__" ______ 20__ г. | Заявитель | ||||||||||||||||||||
(подпись) | |||||||||||||||||||||
6 | Заявление представлено: | ||||||||||||||||||||
непосредственно | |||||||||||||||||||||
в виде почтового отправления с описью вложения | |||||||||||||||||||||
в форме электронного документа с использованием сети "Интернет" | |||||||||||||||||||||
В _________________________________________________________________________
(наименование уполномоченного органа)
Уведомление
о намерении после прибытия в Российскую Федерацию
осуществлять деятельность, связанную с выполнением
функций иностранного агента
1 | Сведения о лице, представившем уведомление: | |||||||||||||||||
1.1 | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||||||||||||
1.2 | Дата рождения | |||||||||||||||||
1.3 | Гражданство | |||||||||||||||||
1.4 | Данные документа, удостоверяющего личность | |||||||||||||||||
1.5 | Адрес регистрации по месту жительства (пребывания): | |||||||||||||||||
Почтовый индекс | ||||||||||||||||||
Субъект Российской Федерации | ||||||||||||||||||
Район | ||||||||||||||||||
Город | ||||||||||||||||||
Населенный пункт | ||||||||||||||||||
Улица (проспект, переулок и прочее) | ||||||||||||||||||
Номер дома (владение) | ||||||||||||||||||
Корпус (строение) | ||||||||||||||||||
Квартира | ||||||||||||||||||
2 | Деятельность, планируемая к осуществлению физическим лицом после прибытия в Российскую Федерацию: | |||||||||||||||||
Политическая деятельность | ||||||||||||||||||
Целенаправленный сбор сведений | ||||||||||||||||||
2.1 | Политическая деятельность в сфере: | |||||||||||||||||
2.1.1 | ||||||||||||||||||
2.1.2 | ||||||||||||||||||
2.1.n | ||||||||||||||||||
2.2 | Политическая деятельность планируется осуществляться в форме: | |||||||||||||||||
2.2.1 | ||||||||||||||||||
2.2.2 | ||||||||||||||||||
2.2.n | ||||||||||||||||||
3 | Наименование (фамилия, имя, отчество (при наличии) иностранного источника, в интересах которого планируется осуществление политической деятельности и (или) целенаправленного сбора сведений: | |||||||||||||||||
3.1 | ||||||||||||||||||
3.2 | ||||||||||||||||||
3.n | ||||||||||||||||||
4 | Сведения об иностранных источниках и действующих в интересах иностранного источника гражданах Российской Федерации, российских организациях, оказывающих на физическое лицо воздействие, выражающееся в поддержке политической деятельности и (или) целенаправленного сбора сведений: | |||||||||||||||||
4.1 | Иностранное государство, государственный орган иностранного государства: | |||||||||||||||||
4.1.1 | Наименование иностранного государства | |||||||||||||||||
4.1.2 | Наименование государственного органа иностранного государства | |||||||||||||||||
4.1.3 | Вид (форма) воздействия, выражающегося в поддержке политической деятельности и (или) целенаправленного сбора сведений | |||||||||||||||||
4.2 | Международная или иностранная организация: | |||||||||||||||||
4.2.1 | Полное наименование | |||||||||||||||||
4.2.2 | Наименование иностранного государства | |||||||||||||||||
4.2.3 | Вид (форма) воздействия, выражающегося в поддержке политической деятельности и (или) целенаправленного сбора сведений | |||||||||||||||||
4.3 | Иностранный гражданин: | |||||||||||||||||
4.3.1 | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||||||||||||
4.3.2 | Гражданство | |||||||||||||||||
4.3.3 | Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан) | |||||||||||||||||
4.3.4 | Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии): | |||||||||||||||||
Почтовый индекс | ||||||||||||||||||
Субъект Российской Федерации | ||||||||||||||||||
Район | ||||||||||||||||||
Город | ||||||||||||||||||
Населенный пункт | ||||||||||||||||||
Улица (проспект, переулок и прочее) | ||||||||||||||||||
Номер дома (владение) | ||||||||||||||||||
Корпус (строение) | ||||||||||||||||||
Квартира | ||||||||||||||||||
4.3.5 | Вид (форма) воздействия, выражающегося в поддержке политической деятельности и (или) целенаправленного сбора сведений | |||||||||||||||||
4.4 | Лицо без гражданства: | |||||||||||||||||
4.4.1 | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||||||||||||
4.4.2 | Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан) | |||||||||||||||||
4.4.3 | Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии): | |||||||||||||||||
Почтовый индекс | ||||||||||||||||||
Субъект Российской Федерации | ||||||||||||||||||
Район | ||||||||||||||||||
Город | ||||||||||||||||||
Населенный пункт | ||||||||||||||||||
Улица (проспект, переулок и прочее) | ||||||||||||||||||
Номер дома (владение) | ||||||||||||||||||
Корпус (строение) | ||||||||||||||||||
Квартира | ||||||||||||||||||
4.4.4 | Вид (форма) воздействия, выражающегося в поддержке политической деятельности и (или) целенаправленного сбора сведений | |||||||||||||||||
4.5 | Гражданин Российской Федерации, действующий в интересах иностранных источников: | |||||||||||||||||
4.5.1 | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||||||||||||
4.5.2 | Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан) | |||||||||||||||||
4.5.3 | Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии): | |||||||||||||||||
Почтовый индекс | ||||||||||||||||||
Субъект Российской Федерации | ||||||||||||||||||
Район | ||||||||||||||||||
Город | ||||||||||||||||||
Населенный пункт | ||||||||||||||||||
Улица (проспект, переулок и прочее) | ||||||||||||||||||
Номер дома (владение) | ||||||||||||||||||
Корпус (строение) | ||||||||||||||||||
Квартира | ||||||||||||||||||
4.5.4 | Вид (форма) воздействия, выражающегося в поддержке политической деятельности и (или) целенаправленного сбора сведений | |||||||||||||||||
4.5.5 | Субъект, в интересах которого действует гражданин Российской Федерации: | |||||||||||||||||
4.5.5.1 | Иностранное государство, государственный орган иностранного государства | |||||||||||||||||
Наименование иностранного государства | ||||||||||||||||||
Наименование государственного органа иностранного государства | ||||||||||||||||||
4.5.5.2 | Международная или иностранная организация | |||||||||||||||||
Полное наименование | ||||||||||||||||||
Наименование иностранного государства | ||||||||||||||||||
4.5.5.3 | Иностранный гражданин | |||||||||||||||||
Фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||||||||||||||||
Гражданство | ||||||||||||||||||
Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан) | ||||||||||||||||||
Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии): | ||||||||||||||||||
Почтовый индекс | ||||||||||||||||||
Субъект Российской Федерации | ||||||||||||||||||
Район | ||||||||||||||||||
Город | ||||||||||||||||||
Населенный пункт | ||||||||||||||||||
Улица (проспект, переулок и прочее) | ||||||||||||||||||
Номер дома (владение) | ||||||||||||||||||
Корпус (строение) | ||||||||||||||||||
Квартира | ||||||||||||||||||
4.5.5.4 | Лицо без гражданства | |||||||||||||||||
Фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||||||||||||||||
Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан) | ||||||||||||||||||
Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии): | ||||||||||||||||||
Почтовый индекс | ||||||||||||||||||
Субъект Российской Федерации | ||||||||||||||||||
Район | ||||||||||||||||||
Город | ||||||||||||||||||
Населенный пункт | ||||||||||||||||||
Улица (проспект, переулок и прочее) | ||||||||||||||||||
Номер дома (владение) | ||||||||||||||||||
Корпус (строение) | ||||||||||||||||||
Квартира | ||||||||||||||||||
4.6 | Российская организация, действующая в интересах иностранных источников: | |||||||||||||||||
4.6.1 | Полное наименование | |||||||||||||||||
4.6.2 | ||||||||||||||||||
Основной государственный регистрационный номер | ||||||||||||||||||
4.6.3 | Вид (форма) воздействия, выражающегося в поддержке политической деятельности и (или) целенаправленного сбора сведений | |||||||||||||||||
4.6.4 | Субъект, в интересах которого действует российское юридическое лицо: | |||||||||||||||||
4.6.4.1 | Иностранное государство, государственный орган иностранного государства | |||||||||||||||||
Наименование иностранного государства | ||||||||||||||||||
Наименование государственного органа иностранного государства | ||||||||||||||||||
4.6.4.2 | Международная или иностранная организация | |||||||||||||||||
Полное наименование | ||||||||||||||||||
Наименование иностранного государства | ||||||||||||||||||
4.6.4.3 | Иностранный гражданин | |||||||||||||||||
Фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||||||||||||||||
Гражданство | ||||||||||||||||||
Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан) | ||||||||||||||||||
Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии): | ||||||||||||||||||
Почтовый индекс | ||||||||||||||||||
Субъект Российской Федерации | ||||||||||||||||||
Район | ||||||||||||||||||
Город | ||||||||||||||||||
Населенный пункт | ||||||||||||||||||
Улица (проспект, переулок и прочее) | ||||||||||||||||||
Номер дома (владение) | ||||||||||||||||||
Корпус (строение) | ||||||||||||||||||
Квартира | ||||||||||||||||||
4.6.4.4 | Лицо без гражданства | |||||||||||||||||
Фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||||||||||||||||
Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан) | ||||||||||||||||||
Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии): | ||||||||||||||||||
Почтовый индекс | ||||||||||||||||||
Субъект Российской Федерации | ||||||||||||||||||
Район | ||||||||||||||||||
Город | ||||||||||||||||||
Населенный пункт | ||||||||||||||||||
Улица (проспект, переулок и прочее) | ||||||||||||||||||
Номер дома (владение) | ||||||||||||||||||
Корпус (строение) | ||||||||||||||||||
Квартира | ||||||||||||||||||
5 | Мною подтверждается, что представленные сведения достоверны | |||||||||||||||||
"__" ______ 20__ г. | Заявитель | |||||||||||||||||
(подпись) | ||||||||||||||||||
6 | Заявление представлено: | |||||||||||||||||
непосредственно | ||||||||||||||||||
в виде почтового отправления с описью вложения | ||||||||||||||||||
в форме электронного документа с использованием сети "Интернет" | ||||||||||||||||||
В _________________________________________________________________________
(наименование уполномоченного органа)
Сообщение
физического лица об изменении сведений, содержащихся
в списке физических лиц, выполняющих функции
иностранного агента
1 | Сведения о физическом лице, включенном в список физических лиц, выполняющих функции иностранного агента: | ||||||||||||||||||
1.1 | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||||||||||||||||
1.2 | Дата рождения | ||||||||||||||||||
1.3 | Гражданство | ||||||||||||||||||
1.4 | Данные документа, удостоверяющего личность | ||||||||||||||||||
1.5 | Адрес регистрации по месту жительства (пребывания): | ||||||||||||||||||
Почтовый индекс | |||||||||||||||||||
Субъект Российской Федерации | |||||||||||||||||||
Район | |||||||||||||||||||
Город | |||||||||||||||||||
Населенный пункт | |||||||||||||||||||
Улица (проспект, переулок и прочее) | |||||||||||||||||||
Номер дома (владение) | |||||||||||||||||||
Корпус (строение) | |||||||||||||||||||
Квартира | |||||||||||||||||||
2 | Деятельность, осуществляемая физическим лицом на территории Российской Федерации: | ||||||||||||||||||
Политическая деятельность | |||||||||||||||||||
Целенаправленный сбор сведений | |||||||||||||||||||
2.1 | Политическая деятельность осуществляется в сфере: | ||||||||||||||||||
2.1.1 | |||||||||||||||||||
2.1.2 | |||||||||||||||||||
2.1.n | |||||||||||||||||||
2.2 | Политическая деятельность осуществляется в форме: | ||||||||||||||||||
2.2.1 | |||||||||||||||||||
2.2.2 | |||||||||||||||||||
2.2.n | |||||||||||||||||||
3 | Наименование (фамилия, имя, отчество (при наличии) иностранного источника, в интересах которого осуществляется политическая деятельность и (или) целенаправленный сбор сведений: | ||||||||||||||||||
3.1 | |||||||||||||||||||
3.2 | |||||||||||||||||||
3.n | |||||||||||||||||||
4 | Сведения об иностранных источниках и действующих в интересах иностранного источника гражданах Российской Федерации, российских организациях, оказывающих на физическое лицо воздействие, выражающееся в поддержке политической деятельности и (или) целенаправленного сбора сведений: | ||||||||||||||||||
4.1 | Иностранное государство, государственный орган иностранного государства: | ||||||||||||||||||
4.1.1 | Наименование иностранного государства | ||||||||||||||||||
4.1.2 | Наименование государственного органа иностранного государства | ||||||||||||||||||
4.1.3 | Вид (форма) воздействия, выражающегося в поддержке политической деятельности и (или) целенаправленного сбора сведений | ||||||||||||||||||
4.2 | Международная или иностранная организация: | ||||||||||||||||||
4.2.1 | Полное наименование | ||||||||||||||||||
4.2.2 | Наименование иностранного государства | ||||||||||||||||||
4.2.3 | Вид (форма) воздействия, выражающегося в поддержке политической деятельности и (или) целенаправленного сбора сведений | ||||||||||||||||||
4.3 | Иностранный гражданин: | ||||||||||||||||||
4.3.1 | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||||||||||||||||
4.3.2 | Гражданство | ||||||||||||||||||
4.3.3 | Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан) | ||||||||||||||||||
4.3.4 | Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии): | ||||||||||||||||||
Почтовый индекс | |||||||||||||||||||
Субъект Российской Федерации | |||||||||||||||||||
Район | |||||||||||||||||||
Город | |||||||||||||||||||
Населенный пункт | |||||||||||||||||||
Улица (проспект, переулок и прочее) | |||||||||||||||||||
Номер дома (владение) | |||||||||||||||||||
Корпус (строение) | |||||||||||||||||||
Квартира | |||||||||||||||||||
4.3.5 | Вид (форма) воздействия, выражающегося в поддержке политической деятельности и (или) целенаправленного сбора сведений | ||||||||||||||||||
4.4 | Лицо без гражданства: | ||||||||||||||||||
4.4.1 | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||||||||||||||||
4.4.2 | Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан) | ||||||||||||||||||
4.4.3 | Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии): | ||||||||||||||||||
Почтовый индекс | |||||||||||||||||||
Субъект Российской Федерации | |||||||||||||||||||
Район | |||||||||||||||||||
Город | |||||||||||||||||||
Населенный пункт | |||||||||||||||||||
Улица (проспект, переулок и прочее) | |||||||||||||||||||
Номер дома (владение) | |||||||||||||||||||
Корпус (строение) | |||||||||||||||||||
Квартира | |||||||||||||||||||
4.4.4 | Вид (форма) воздействия, выражающегося в поддержке политической деятельности и (или) целенаправленного сбора сведений | ||||||||||||||||||
4.5 | Гражданин Российской Федерации, действующий в интересах иностранных источников: | ||||||||||||||||||
4.5.1 | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||||||||||||||||
4.5.2 | Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан) | ||||||||||||||||||
4.5.3 | Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии): | ||||||||||||||||||
Почтовый индекс | |||||||||||||||||||
Субъект Российской Федерации | |||||||||||||||||||
Район | |||||||||||||||||||
Город | |||||||||||||||||||
Населенный пункт | |||||||||||||||||||
Улица (проспект, переулок и прочее) | |||||||||||||||||||
Номер дома (владение) | |||||||||||||||||||
Корпус (строение) | |||||||||||||||||||
Квартира | |||||||||||||||||||
4.5.4 | Вид (форма) воздействия, выражающегося в поддержке политической деятельности и (или) целенаправленного сбора сведений | ||||||||||||||||||
4.5.5 | Субъект, в интересах которого действует гражданин Российской Федерации: | ||||||||||||||||||
4.5.5.1 | Иностранное государство, государственный орган иностранного государства | ||||||||||||||||||
Наименование иностранного государства | |||||||||||||||||||
Наименование государственного органа иностранного государства | |||||||||||||||||||
4.5.5.2 | Международная или иностранная организация | ||||||||||||||||||
Полное наименование | |||||||||||||||||||
Наименование иностранного государства | |||||||||||||||||||
4.5.5.3 | Иностранный гражданин | ||||||||||||||||||
Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||||||||||||||
Гражданство | |||||||||||||||||||
Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан) | |||||||||||||||||||
Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии): | |||||||||||||||||||
Почтовый индекс | |||||||||||||||||||
Субъект Российской Федерации | |||||||||||||||||||
Район | |||||||||||||||||||
Город | |||||||||||||||||||
Населенный пункт | |||||||||||||||||||
Улица (проспект, переулок и прочее) | |||||||||||||||||||
Номер дома (владение) | |||||||||||||||||||
Корпус (строение) | |||||||||||||||||||
Квартира | |||||||||||||||||||
4.5.5.4 | Лицо без гражданства | ||||||||||||||||||
Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||||||||||||||
Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан) | |||||||||||||||||||
Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии): | |||||||||||||||||||
Почтовый индекс | |||||||||||||||||||
Субъект Российской Федерации | |||||||||||||||||||
Район | |||||||||||||||||||
Город | |||||||||||||||||||
Населенный пункт | |||||||||||||||||||
Улица (проспект, переулок и прочее) | |||||||||||||||||||
Номер дома (владение) | |||||||||||||||||||
Корпус (строение) | |||||||||||||||||||
Квартира | |||||||||||||||||||
4.6 | Российская организация, действующая в интересах иностранных источников: | ||||||||||||||||||
4.6.1 | Полное наименование | ||||||||||||||||||
4.6.2 | |||||||||||||||||||
Основной государственный регистрационный номер | |||||||||||||||||||
4.6.3 | Вид (форма) воздействия, выражающегося в поддержке политической деятельности и (или) целенаправленного сбора сведений | ||||||||||||||||||
4.6.4 | Субъект, в интересах которого действует российское юридическое лицо: | ||||||||||||||||||
4.6.4.1 | Иностранное государство, государственный орган иностранного государства | ||||||||||||||||||
Наименование иностранного государства | |||||||||||||||||||
Наименование государственного органа иностранного государства | |||||||||||||||||||
4.6.4.2 | Международная или иностранная организация | ||||||||||||||||||
Полное наименование | |||||||||||||||||||
Наименование иностранного государства | |||||||||||||||||||
4.6.4.3 | Иностранный гражданин | ||||||||||||||||||
Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||||||||||||||
Гражданство | |||||||||||||||||||
Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан) | |||||||||||||||||||
Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии): | |||||||||||||||||||
Почтовый индекс | |||||||||||||||||||
Субъект Российской Федерации | |||||||||||||||||||
Район | |||||||||||||||||||
Город | |||||||||||||||||||
Населенный пункт | |||||||||||||||||||
Улица (проспект, переулок и прочее) | |||||||||||||||||||
Номер дома (владение) | |||||||||||||||||||
Корпус (строение) | |||||||||||||||||||
Квартира | |||||||||||||||||||
4.6.4.4 | Лицо без гражданства | ||||||||||||||||||
Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||||||||||||||
Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан) | |||||||||||||||||||
Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии): | |||||||||||||||||||
Почтовый индекс | |||||||||||||||||||
Субъект Российской Федерации | |||||||||||||||||||
Район | |||||||||||||||||||
Город | |||||||||||||||||||
Населенный пункт | |||||||||||||||||||
Улица (проспект, переулок и прочее) | |||||||||||||||||||
Номер дома (владение) | |||||||||||||||||||
Корпус (строение) | |||||||||||||||||||
Квартира | |||||||||||||||||||
5 | Мною подтверждается, что представленные сведения достоверны | ||||||||||||||||||
"__" ______ 20__ г. | Заявитель | ||||||||||||||||||
(подпись) | |||||||||||||||||||
6 | Сообщение представлено: | ||||||||||||||||||
непосредственно | |||||||||||||||||||
в виде почтового отправления с описью вложения | |||||||||||||||||||
в форме электронного документа с использованием сети "Интернет" | |||||||||||||||||||
Фамилия, имя, отчество
(при наличии) физического лица,
его адрес регистрации
по месту жительства
(пребывания)
РАСПИСКА
Настоящим подтверждается, что _____________________________________________
(дата представления документов,
входящий номер)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
в Министерство юстиции Российской Федерации представлен отчет о своей
деятельности, связанной с выполнением функций иностранного агента, включая
сведения о целях расходования денежных средств и использования иного
имущества, полученных от иностранных источников, и об их фактическом
расходовании и использовании, за отчетный период с "__" _______ 20__ г. по
"__" _______ 20__ г. на _________ листах.
_____________________________________________ _________ ___________________
(наименование должности государственного (подпись) (инициалы, фамилия)
гражданского служащего Минюста России
(его территориального органа), принявшего
соответствующие документы)
Форма N | О | И | Ф | 0 | 0 | 1 | |
Страница | 0 | 1 | |||||
Отчет
о деятельности физического лица, включенного в список
физических лиц, выполняющих функции иностранного агента,
связанной с выполнением функций иностранного агента, а также
о целях расходования денежных средств и использования иного
имущества, полученных от иностранных источников, и об их
фактическом расходовании и использовании
В _________________________________________________________________________
(наименование уполномоченного органа)
Раздел I. Сведения о физическом лице, включенном в список
физических лиц, выполняющих функции иностранного агента
1 | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||||||||||||
2 | Гражданство (при наличии) | ||||||||||||||
3 | Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан) | ||||||||||||||
4 | Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии): | ||||||||||||||
Почтовый индекс | |||||||||||||||
Субъект Российской Федерации | |||||||||||||||
Район | |||||||||||||||
Город | |||||||||||||||
Населенный пункт | |||||||||||||||
Улица (проспект, переулок и прочее) | |||||||||||||||
Номер дома (владения) | |||||||||||||||
Корпус (строение) | |||||||||||||||
Квартира | |||||||||||||||
Телефон | |||||||||||||||
5 | Отчет предоставляется за отчетный период с "__" _______ 20__ г. по "__" ____ 20__ г. | ||||||||||||||
6 | |||||||||||||||
Идентификационный номер налогоплательщика (при наличии) | |||||||||||||||
Форма N | О | И | Ф | 0 | 0 | 1 | |
Страница | 0 | 2 | |||||
7 | Полноту и достоверность представленных сведений подтверждаю | |||||
"__" ______ 20__ г. | Заявитель | |||||
(подпись) | ||||||
8 | Информация представлена | |||||
непосредственно | ||||||
в виде почтового отправления с описью вложения | ||||||
в форме электронных документов с использованием информационно-телекоммуникационных сети "Интернет" | ||||||
Форма N | О | И | Ф | 0 | 0 | 1 | |
Страница | 0 | 3 | |||||
Раздел II. Информация об осуществлении политической
деятельности и (или) целенаправленном сборе сведений
1 | Деятельность, осуществляемая физическим лицом на территории Российской Федерации: | ||
Политическая деятельность | |||
Целенаправленный сбор сведений | |||
1.1 | Политическая деятельность осуществляется в сфере: | ||
1.1.1 | |||
1.1.2 | |||
1.1.n | |||
1.2 | Политическая деятельность осуществляется в форме: | ||
1.2.1 | |||
1.2.2 | |||
1.2.n | |||
1.3 | Целенаправленный сбор сведений осуществляется в области: | ||
1.3.1 | |||
1.3.2 | |||
1.3.n | |||
2 | Наименование (фамилия, имя, отчество (при наличии) иностранного источника, в интересах которого осуществляется политическая деятельность и (или) целенаправленный сбор сведений: | ||
2.1 | |||
2.2 | |||
2.n | |||
Форма N | О | И | Ф | 0 | 0 | 1 | |
Страница | 0 | 4 | |||||
Раздел III. Информация об объеме денежных средств, иной
имущественной или организационно-методической помощи,
полученных от иностранных источников, целях расходования
этих денежных средств и использования иного имущества
и об их фактическом расходовании и использовании
1 | Информация об объеме денежных средств, иной имущественной или организационно-методической помощи, полученных от иностранных источников: | |||
1.1 | Общая сумма денежных средств, полученных от иностранных источников | |||
1.2 | Имущество, полученное от иностранных источников: | |||
1.2.1 | ||||
1.2.2 | ||||
1.2.n | ||||
1.3 | Организационно-методическая помощь, оказанная иностранными источниками: | |||
1.3.1 | ||||
1.3.2 | ||||
1.3.n | ||||
2 | Иностранные источники, предоставившие денежные средства, имущество или организационно-методическую помощь: | |||
Иностранные государства, их государственные органы (лист А) | ||||
Международные или иностранные организации (лист Б) | ||||
Иностранные граждане (лист В) | ||||
Лица без гражданства (лист Г) | ||||
Граждане Российской Федерации, действующие в интересах | ||||
иностранных источников (лист Д) | ||||
Российские организации, действующие в интересах | ||||
иностранных источников (лист Е) | ||||
Форма N | О | И | Ф | 0 | 0 | 1 | |
Страница | |||||||
лист А | |||||||
Сведения
об объеме денежных средств, иной имущественной
или организационно-методической помощи, полученных
от иностранных государств, их государственных органов,
целях расходования этих денежных средств и использования
иного имущества и об их фактическом
расходовании и использовании
1 | Наименование (наименования) иностранного государства: | |||||||
1.1 | ||||||||
1.2 | ||||||||
1.n | ||||||||
2 | Наименования органа (органов) иностранного государства, предоставившего денежные средства (имущество) и (или) организационно-методическую помощь: | |||||||
2.1 | ||||||||
2.2 | ||||||||
2.n | ||||||||
3 | Наименование и реквизиты документа (документов) - основания предоставления денежных средств, иной имущественной и (или) организационно-методической помощи: | |||||||
3.1 | ||||||||
3.2 | ||||||||
3.n | ||||||||
4 | Вид предоставленного имущества: | |||||||
Имущество предоставлено: | ||||||||
в собственность | в пользование | |||||||
Земельные участки | ||||||||
Жилые помещения | ||||||||
Нежилые помещения | ||||||||
Иное недвижимое имущество | ||||||||
Транспортные средства | ||||||||
Иное движимое имущество | ||||||||
5 | Цели использования имущества: | |||||||
5.1 | ||||||||
5.2 | ||||||||
5.n | ||||||||
6 | Способ фактического использования имущества: | |||||||
Непосредственное использование | ||||||||
Передача имущества третьим лицам | ||||||||
Форма N | О | И | Ф | 0 | 0 | 1 | |
Страница | |||||||
лист А | |||||||
7 | Наименование и реквизиты документа (документов) - основания передачи имущества третьим лицам: | ||
7.1 | |||
7.2 | |||
7.n | |||
8 | Имущество передано: | ||
Российские юридические лица | |||
Граждане Российской Федерации | |||
Международные или иностранные организации | |||
Иностранные граждане | |||
Лица без гражданства | |||
9 | Сумма полученных денежных средств: | ||
10 | Цели расходования денежных средств: | ||
10.1 | |||
10.2 | |||
10.n | |||
11 | Сведения о фактическом расходовании денежных средств (наименование и реквизиты документа (документов) - основания расходования денежных средств (иного имущества): | ||
11.1 | |||
11.2 | |||
11.n | |||
12 | Денежные средства переданы: | ||
Российские юридические лица | |||
Граждане Российской Федерации | |||
Международные или иностранные организации | |||
Иностранные граждане | |||
Лица без гражданства | |||
13 | Получена следующая организационно-методическая помощь: | ||
13.1 | |||
13.2 | |||
13.n | |||
Форма N | О | И | Ф | 0 | 0 | 1 | |
Страница | |||||||
лист Б | |||||||
Сведения
об объеме денежных средств, иной имущественной
или организационно-методической помощи, полученных
от международных или иностранных организаций, целях
расходования этих денежных средств и использования иного
имущества и об их фактическом расходовании и использовании
1 | Наименование (наименования) иностранного государства: | ||||||||
1.1 | |||||||||
1.2 | |||||||||
1.n | |||||||||
2 | Наименования международной или иностранной организации (организаций), предоставившей денежные средства (имущество): | ||||||||
2.1 | |||||||||
2.2 | |||||||||
2.n | |||||||||
3 | Наименование и реквизиты документа (документов) - основания предоставления денежных средств, иной имущественной или организационно-методической помощи: | ||||||||
3.1 | |||||||||
3.2 | |||||||||
3.n | |||||||||
4 | Вид предоставленного имущества: | ||||||||
Имущество предоставлено: | |||||||||
в собственность | в пользование | ||||||||
Земельные участки | |||||||||
Жилые помещения | |||||||||
Нежилые помещения | |||||||||
Иное недвижимое имущество | |||||||||
Транспортные средства | |||||||||
Иное движимое имущество | |||||||||
5 | Цели использования имущества: | ||||||||
5.1 | |||||||||
5.2 | |||||||||
5.n | |||||||||
6 | Способ фактического использования имущества: | ||||||||
Непосредственное использование | |||||||||
Передача имущества третьим лицам | |||||||||
Форма N | О | И | Ф | 0 | 0 | 1 | |
Страница | |||||||
лист Б | |||||||
7 | Наименование и реквизиты документа (документов) - основания передачи имущества третьим лицам: | |||
7.1 | ||||
7.2 | ||||
7.n | ||||
8 | Имущество передано: | |||
Российские юридические лица | ||||
Граждане Российской Федерации | ||||
Международные или иностранные организации | ||||
Иностранные граждане | ||||
Лица без гражданства | ||||
9 | Сумма полученных денежных средств: | |||
10 | Цели расходования денежных средств: | |||
10.1 | ||||
10.2 | ||||
10.n | ||||
11 | Сведения о фактическом расходовании денежных средств (наименование и реквизиты документа (документов) - основания расходования денежных средств (иного имущества): | |||
11.1 | ||||
11.2 | ||||
11.n | ||||
12 | Денежные средства переданы: | |||
Российские юридические лица | ||||
Граждане Российской Федерации | ||||
Международные или иностранные организации | ||||
Иностранные граждане | ||||
Лица без гражданства | ||||
13 | Получена следующая организационно-методическая помощь: | |||
13.1 | ||||
13.2 | ||||
13.n | ||||
Форма N | О | И | Ф | 0 | 0 | 1 | |
Страница | |||||||
лист В | |||||||
Сведения
об объеме денежных средств, иной имущественной
или организационно-методической помощи, полученных
от иностранных граждан, целях расходования этих денежных
средств и использования иного имущества и об их
фактическом расходовании и использовании
1 | Гражданство иностранного гражданина: | ||||||||
1.1 | |||||||||
1.2 | |||||||||
1.n | |||||||||
2 | Фамилия, имя, отчество (при наличии) иностранного гражданина, предоставившего денежные средства, иную имущественную или организационно-методическую помощь: | ||||||||
2.1 | |||||||||
2.2 | |||||||||
2.n | |||||||||
3 | Наименование и реквизиты документа (документов) - основания предоставления денежных средств, иной имущественной или организационно-методической помощи: | ||||||||
3.1 | |||||||||
3.2 | |||||||||
3.n | |||||||||
4 | Вид предоставленного имущества: | ||||||||
Имущество предоставлено: | |||||||||
в собственность | в пользование | ||||||||
Земельные участки | |||||||||
Жилые помещения | |||||||||
Нежилые помещения | |||||||||
Иное недвижимое имущество | |||||||||
Транспортные средства | |||||||||
Иное движимое имущество | |||||||||
5 | Цели использования имущества: | ||||||||
5.1 | |||||||||
5.2 | |||||||||
5.n | |||||||||
6 | Способ фактического использования имущества: | ||||||||
Непосредственное использование | |||||||||
Передача имущества третьим лицам | |||||||||
Форма N | О | И | Ф | 0 | 0 | 1 | |
Страница | |||||||
лист В | |||||||
7 | Наименование и реквизиты документа (документов) - основания передачи имущества третьим лицам: | |||
7.1 | ||||
7.2 | ||||
7.n | ||||
8 | Имущество передано: | |||
Российские юридические лица | ||||
Граждане Российской Федерации | ||||
Международные или иностранные организации | ||||
Иностранные граждане | ||||
Лица без гражданства | ||||
9 | Сумма полученных денежных средств: | |||
10 | Цели расходования денежных средств: | |||
10.1 | ||||
10.2 | ||||
10.n | ||||
11 | Сведения о фактическом расходовании денежных средств (наименование и реквизиты документа (документов) - основания расходования денежных средств (иного имущества): | |||
11.1 | ||||
11.2 | ||||
11.n | ||||
12 | Денежные средства переданы: | |||
Российские юридические лица | ||||
Граждане Российской Федерации | ||||
Международные или иностранные организации | ||||
Иностранные граждане | ||||
Лица без гражданства | ||||
13 | Получена следующая организационно-методическая помощь: | |||
13.1 | ||||
13.2 | ||||
13.n | ||||
Форма N | О | И | Ф | 0 | 0 | 1 | |
Страница | |||||||
лист Г | |||||||
Сведения
об объеме денежных средств, иной имущественной
или организационно-методической помощи, полученных от лиц
без гражданства, целях расходования этих денежных средств
и использования иного имущества и об их фактическом
расходовании и использовании
1 | Фамилия, имя, отчество (при наличии) лица без гражданства, предоставившего денежные средства, иную имущественную или организационно-методическую помощь: | |||||||
1.1 | ||||||||
1.2 | ||||||||
1.n | ||||||||
2 | Наименование и реквизиты документа (документов) - основания предоставления денежных средств, иной имущественной или организационно-методической помощи: | |||||||
2.1 | ||||||||
2.2 | ||||||||
2.n | ||||||||
3 | Вид предоставленного имущества: | |||||||
Имущество предоставлено: | ||||||||
в собственность | в пользование | |||||||
Земельные участки | ||||||||
Жилые помещения | ||||||||
Нежилые помещения | ||||||||
Иное недвижимое имущество | ||||||||
Транспортные средства | ||||||||
Иное движимое имущество | ||||||||
4 | Цели использования имущества: | |||||||
4.1 | ||||||||
4.2 | ||||||||
4.n | ||||||||
5 | Способ фактического использования имущества: | |||||||
Непосредственное использование | ||||||||
Передача имущества третьим лицам | ||||||||
6 | Наименование и реквизиты документа (документов) - основания передачи имущества третьим лицам: | |||||||
6.1 | ||||||||
6.2 | ||||||||
6.n | ||||||||
Форма N | О | И | Ф | 0 | 0 | 1 | |
Страница | |||||||
лист Г | |||||||
7 | Имущество передано: | |||
Российские юридические лица | ||||
Граждане Российской Федерации | ||||
Международные или иностранные организации | ||||
Иностранные граждане | ||||
Лица без гражданства | ||||
8 | Сумма полученных денежных средств: | |||
9 | Цели расходования денежных средств: | |||
9.1 | ||||
9.2 | ||||
9.n | ||||
10 | Сведения о фактическом расходовании денежных средств (наименование и реквизиты документа (документов) - основания расходования денежных средств (иного имущества): | |||
10.1 | ||||
10.2 | ||||
10.n | ||||
11 | Денежные средства переданы: | |||
Российские юридические лица | ||||
Граждане Российской Федерации | ||||
Международные или иностранные организации | ||||
Иностранные граждане | ||||
Лица без гражданства | ||||
12 | Получена следующая организационно-методическая помощь: | |||
12.1 | ||||
12.2 | ||||
12.n | ||||
Форма N | О | И | Ф | 0 | 0 | 1 | |
Страница | |||||||
лист Д | |||||||
Сведения
об объеме денежных средств, иной имущественной
или организационно-методической помощи, полученных
от граждан Российской Федерации, действующих в интересах
иностранных источников, целях расходования этих денежных
средств и использования иного имущества и об их фактическом
расходовании и использовании
1 | Фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина Российской Федерации, представившего денежные средства, иную имущественную или организационно-методическую помощь: | ||||||||
1.1 | |||||||||
1.2 | |||||||||
1.n | |||||||||
2 | Субъект (субъекты), в интересах которого действует гражданин Российской Федерации: | ||||||||
Иностранные государства, их органы | |||||||||
Международные или иностранные организации | |||||||||
Иностранные граждане | |||||||||
Лица без гражданства | |||||||||
3 | Наименование и реквизиты документа (документов) - основания предоставления денежных средств, иной имущественной или организационно-методической помощи: | ||||||||
3.1 | |||||||||
3.2 | |||||||||
3.n | |||||||||
4 | Вид предоставленного имущества, использованного в отчетном периоде: | ||||||||
Имущество предоставлено: | |||||||||
в собственность | в пользование | ||||||||
Земельные участки | |||||||||
Жилые помещения | |||||||||
Нежилые помещения | |||||||||
Иное недвижимое имущество | |||||||||
Транспортные средства | |||||||||
Иное движимое имущество | |||||||||
Форма N | О | И | Ф | 0 | 0 | 1 | |
Страница | |||||||
лист Д | |||||||
5 | Цели использования имущества: | |||||
5.1 | ||||||
5.2 | ||||||
5.n | ||||||
6 | Способ фактического использования имущества: | |||||
Непосредственное использование | ||||||
Передача имущества третьим лицам | ||||||
7 | Наименование и реквизиты документа (документов) - основания передачи имущества третьим лицам: | |||||
7.1 | ||||||
7.2 | ||||||
7.n | ||||||
8 | Имущество передано: | |||||
Российские юридические лица | ||||||
Граждане Российской Федерации | ||||||
Международные или иностранные организации | ||||||
Иностранные граждане | ||||||
Лица без гражданства | ||||||
9 | Сумма полученных денежных средств: | |||||
10 | Цели расходования денежных средств: | |||||
10.1 | ||||||
10.2 | ||||||
10.n | ||||||
11 | Сведения о фактическом расходовании денежных средств (наименование и реквизиты документа (документов) - основания расходования денежных средств (иного имущества): | |||||
11.1 | ||||||
11.2 | ||||||
11.n | ||||||
Форма N | О | И | Ф | 0 | 0 | 1 | |
Страница | |||||||
лист Д | |||||||
12 | Денежные средства переданы: | |||
Российские юридические лица | ||||
Граждане Российской Федерации | ||||
Международные или иностранные организации | ||||
Иностранные граждане | ||||
Лица без гражданства | ||||
13 | Субъект, в интересах которого действует гражданин Российской Федерации: | |||
13.1 | Иностранное государство, его государственный орган | |||
13.1.1 | Наименование иностранного государства | |||
13.1.2 | Наименование государственного органа иностранного государства | |||
13.2 | Международная или иностранная организация | |||
13.2.1 | Полное наименование | |||
13.2.2 | Наименование иностранного государства | |||
13.3 | Иностранный гражданин | |||
13.3.1 | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||
13.3.2 | Гражданство | |||
13.4 | Лицо без гражданства | |||
13.4.1 | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||
14 | Получена следующая организационно-методическая помощь: | |||
14.1 | ||||
14.2 | ||||
14.n | ||||
Форма N | О | И | Ф | 0 | 0 | 1 | |
Страница | |||||||
лист Е | |||||||
Сведения
об объеме денежных средств, иной имущественной
или организационно-методической помощи, полученных
от российских юридических лиц, действующих в интересах
иностранных источников, целях расходования этих денежных
средств и использования иного имущества и об их фактическом
расходовании и использовании
1 | Полное наименование российского юридического лица, предоставившего денежные средства, иную имущественную или организационно-методическую помощь: | ||||||||||||||||
1.1 | |||||||||||||||||
1.1.1 | |||||||||||||||||
Основной государственный регистрационный номер | |||||||||||||||||
2 | Субъект (субъекты), в интересах которого действует российское юридическое лицо: | ||||||||||||||||
Иностранные государства, их органы | |||||||||||||||||
Международные или иностранные организации | |||||||||||||||||
Иностранные граждане | |||||||||||||||||
Лица без гражданства | |||||||||||||||||
3 | Наименование и реквизиты документа (документов) - основания предоставления денежных средств, иной имущественной или организационно-методической помощи: | ||||||||||||||||
3.1 | |||||||||||||||||
3.2 | |||||||||||||||||
3.n | |||||||||||||||||
4 | Вид предоставленного имущества, использованного в отчетном периоде: | ||||||||||||||||
Имущество предоставлено: | |||||||||||||||||
в собственность | в пользование | ||||||||||||||||
Земельные участки | |||||||||||||||||
Жилые помещения | |||||||||||||||||
Нежилые помещения | |||||||||||||||||
Иное недвижимое имущество | |||||||||||||||||
Транспортные средства | |||||||||||||||||
Иное движимое имущество | |||||||||||||||||
Форма N | О | И | Ф | 0 | 0 | 1 | |
Страница | |||||||
лист Е | |||||||
5 | Цели использования имущества: | ||||
5.1 | |||||
5.2 | |||||
5.n | |||||
6 | Способ фактического использования имущества: | ||||
Непосредственное использование | |||||
Передача имущества третьим лицам | |||||
7 | Наименование и реквизиты документа (документов) - основания передачи имущества третьим лицам: | ||||
7.1 | |||||
7.2 | |||||
7.n | |||||
8 | Имущество передано: | ||||
Российские юридические лица | |||||
Граждане Российской Федерации | |||||
Международные или иностранные организации | |||||
Иностранные граждане | |||||
Лица без гражданства | |||||
9 | Сумма полученных денежных средств: | ||||
10 | Цели расходования денежных средств: | ||||
10.1 | |||||
10.2 | |||||
10.n | |||||
11 | Сведения о фактическом расходовании денежных средств (наименование и реквизиты документа (документов) - основания расходования денежных средств (иного имущества): | ||||
11.1 | |||||
11.2 | |||||
11.n | |||||
12 | Денежные средства переданы: | ||||
Российские юридические лица | |||||
Граждане Российской Федерации | |||||
Международные или иностранные организации | |||||
Иностранные граждане | |||||
Лица без гражданства | |||||
Форма N | О | И | Ф | 0 | 0 | 1 | |
Страница | |||||||
лист Е | |||||||
13 | Субъект, в интересах которого действует российская организация: | |
13.1 | Иностранное государство, его государственный орган | |
13.1.1 | Наименование иностранного государства | |
13.1.2 | Наименование государственного органа иностранного государства | |
13.2 | Международная или иностранная организация | |
13.2.1 | Полное наименование | |
13.2.2 | Наименование иностранного государства | |
13.3 | Иностранный гражданин | |
13.3.1 | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
13.3.2 | Гражданство | |
13.4 | Лицо без гражданства | |
13.4.1 | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
14 | Получена следующая организационно-методическая помощь: | |
14.1 | ||
14.2 | ||
14.n | ||
Форма N | О | И | Ф | 0 | 0 | 2 | |
Страница | 0 | 1 | |||||
В _________________________________________________________________________
(наименование уполномоченного органа)
Ходатайство
об исключении физического лица из списка физических лиц,
выполняющих функции иностранного агента
В соответствии с частью 9 статьи 2.1 Федерального закона от 28.12.2012
N 272-ФЗ "О мерах воздействия на лиц, причастных к нарушениям
основополагающих прав и свобод человека, прав и свобод граждан Российской
Федерации" прошу исключить меня из списка физических лиц, выполняющих
функции иностранного агента, в связи с прекращением осуществления на
территории Российской Федерации политической деятельности и (или)
целенаправленного сбора сведений в области военной, военно-технической
деятельности Российской Федерации, которые при их получении иностранным
источником могут быть использованы против безопасности Российской
Федерации, в связи с оказанным на меня иностранным источником и (или)
действующими в интересах иностранного источника гражданами Российской
Федерации, российскими организациями воздействием, выражающимся в поддержке
указанных видов деятельности.
Форма N | О | И | Ф | 0 | 0 | 2 | |
Страница | 0 | 2 | |||||
Сведения о заявителе | |||||||||||||
Фамилия | |||||||||||||
Имя | |||||||||||||
Отчество (при наличии) | |||||||||||||
Дата рождения | |||||||||||||
ИНН (при наличии) | |||||||||||||
Гражданство (при наличии) | |||||||||||||
Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан) | |||||||||||||
Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии): | |||||||||||||
Почтовый индекс | |||||||||||||
Субъект Российской Федерации | |||||||||||||
Район | |||||||||||||
Город | |||||||||||||
Населенный пункт | |||||||||||||
Улица (проспект, переулок и прочее) | |||||||||||||
Номер дома (владение) | |||||||||||||
Квартира | |||||||||||||
Телефон | |||||||||||||
Адрес электронной почты (при наличии) | |||||||||||||
Я, ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
подтверждаю, что содержащиеся в настоящем ходатайстве сведения достоверны.
Мне известно, что решение об исключении из списка физических лиц,
выполняющих функции иностранного агента, или об отказе в исключении из
указанного списка будет принято Минюстом России (его территориальным
органом) не позднее чем через 60 календарных дней со дня получения
настоящего ходатайства, представление недостоверных сведений о прекращении
деятельности, связанной с выполнением функций иностранного агента, является
основанием для отказа в исключении из списка физических лиц, выполняющих
функции иностранного агента.
┌───────────────┐
│ │
Заявитель └───────────────┘
(подпись)