ГРАЖДАНСКОЕ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВО
ЗАКОНЫ
КОММЕНТАРИИ
СУДЕБНАЯ ПРАКТИКА
Министерство здравоохранения Код формы по ОКУД
Российской Федерации Код учреждения по ОКПО
____________________________ Медицинская документация
(наименование учреждения) Форма N 026/у-2000
Утверждена Министерством
здравоохранения
Российской Федерации
"__" ___________ N ___
1.1. Фамилия, имя, отчество ребенка _____ 1.2. Дата рождения _____ 1.3. Пол (М/Ж) 1.4. Дом. адрес (или адрес интернатного учрежд.) __ 1.5. Тел. м/жит. __________ 1.6. Обслуживающая поликлиника _______ 1.7. Тел. _________________
┌──────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ 1.8. ХАРАКТЕРИСТИКА ОБРАЗОВАТЕЛЬНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ <*> │ │ ├───────────────────┬─────────────────────────────┬──────────────────┤ │ │ 1.8.1. ДДУ │1.8.2. Учрежд. общ. среднего │1.8.3. Детский дом│ │МЕСЯЦ,│ │ образования │ │ │ГОД ├─────────┬─────────┼────────────────────┬────────┼─────────┬────────┤ │ПОС- │1.8.1.1 │1.8.1.2 │ 1.8.2.1 │1.8.2.2 │ 1.8.3.1 │1.8.3.2 │ │ТУПЛЕ-│ │ ├─────────┬──────────┤ │ │ │ │НИЯ │ │ │1.8.2.1.1│1.8.2.1.2 │ │ │ │ │ ├─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼────────┼─────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼────────┼─────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼────────┼─────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────┼─────────┴─────────┴─────────┴──────────┴────────┴─────────┴────────┤ │ │ 1.8. ХАРАКТЕРИСТИКА ОБРАЗОВАТЕЛЬНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ (продолжение) │ │ ├─────────────────────────────┬───────────────────┬──────────────────┤ │ │ 1.8.4. Школа-интернат │1.8.5. Учрежд. нач.│1.8.6. Учрежд. ср.│ │МЕСЯЦ,│ │профес. образования│профес. образован.│ │ГОД ├───────────────────┬─────────┼──────────┬────────┼─────────┬────────┤ │ПОС- │ 1.8.4.1 │1.8.4.2 │1.8.5.1 │1.8.5.2 │1.8.6.1 │1.8.6.2 │ │ТУПЛЕ-├─────────┬─────────┤ │ │ │ │ │ │НИЯ │1.1.4.1.1│1.1.4.1.2│ │ │ │ │ │ │ ├─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼────────┼─────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼────────┼─────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼────────┼─────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └──────┴─────────┴─────────┴─────────┴──────────┴────────┴─────────┴────────┘
┌─────────────┬────────┬───────┬───────────┬─────────┬───────────┐ │Вакцинальная,│Аллерген│Возраст│Тип реакции│Год уст. │Примечания │ │лекарствен- │ │начала │ │диагноза │ │ │ная, аллерги-│ │ │ │ │ │ │ческие забо- │ │ │ │ │ │ │левания │ │ │ │ │ │ ├─────────────┼────────┼───────┼───────────┼─────────┼───────────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────┼────────┼───────┼───────────┼─────────┼───────────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────┼────────┼───────┼───────────┼─────────┼───────────┤ │ │ │ │ │ │ │ └─────────────┴────────┴───────┴───────────┴─────────┴───────────┘
┌──────┬─────────┬─────────────┬──────────┬───────────┬──────────┐ │N стр.│Родители │ Ф.И.О. │Г/рождения│Образование│ Раб./тел.│ │ │ │ │ │ <*> │ │ ├──────┼─────────┼─────────────┼──────────┼───────────┼──────────┤ │2.1. │мать │ │ │ │ │ ├──────┼─────────┼─────────────┼──────────┼───────────┼──────────┤ │2.2. │отец │ │ │ │ │ └──────┴─────────┴─────────────┴──────────┴───────────┴──────────┘
┌──────┬─────────────┬───────────────────────────────────────────┐ │ Код │ Вид занятий │ Возраст / час. в неделю │ │ │ ├───┬────┬────┬────┬───┬────┬───────┬───────┤ │ │ │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 10│ 12 │14 - 15│16 - 17│ ├──────┼─────────────┼─┬─┼──┬─┼──┬─┼──┬─┼─┬─┼──┬─┼─────┬─┼─────┬─┤ │2.7.1.│Спорт (ука- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │зать какой, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │в т.ч. танцы)│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────┼─────────────┼─┼─┼──┼─┼──┼─┼──┼─┼─┼─┼──┼─┼─────┼─┼─────┼─┤ │2.7.2.│Музыка │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────┼─────────────┼─┼─┼──┼─┼──┼─┼──┼─┼─┼─┼──┼─┼─────┼─┼─────┼─┤ │2.7.3.│Иностранный │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │язык │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────┼─────────────┼─┼─┼──┼─┼──┼─┼──┼─┼─┼─┼──┼─┼─────┼─┼─────┼─┤ │2.7.4.│Другие заня- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │тия (указ.) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └──────┴─────────────┴─┴─┴──┴─┴──┴─┴──┴─┴─┴─┴──┴─┴─────┴─┴─────┴─┘
┌──────┬────────────────┬───────┬───────┬───────────────┬────────┐ │ Код │ Заболевания │ Дата │ Код │ Заболевание │ Дата │ ├──────┼────────────────┼───────┼───────┼───────────────┼────────┤ │2.8.1.│Корь │ │2.8.9. │Брюшной тиф │ │ ├──────┼────────────────┼───────┼───────┼───────────────┼────────┤ │2.8.2.│Коклюш │ │2.8.10.│Туберкулез │ │ ├──────┼────────────────┼───────┼───────┼───────────────┼────────┤ │2.8.3.│Скарлатина │ │2.8.11.│Ревматизм │ │ ├──────┼────────────────┼───────┼───────┼───────────────┼────────┤ │2.8.4.│Дифтерия │ │ │Другие (указать│ │ │ │ │ │ │какие) │ │ ├──────┼────────────────┼───────┼───────┼───────────────┼────────┤ │2.8.5.│Ветряная оспа │ │2.8.12.│ │ │ ├──────┼────────────────┼───────┼───────┼───────────────┼────────┤ │2.8.6.│Инфекционный │ │2.8.13.│ │ │ │ │паротит │ │ │ │ │ ├──────┼────────────────┼───────┼───────┼───────────────┼────────┤ │2.8.7.│Краснуха │ │2.8.14.│ │ │ ├──────┼────────────────┼───────┼───────┼───────────────┼────────┤ │2.8.8.│Инфекционный │ │2.8.15.│ │ │ │ │гепатит │ │ │ │ │ └──────┴────────────────┴───────┴───────┴───────────────┴────────┘
┌─────────┬─────────────────────────────────────┬────────────────┐ │ Дата │ Диагноз, вид вмешательства │ Учреждение │ ├─────────┼─────────────────────────────────────┼────────────────┤ │ │ │ │ ├─────────┼─────────────────────────────────────┼────────────────┤ │ │ │ │ ├─────────┼─────────────────────────────────────┼────────────────┤ │ │ │ │ ├─────────┼─────────────────────────────────────┼────────────────┤ │ │ │ │ ├─────────┼─────────────────────────────────────┼────────────────┤ │ │ │ │ ├─────────┼─────────────────────────────────────┼────────────────┤ │ │ │ │ └─────────┴─────────────────────────────────────┴────────────────┘
┌────┬──────────────────────────────────────┬────────────────────┐ │Дата│ Диагноз │ Учреждение │ ├────┼──────────────────────────────────────┼───────┬────────────┤ │ │ │Профиль│Климат. зона│ ├────┼──────────────────────────────────────┼───────┼────────────┤ │ │ │ │ │ ├────┼──────────────────────────────────────┼───────┼────────────┤ │ │ │ │ │ ├────┼──────────────────────────────────────┼───────┼────────────┤ │ │ │ │ │ ├────┼──────────────────────────────────────┼───────┼────────────┤ │ │ │ │ │ ├────┼──────────────────────────────────────┼───────┼────────────┤ │ │ │ │ │ └────┴──────────────────────────────────────┴───────┴────────────┘
┌───────┬───────┬───────┬───────┬───────┬───────┬───────┬────────┐ │ Дата │Диагноз│ Дата │Диагноз│ Дата │Диагноз│ Дата │Диагноз │ ├───┬───┼───────┼───┬───┼───────┼───┬───┼───────┼───┬───┼────────┤ │от │до │ │от │до │ │от │до │ │от │до │ │ ├───┼───┼───────┼───┼───┼───────┼───┼───┼───────┼───┼───┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───┼───────┼───┼───┼───────┼───┼───┼───────┼───┼───┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───┼───────┼───┼───┼───────┼───┼───┼───────┼───┼───┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───┼───────┼───┼───┼───────┼───┼───┼───────┼───┼───┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───┼───────┼───┼───┼───────┼───┼───┼───────┼───┼───┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───┼───────┼───┼───┼───────┼───┼───┼───────┼───┼───┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───┼───────┼───┼───┼───────┼───┼───┼───────┼───┼───┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └───┴───┴───────┴───┴───┴───────┴───┴───┴───────┴───┴───┴────────┘
┌────────┬────┬──────────────────────────────────────────────────────┬───────┐ │Диагноз,│Дата│ Контроль посещений специалиста │Дата │ │специ- │взя-├─────┬────┬─────┬────┬─────┬────┬─────┬────┬─────┬────┤снятия,│ │алист │тия │назн.│явка│назн.│явка│назн.│явка│назн.│явка│назн.│явка│причина│ ├────────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └────────┴────┴─────┴────┴─────┴────┴─────┴────┴─────┴────┴─────┴────┴───────┘
┌──────┬─────────────┬──────┬─────────────┬──────┬───────────────┐ │ Дата │ Результат │ Дата │ Результат │ Дата │ Результат │ ├──────┼─────────────┼──────┼─────────────┼──────┼───────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├──────┼─────────────┼──────┼─────────────┼──────┼───────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├──────┼─────────────┼──────┼─────────────┼──────┼───────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ └──────┴─────────────┴──────┴─────────────┴──────┴───────────────┘
┌──────┬───────────────────────────────────┬─────────────────────┐ │ Дата │ Данные осмотра стоматологом │ Результаты санации │ ├──────┼───────────────────────────────────┼─────────────────────┤ │ │ │ │ ├──────┼───────────────────────────────────┼─────────────────────┤ │ │ │ │ ├──────┼───────────────────────────────────┼─────────────────────┤ │ │ │ │ ├──────┼───────────────────────────────────┼─────────────────────┤ │ │ │ │ ├──────┼───────────────────────────────────┼─────────────────────┤ │ │ │ │ ├──────┼───────────────────────────────────┼─────────────────────┤ │ │ │ │ ├──────┼───────────────────────────────────┼─────────────────────┤ │ │ │ │ └──────┴───────────────────────────────────┴─────────────────────┘
┌────┬─────┬───────┬────────────────────┬───────┬──────────┬─────┐ │Дата│Возр.│Диагноз│Заключение разреш. /│При- │Мед. отвод│Под- │ │ │ │ │ не разреш., отказ │вивка │до _______│пись │ │ │ │ │ │(какая)│ │врача│ ├────┼─────┼───────┼────────────────────┼───────┼──────────┼─────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼─────┼───────┼────────────────────┼───────┼──────────┼─────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼─────┼───────┼────────────────────┼───────┼──────────┼─────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼─────┼───────┼────────────────────┼───────┼──────────┼─────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼─────┼───────┼────────────────────┼───────┼──────────┼─────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼─────┼───────┼────────────────────┼───────┼──────────┼─────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼─────┼───────┼────────────────────┼───────┼──────────┼─────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ └────┴─────┴───────┴────────────────────┴───────┴──────────┴─────┘
┌──────────────────┬───────────────────┬─────────────────────────┐ │ Прививка │ Вакцинация │ Ревакцинация │ ├──────────────────┼─────┬──────┬──────┼─────┬──────┬──────┬─────┤ │ │ I │ II │ III │ I │ II │ III │ IV │ ├──────────────────┼─────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──────┼─────┤ │5.2.1. Полиомиелит│ │ │ │ │ │ │ │ │(дата) │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────────────┼─────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──────┼─────┤ │Серия, доза │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────────────┼─────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──────┼─────┤ │Способ введения │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────────────┼─────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──────┼─────┤ │Реакция │ │ │ │ │ │ │ │ │(немедл., замедл.)│ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────────────┼─────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──────┼─────┤ │ПОДПИСЬ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────────────┼─────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──────┼─────┤ │5.2.2. Дифтерия, │ │ │ │ │ │ │ │ │коклюш, столбняк │ │ │ │ │ │ │ │ │(какая, дата) │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────────────┼─────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──────┼─────┤ │Серия, доза │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────────────┼─────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──────┼─────┤ │Способ введения │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────────────┼─────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──────┼─────┤ │Реакция (немедл., │ │ │ │ │ │ │ │ │замедл.) │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────────────┼─────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──────┼─────┤ │ПОДПИСЬ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────────────┼─────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──────┼─────┤ │5.2.3. Паротит │ │ │ │ │ │ │ │ │(дата) │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────────────┼─────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──────┼─────┤ │Серия, доза │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────────────┼─────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──────┼─────┤ │Способ введения │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────────────┼─────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──────┼─────┤ │Реакция (немедл., │ │ │ │ │ │ │ │ │замедл.) │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────────────┼─────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──────┼─────┤ │ПОДПИСЬ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────────────┼─────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──────┼─────┤ │5.2.4. Корь (дата)│ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────────────┼─────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──────┼─────┤ │Серия, доза │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────────────┼─────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──────┼─────┤ │Способ введения │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────────────┼─────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──────┼─────┤ │Реакция (немедл., │ │ │ │ │ │ │ │ │замедл.) │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────────────┼─────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──────┼─────┤ │ПОДПИСЬ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────────────┼─────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──────┼─────┤ │5.2.5. Гепатит "В"│ │ │ │ │ │ │ │ │(дата) │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────────────┼─────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──────┼─────┤ │Серия, доза │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────────────┼─────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──────┼─────┤ │Способ введения │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────────────┼─────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──────┼─────┤ │Реакция (немедл., │ │ │ │ │ │ │ │ │замедл.) │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────────────┼─────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──────┼─────┤ │ПОДПИСЬ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────────────┼─────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──────┼─────┤ │5.2.6. Краснуха │ │ │ │ │ │ │ │ │(дата) │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────────────┼─────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──────┼─────┤ │Серия, доза │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────────────┼─────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──────┼─────┤ │Способ введения │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────────────┼─────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──────┼─────┤ │Реакция (немедл., │ │ │ │ │ │ │ │ │замедл.) │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────────────┼─────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──────┼─────┤ │ПОДПИСЬ │ │ │ │ │ │ │ │ └──────────────────┴─────┴──────┴──────┴─────┴──────┴──────┴─────┘
┌──────────────────┬─────┬─────┬──────┬──────┬──────┬──────┬─────┐ │5.2.5. Название, │ │ │ │ │ │ │ │ │дата │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────────────┼─────┼─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────┤ │Серия, доза │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────────────┼─────┼─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────┤ │Способ введения │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────────────┼─────┼─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────┤ │Реакция │ │ │ │ │ │ │ │ │(немедл., замедл.)│ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────────────┼─────┼─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────┤ │ПОДПИСЬ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────────────┼─────┼─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────┤ │5.2.6. Название, │ │ │ │ │ │ │ │ │дата │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────────────┼─────┼─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────┤ │Серия, доза │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────────────┼─────┼─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────┤ │Способ введения │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────────────┼─────┼─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────┤ │Реакция │ │ │ │ │ │ │ │ │(немедл., замедл.)│ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────────────┼─────┼─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────┤ │ПОДПИСЬ │ │ │ │ │ │ │ │ └──────────────────┴─────┴─────┴──────┴──────┴──────┴──────┴─────┘
┌──────────┬───────────────┬───────────┬─────────────────┬───────┐ │ Дата │ Причина │Серия, доза│Реакция (немедл.,│Подпись│ │ │ │ │ замедл.) │ │ ├──────────┼───────────────┼───────────┼─────────────────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ ├──────────┼───────────────┼───────────┼─────────────────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ ├──────────┼───────────────┼───────────┼─────────────────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ ├──────────┼───────────────┼───────────┼─────────────────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ ├──────────┼───────────────┼───────────┼─────────────────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ └──────────┴───────────────┴───────────┴─────────────────┴───────┘
┌────────────────────────────────────────────┐ ┌─────────────────┐
│ 5.5. Реакция Манту │ │5.6. Прививка │
├────────┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┤ │против туберкуле-│
│Дата │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │за (БЦЖ) │
├────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤ ├─────┬──┬──┬──┬──┤
│Результ.│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │Дата │ │ │ │ │
├────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤ ├─────┼──┼──┼──┼──┤
│Подпись │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │Доза │ │ │ │ │
└────────┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┘ ├─────┼──┼──┼──┼──┤
│Серия│ │ │ │ │
├─────┼──┼──┼──┼──┤
│Под- │ │ │ │ │
│пись │ │ │ │ │
└─────┴──┴──┴──┴──┘
┌───────────────────────┬────────────┬─────────────┬─────────────┐ │Параметры, специалисты │ 6.1 │ 6.2 │ 6.3 │ ├───────────────────────┼────────────┼─────────────┼─────────────┤ │Дата обследования │ │ │ │ ├───────────────────────┼────────────┼─────────────┼─────────────┤ │Возраст (лет, м-цев) │ │ │ │ ├───────────────────────┼────────────┼─────────────┼─────────────┤ │Длина тела │ │ │ │ ├───────────────────────┼────────────┼─────────────┼─────────────┤ │Масса тела │ │ │ │ ├───────────────────────┼────────────┼─────────────┼─────────────┤ │ЖАЛОБЫ │ │ │ │ ├───────────────────────┼────────────┼─────────────┼─────────────┤ │ОСМОТРЫ: │ │ │ │ │Педиатр │ │ │ │ │ │ │ │ │ │(в т.ч. ЧСС за 1 мин. │ │ │ │ │АД - 3 раза) │ │ │ │ ├───────────────────────┼────────────┼─────────────┼─────────────┤ │Хирург │ │ │ │ ├───────────────────────┼────────────┼─────────────┼─────────────┤ │Ортопед │ │ │ │ ├───────────────────────┼────────────┼─────────────┼─────────────┤ │Офтальмолог │ │ │ │ ├───────────────────────┼────────────┼─────────────┼─────────────┤ │Отоларинголог │ │ │ │ ├───────────────────────┼────────────┼─────────────┼─────────────┤ │Дерматолог │ │ │ │ ├───────────────────────┼────────────┼─────────────┼─────────────┤ │Невролог │ │ │ │ ├───────────────────────┼────────────┼─────────────┼─────────────┤ │Логопед (с 3-х лет) │ │ │ │ ├───────────────────────┼────────────┼─────────────┼─────────────┤ │Стоматолог │ │ │ │ ├───────────────────────┼────────────┼─────────────┼─────────────┤ │Педагог, психолог │ │ │ │ ├───────────────────────┼────────────┼─────────────┼─────────────┤ │ДРУГИЕ │ │ │ │ ├──────┬────────────────┼────────────┼─────────────┼─────────────┤ │Ана- │Крови │ │ │ │ │лизы ├────────────────┼────────────┼─────────────┼─────────────┤ │ │Кала │ │ │ │ │ ├────────────────┼────────────┼─────────────┼─────────────┤ │ │Мочи │ │ │ │ ├──────┴────────────────┼────────────┼─────────────┼─────────────┤ │Заключительный диагноз │ │ │ │ │(в т.ч. основной, со- │ │ │ │ │путствующие заболева- │ │ │ │ │ния) │ │ │ │ ├───────────────────────┼────────────┼─────────────┼─────────────┤ │Оценка физического раз-│ │ │ │ │вития │ │ │ │ ├───────────────────────┼────────────┼─────────────┼─────────────┤ │Оценка нервно-психич. │ │ │ │ │развития │ │ │ │ ├───────────────────────┼────────────┼─────────────┼─────────────┤ │Группа здоровья │ │ │ │ ├───────────────────────┼────────────┼─────────────┼─────────────┤ │Мед. гр. для занятий │ │ │ │ │физкультурой │ │ │ │ ├───────────────────────┼────────────┼─────────────┼─────────────┤ │Медико-педагогическое │ │ │ │ │заключение │ │ │ │ ├───────────────────────┼────────────┼─────────────┼─────────────┤ │Рекомендации │ │ │ │ │(оздоровление, режим, │ │ │ │ │питание, закаливание, │ │ │ │ │поступление в образо- │ │ │ │ │ват. учрежд. общего и │ │ │ │ │коррекц. типов, учрежд.│ │ │ │ │с повыш. содерж. обра- │ │ │ │ │зования и др.) │ │ │ │ └───────────────────────┴────────────┴─────────────┴─────────────┘
Подпись врача-педиатра
(участкового, образовательного учреждения):
_____________ _____________ ____________
┌───────────────────────┬────────────────────────────────────────┐ │Параметры, специалисты │ РЕЗУЛЬТАТЫ ОСМОТРА │ ├───────────────────────┼───────────┬────────────┬───────────────┤ │Дата обследования │ │Возраст │ │ │ │ │(лет, меся- │ │ │ │ │цев) на мо- │ │ │ │ │мент осмотра│ │ ├───────────────────────┼───────────┼─────┬──────┼───────────────┤ │ │Длина тела │ │Масса │ │ │ │ │ │ тела │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼───────────┴─────┴────┬─┴───────────────┤ │ЖАЛОБЫ │ │ ДИАГНОЗ │ ├───────────────────────┼──────────────────────┼─────────────────┤ │ОСМОТРЫ: │ │ │ │Педиатр │ │ │ │ │ │ │ │(в т.ч. ЧСС за 1 мин. │ │ │ │АД - 3 раза) │ │ │ ├───────────────────────┼──────────────────────┼─────────────────┤ │Хирург │ │ │ ├───────────────────────┼──────────────────────┼─────────────────┤ │Ортопед │ │ │ ├───────────────────────┼──────────────────────┼─────────────────┤ │Офтальмолог │ │ │ ├───────────────────────┼──────────────────────┼─────────────────┤ │Отоларинголог │ │ │ ├───────────────────────┼──────────────────────┼─────────────────┤ │Дерматолог │ │ │ ├───────────────────────┼──────────────────────┼─────────────────┤ │Невролог │ │ │ ├───────────────────────┼──────────────────────┼─────────────────┤ │Логопед │ │ │ ├───────────────────────┼──────────────────────┼─────────────────┤ │Стоматолог │ │ │ ├───────────────────────┼──────────────────────┼─────────────────┤ │Педагог, психолог │ │ │ ├───────────────────────┼──────────────────────┼─────────────────┤ │Другие │ │ │ ├───────────────────────┼──────────────────────┼─────────────────┤ │Заключительный диагноз │ │ │ │(в т.ч. основной, со- │ │ │ │путствующие заболева- │ │ │ │ния) │ │ │ ├───────────────────────┼──────┬────────┬──────┼───────────┬─────┤ │Оценка физического раз-│ │Группа │ │Мед. группа│ │ │вития │ │здоровья│ │для занятий│ │ │ │ │ │ │физкульт. │ │ ├───────────────────────┼──────┴───┬────┴──────┼───────────┴─────┤ │Оценка физической │ │ АНАЛИЗЫ │ РЕЗУЛЬТАТЫ │ │подготовленности │ ├───────────┼─────────────────┤ │ │ │Крови │ │ │ │ ├───────────┼─────────────────┤ │ │ │Кала │ │ │ │ ├───────────┼─────────────────┤ │ │ │Мочи │ │ ├───────────────────────┼──────────┴───────────┴─────────────────┤ │Оценка нервно-психич. │ │ │здоровья │ │ ├───────────────────────┼────────────────────────────────────────┤ │Медико-педагогическое │ │ │заключение │ │ ├───────────────────────┼────────────────────────────────────────┤ │Рекомендации │ │ │(оздоровление, режим, │ │ │питание, закаливание, │ │ │перевод в др. образов. │ │ │учрежд. общего и кор- │ │ │рекц. типов, учрежд. с │ │ │повыш. содерж. образо- │ │ │вания, др.) │ │ └───────────────────────┴────────────────────────────────────────┘
┌───────────────────────┬────────────────────────────────────────┐ │Параметры, специалисты │ РЕЗУЛЬТАТЫ ОСМОТРА │ ├───────────────────────┼─────────┬──────────────┬─────┬─────┬───┤ │Дата обследования │ │ Возраст │ │Класс│ │ │ │ │(лет, месяцев)│ │ │ │ │ │ │ на момент │ │ │ │ │ │ │ осмотра │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────┴─┬─────┬──────┴─┬───┴─────┴───┤ │ │Длина тела │ │Масса │ │ │ │ │ │тела │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────┬─┴─────┴──┬─────┴─┬───────────┤ │Половая формула │Мальчики │P Ax Fa│Девочки│P Ma Ax Me │ ├───────────────────────┼─────────┴───────┬──┴───────┴───────────┤ │Х-ка менстр. ф-ции │Menarche (лет, │Menses (х-ка) │ │ │м-цев) │ │ ├───────────────────────┼─────────────────┴──────┬───────────────┤ │ЖАЛОБЫ │ │ ДИАГНОЗ │ ├───────────────────────┼────────────────────────┼───────────────┤ │ОСМОТРЫ: │ │ │ │Педиатр │ │ │ │ │ │ │ │(в т.ч. ЧСС за 1 мин. │ │ │ │АД - 3 раза) │ │ │ ├───────────────────────┼────────────────────────┼───────────────┤ │Эндокринолог │ │ │ ├───────────────────────┼────────────────────────┼───────────────┤ │Хирург │ │ │ ├───────────────────────┼────────────────────────┼───────────────┤ │Ортопед │ │ │ ├───────────────────────┼────────────────────────┼───────────────┤ │Офтальмолог │ │ │ ├───────────────────────┼────────────────────────┼───────────────┤ │Отоларинголог │ │ │ ├───────────────────────┼────────────────────────┼───────────────┤ │Невролог │ │ │ ├───────────────────────┼────────────────────────┼───────────────┤ │Гинеколог │ │ │ ├───────────────────────┼────────────────────────┼───────────────┤ │Стоматолог │ │ │ ├───────────────────────┼────────────────────────┼───────────────┤ │Педагог, психолог │ │ │ ├───────────────────────┼────────────────────────┼───────────────┤ │Другие │ │ │ ├───────────────────────┴────────────────────────┴───────────────┤ │ЭКГ │ ├───────────────────────┬───────────────┬────────────┬───────────┤ │Заключительный диагноз │ │Оценка уров-│ │ │(в т.ч. основной, со- │ │ня полового │ │ │путствующие заболева- │ │развития │ │ │ния) │ │ │ │ ├───────────────────────┼──────────┬────┴──────┬─────┴───────────┤ │Оценка физической │ │ АНАЛИЗЫ │ РЕЗУЛЬТАТЫ │ │подготовленности │ ├───────────┼─────────────────┤ │ │ │Крови │ │ │ │ ├───────────┼─────────────────┤ │ │ │Кала │ │ │ │ ├───────────┼─────────────────┤ │ │ │Мочи │ │ ├───────────────────────┼──────┬───┴────┬─────┬┴────────────┬────┤ │Оценка физического раз-│ │Группа │ │Мед. гр. для │ │ │вития │ │здоровья│ │занятий физ- │ │ │ │ │ │ │культурой │ │ ├───────────────────────┼──────┴────────┴─────┴─────────────┴────┤ │Оценка нервно-психи- │ │ │ческого развития │ │ ├───────────────────────┼────────────────────────────────────────┤ │Медико-педагогическое │ │ │заключение │ │ ├───────────────────────┼────────────────────────────────────────┤ │Рекомендации │ │ │(оздоровление, поступ- │ │ │ление в образоват. уч- │ │ │режд. общего и коррекц.│ │ │типов, учрежд. с повыш.│ │ │содерж. образования, │ │ │др.) │ │ └───────────────────────┴────────────────────────────────────────┘
┌───────────────────────┬────────────────────────────────────────┐ │Параметры, специалисты │ РЕЗУЛЬТАТЫ ОСМОТРА │ ├───────────────────────┼─────────┬──────────────┬─────┬─────┬───┤ │Дата обследования │ │ Возраст │ │Класс│ │ │ │ │(лет, месяцев)│ │ │ │ │ │ │ на момент │ │ │ │ │ │ │ осмотра │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────┴─┬─────┬──────┴┬────┴─────┴───┤ │ │Длина тела │ │Масса │ │ │ │ │ │тела │ │ ├───────────────────────┼─────────┬─┴─────┴──┬────┴──┬───────────┤ │Половая формула │Мальчики │P Ax Fa│Девочки│P Ma Ax Me │ ├───────────────────────┼─────────┴──────┬───┴───────┴───────────┤ │Х-ка менстр. ф-ции │Menarche (лет, │Menses (х-ка) │ │ │м-цев) │ │ ├───────────────────────┼────────────────┴───────┬───────────────┤ │ЖАЛОБЫ │ │ ДИАГНОЗ │ ├───────────────────────┼────────────────────────┼───────────────┤ │ОСМОТРЫ: │ │ │ │Педиатр │ │ │ │ │ │ │ │(в т.ч. ЧСС за 1 мин. │ │ │ │АД - 3 раза) │ │ │ ├───────────────────────┼────────────────────────┼───────────────┤ │Эндокринолог │ │ │ ├───────────────────────┼────────────────────────┼───────────────┤ │Хирург │ │ │ ├───────────────────────┼────────────────────────┼───────────────┤ │Ортопед │ │ │ ├───────────────────────┼────────────────────────┼───────────────┤ │Офтальмолог │ │ │ ├───────────────────────┼────────────────────────┼───────────────┤ │Отоларинголог │ │ │ ├───────────────────────┼────────────────────────┼───────────────┤ │Невролог │ │ │ ├───────────────────────┼────────────────────────┼───────────────┤ │Гинеколог │ │ │ ├───────────────────────┼────────────────────────┼───────────────┤ │Андролог │ │ │ ├───────────────────────┼────────────────────────┼───────────────┤ │Стоматолог │ │ │ ├───────────────────────┼────────────────────────┼───────────────┤ │Педагог, психолог │ │ │ ├───────────────────────┼────────────────────────┼───────────────┤ │Другие │ │ │ ├───────────────────────┴────────────────────────┴───────────────┤ │ЭКГ │ ├───────────────────────┬──────────────┬────────────┬────────────┤ │Заключительный диагноз │ │Оценка уров-│ │ │(в т.ч. основной, со- │ │ня полового │ │ │путствующие заболева- │ │развития │ │ │ния) │ │ │ │ ├───────────────────────┼──────────┬───┴───────┬────┴────────────┤ │Оценка физической под- │ │ АНАЛИЗЫ │ РЕЗУЛЬТАТЫ │ │готовленности │ ├───────────┼─────────────────┤ │ │ │Крови │ │ │ │ ├───────────┼─────────────────┤ │ │ │Кала │ │ │ │ ├───────────┼─────────────────┤ │ │ │Мочи │ │ ├───────────────────────┼──────┬───┴────┬──────┼────────────┬────┤ │Оценка физического раз-│ │Группа │ │Мед. гр. для│ │ │вития │ │здоровья│ │занятий физ-│ │ │ │ │ │ │культ. │ │ ├───────────────────────┼──────┴────────┴──────┴────────────┴────┤ │Оценка нервно-психи- │ │ │ческого здоровья │ │ ├───────────────────────┼────────────────────────────────────────┤ │Медико-педагогическое │ │ │заключение │ │ ├───────────────────────┼────────────────────────────────────────┤ │Рекомендации │ │ │(оздоровление, питание,│ │ │режим, закаливание, пе-│ │ │ревод в др. образоват. │ │ │учрежд. общего и │ │ │коррекц. типов, учрежд.│ │ │с повыш. содерж. обра- │ │ │зования и др.) │ │ └───────────────────────┴────────────────────────────────────────┘
┌───────────────────────┬────────────────────────────────────────┐ │Параметры, специалисты │ РЕЗУЛЬТАТЫ ОСМОТРА │ ├───────────────────────┼─────────┬──────────────┬─────┬─────┬───┤ │Дата обследования │ │ Возраст │ │Класс│ │ │ │ │(лет, месяцев)│ │ │ │ │ │ │ на момент │ │ │ │ │ │ │ осмотра │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────┴─┬─────┬──────┴─┬───┴─────┴───┤ │ │Длина тела │ │Масса │ │ │ │ │ │тела │ │ ├───────────────────────┼─────────┬─┴─────┴──┬─────┴─┬───────────┤ │Половая формула │Мальчики │P Ax Fa│Девочки│P Ma Ax Me │ ├───────────────────────┼─────────┴──────┬───┴───────┴───────────┤ │Х-ка менстр. ф-ции │Menarche (лет, │Menses (х-ка) │ │ │м-цев) │ │ ├───────────────────────┼────────────────┴───────┬───────────────┤ │ЖАЛОБЫ │ │ ДИАГНОЗ │ ├───────────────────────┼────────────────────────┼───────────────┤ │ОСМОТРЫ: │ │ │ │Педиатр │ │ │ │ │ │ │ │(в т.ч. ЧСС за 1 мин. │ │ │ │АД - 3 раза) │ │ │ ├───────────────────────┼────────────────────────┼───────────────┤ │Эндокринолог │ │ │ ├───────────────────────┼────────────────────────┼───────────────┤ │Хирург │ │ │ ├───────────────────────┼────────────────────────┼───────────────┤ │Ортопед │ │ │ ├───────────────────────┼────────────────────────┼───────────────┤ │Офтальмолог │ │ │ ├───────────────────────┼────────────────────────┼───────────────┤ │Отоларинголог │ │ │ ├───────────────────────┼────────────────────────┼───────────────┤ │Невролог │ │ │ ├───────────────────────┼────────────────────────┼───────────────┤ │Гинеколог │ │ │ ├───────────────────────┼────────────────────────┼───────────────┤ │Андролог │ │ │ ├───────────────────────┼────────────────────────┼───────────────┤ │Стоматолог │ │ │ ├───────────────────────┼────────────────────────┼───────────────┤ │Педагог, психолог │ │ │ ├───────────────────────┼────────────────────────┼───────────────┤ │Другие │ │ │ ├───────────────────────┴────────────────────────┴───────────────┤ │ЭКГ │ ├───────────────────────┬───────────────┬────────────┬───────────┤ │Заключительный диагноз │ │Оценка уров-│ │ │ │ │ня полового │ │ │ │ │развития │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼────┬──────────┴──────┬─────┴───────────┤ │Оценка физической под- │ │Анализы и др. │ РЕЗУЛЬТАТЫ │ │готовленности │ │методы обсл. │ │ │ │ ├─────────────────┼─────────────────┤ │ │ │Крови │ │ │ │ ├─────────────────┼─────────────────┤ │ │ │Кала │ │ │ │ ├─────────────────┼─────────────────┤ │ │ │Мочи │ │ ├───────────────────────┼────┼─────────────────┼─────────────────┤ │ │ │Флюорография │ │ ├───────────────────────┼────┴─┬────────┬─────┬┴────────────┬────┤ │Оценка физического раз-│ │Группа │ │Мед. гр. для │ │ │вития │ │здоровья│ │занятий физ- │ │ │ │ │ │ │культ. │ │ ├───────────────────────┼──────┴────────┴─────┴─────────────┴────┤ │Оценка нервно-психич. │ │ │здоровья │ │ ├───────────────────────┼─────────────┬──────────────┬───────────┤ │Медико-педагогическое │ │Ограничение │ │ │заключение │ │деторождения │ │ ├───────────────────────┼─────────────┴──────────────┴───────────┤ │Репродуктивное │ │ │поведение │ │ ├───────────────────────┼────────────────────────────────────────┤ │Рекомендации │ │ │(оздоровление, питание,│ │ │режим, перевод в обра- │ │ │зов. учрежд. общего и │ │ │коррекц. типов, учрежд.│ │ │с повыш. содерж. об- │ │ │разования, проф. обра- │ │ │зов. и др.) │ │ └───────────────────────┴────────────────────────────────────────┘
┌───────────────────────┬────────────────────────────────────────┐ │Параметры, специалисты │ РЕЗУЛЬТАТЫ ОСМОТРА │ ├───────────────────────┼─────────┬──────────────┬─────┬─────┬───┤ │Дата обследования │ │ Возраст │ │Класс│ │ │ │ │(лет, месяцев)│ │ │ │ │ │ │ на момент │ │ │ │ │ │ │ осмотра │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────┴─┬─────┬──────┴─┬───┴─────┴───┤ │ │Длина тела │ │Масса │ │ │ │ │ │тела │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────┬─┴─────┴──┬─────┴─┬───────────┤ │Половая формула │Мальчики │P Ax Fa│Девочки│P Ma Ax Me │ ├───────────────────────┼─────────┴──────┬───┴───────┴───────────┤ │Х-ка менстр. ф-ции │Menarche (лет, │Menses (х-ка) │ │ │м-цев) │ │ ├───────────────────────┼────────────────┴───────┬───────────────┤ │ЖАЛОБЫ │ │ ДИАГНОЗ │ ├───────────────────────┼────────────────────────┼───────────────┤ │ОСМОТРЫ: │ │ │ │Педиатр │ │ │ │ │ │ │ │(в т.ч. ЧСС за 1 мин. │ │ │ │АД - 3 раза) │ │ │ ├───────────────────────┼────────────────────────┼───────────────┤ │Эндокринолог │ │ │ ├───────────────────────┼────────────────────────┼───────────────┤ │Хирург │ │ │ ├───────────────────────┼────────────────────────┼───────────────┤ │Ортопед │ │ │ ├───────────────────────┼────────────────────────┼───────────────┤ │Офтальмолог │ │ │ ├───────────────────────┼────────────────────────┼───────────────┤ │Отоларинголог │ │ │ ├───────────────────────┼────────────────────────┼───────────────┤ │Невролог │ │ │ ├───────────────────────┼────────────────────────┼───────────────┤ │Гинеколог │ │ │ ├───────────────────────┼────────────────────────┼───────────────┤ │Андролог │ │ │ ├───────────────────────┼────────────────────────┼───────────────┤ │Стоматолог │ │ │ ├───────────────────────┼────────────────────────┼───────────────┤ │Педагог, психолог │ │ │ ├───────────────────────┼────────────────────────┼───────────────┤ │Другие │ │ │ ├───────────────────────┴────────────────────────┴───────────────┤ │ЭКГ │ ├───────────────────────┬─────────────┬────────────┬─────────────┤ │Заключительный диагноз │ │Оценка уров-│ │ │(в т.ч. основной, со- │ │ня полового │ │ │путств. заб-ния) │ │развития │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼────┬────────┴────────┬───┴─────────────┤ │Оценка физической под- │ │Анализы и др. │ РЕЗУЛЬТАТЫ │ │готовленности │ │методы обсл. │ │ │ │ ├─────────────────┼─────────────────┤ │ │ │Крови │ │ │ │ ├─────────────────┼─────────────────┤ │ │ │Кала │ │ │ │ ├─────────────────┼─────────────────┤ │ │ │Мочи │ │ │ │ ├─────────────────┼─────────────────┤ │ │ │Флюорография │ │ ├───────────────────────┼────┴─┬────────┬─────┬┴────────────┬────┤ │Оценка физического раз-│ │Группа │ │Мед. гр. для │ │ │вития │ │здоровья│ │занятий физ- │ │ │ │ │ │ │культ. │ │ ├───────────────────────┼──────┴────────┴─────┴─────────────┴────┤ │Оценка нервно-психич. │ │ │здоровья │ │ ├───────────────────────┼─────────────┬──────────────┬───────────┤ │Медико-педагогическое │ │Ограничение │ │ │заключение │ │деторождения │ │ ├───────────────────────┼─────────────┴──────────────┴───────────┤ │Репродуктивное │ │ │поведение │ │ ├───────────────────────┼────────────────────────────────────────┤ │Рекомендации │ │ │(оздоровление, питание,│ │ │режим, перевод в обра- │ │ │зов. учрежд. общего и │ │ │коррекц. типов, учрежд.│ │ │с повыш. содерж. об- │ │ │разования, проф. обра- │ │ │зов. и др.) │ │ └───────────────────────┴────────────────────────────────────────┘
┌───────────────────────┬────────────────────────────────────────┐ │Параметры, специалисты │ РЕЗУЛЬТАТЫ ОСМОТРА │ ├───────────────────────┼───────────┬────────────┬───────────────┤ │Дата обследования │ │Возраст │ │ │ │ │(лет, меся- │ │ │ │ │цев) на мо- │ │ │ │ │мент осмотра│ │ ├───────────────────────┼───────────┴┬────┬──────┴┬──────────────┤ │ │Длина тела │ │Масса │ │ │ │ │ │тела │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────┬──┴────┴──┬────┴──┬───────────┤ │Половая формула │Мальчики │P Ax Fa│Девочки│P Ma Ax Me │ ├───────────────────────┼─────────┴──────┬───┴───────┴───────────┤ │Х-ка менстр. ф-ции │Menarche │Menses (х-ка) │ │ │(лет, │ │ │ │м-цев) │ │ ├───────────────────────┼────────────────┴───────┬───────────────┤ │ЖАЛОБЫ │ │ ДИАГНОЗ │ ├───────────────────────┼────────────────────────┼───────────────┤ │ОСМОТРЫ: │ │ │ │Педиатр │ │ │ │ │ │ │ │(в т.ч. ЧСС за 1 мин. │ │ │ │АД - 3 раза) │ │ │ ├───────────────────────┼────────────────────────┼───────────────┤ │Эндокринолог │ │ │ ├───────────────────────┼────────────────────────┼───────────────┤ │Хирург │ │ │ ├───────────────────────┼────────────────────────┼───────────────┤ │Ортопед │ │ │ ├───────────────────────┼────────────────────────┼───────────────┤ │Офтальмолог │ │ │ ├───────────────────────┼────────────────────────┼───────────────┤ │Отоларинголог │ │ │ ├───────────────────────┼────────────────────────┼───────────────┤ │Невролог │ │ │ ├───────────────────────┼────────────────────────┼───────────────┤ │Гинеколог │ │ │ ├───────────────────────┼────────────────────────┼───────────────┤ │Андролог │ │ │ ├───────────────────────┼────────────────────────┼───────────────┤ │Стоматолог │ │ │ ├───────────────────────┼────────────────────────┼───────────────┤ │Педагог, психолог │ │ │ ├───────────────────────┼────────────────────────┼───────────────┤ │Другие │ │ │ ├───────────────────────┴────────────────────────┴───────────────┤ │ЭКГ │ ├───────────────────────┬─────────────┬────────────┬─────────────┤ │Заключительный диагноз │ │Оценка уров-│ │ │(в т.ч. основной, со- │ │ня полового │ │ │путств. заб-ния) │ │развития │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼────┬────────┴────────┬───┴─────────────┤ │Оценка физической под- │ │Анализы и др. │ РЕЗУЛЬТАТЫ │ │готовленности │ │методы обсл. │ │ │ │ ├─────────────────┼─────────────────┤ │ │ │Крови │ │ │ │ ├─────────────────┼─────────────────┤ │ │ │Кала │ │ │ │ ├─────────────────┼─────────────────┤ │ │ │Мочи │ │ │ │ ├─────────────────┼─────────────────┤ │ │ │Флюорография │ │ ├───────────────────────┼────┴──────┬────────┬─┴─────────────────┤ │Оценка физического раз-│ │Группа │ │ │вития │ │здоровья│ │ │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼───────────┴────────┴───────────────────┤ │Оценка нервно-психич. │ │ │здоровья │ │ ├───────────────────────┼─────────────┬──────────────┬───────────┤ │Медико-педагогическое │ │Ограничение │ │ │заключение │ │деторождения │ │ ├───────────────────────┼─────────────┴──────────────┴───────────┤ │Репродуктивное │ │ │поведение │ │ ├───────────────────────┼────────────────────────────────────────┤ │Рекомендации │ │ │(оздоровление, режим, │ │ │поступление в уч-ния │ │ │профессионального обра-│ │ │зования и др.) │ │ └───────────────────────┴────────────────────────────────────────┘
┌───────┬────┬─────────┬───────────────────────────────┬─────────┐ │Возраст│Дата│Профессия│Рек-ции (показано, ограничения,│ Подпись │ │ │ │ │ противопоказано) │ врача │ ├───────┼────┼─────────┼───────────────────────────────┼─────────┤ │ 10 │ │ │ │ │ │ лет │ │ │ │ │ ├───────┼────┼─────────┼───────────────────────────────┼─────────┤ │ 12 │ │ │ │ │ │ лет │ │ │ │ │ ├───────┼────┼─────────┼───────────────────────────────┼─────────┤ │14 - 15│ │ │ │ │ │ лет │ │ │ │ │ ├───────┼────┼─────────┼───────────────────────────────┼─────────┤ │ 16 │ │ │ │ │ │ лет │ │ │ │ │ ├───────┼────┼─────────┼───────────────────────────────┼─────────┤ │ 17 │ │ │ │ │ │ лет │ │ │ │ │ └───────┴────┴─────────┴───────────────────────────────┴─────────┘
┌───────┬────┬─────────┬───────────────────────────────┬─────────┐ │Возраст│Дата│ Вид │Рек-ции (показано, ограничения,│ Подпись │ │ │ │ спорта │ противопоказано) │ врача │ ├───────┼────┼─────────┼───────────────────────────────┼─────────┤ │ 7 │ │ │ │ │ │ лет │ │ │ │ │ ├───────┼────┼─────────┼───────────────────────────────┼─────────┤ │ 10 │ │ │ │ │ │ лет │ │ │ │ │ ├───────┼────┼─────────┼───────────────────────────────┼─────────┤ │ 12 │ │ │ │ │ │ лет │ │ │ │ │ ├───────┼────┼─────────┼───────────────────────────────┼─────────┤ │14 - 15│ │ │ │ │ │ лет │ │ │ │ │ ├───────┼────┼─────────┼───────────────────────────────┼─────────┤ │ 16 │ │ │ │ │ │ лет │ │ │ │ │ ├───────┼────┼─────────┼───────────────────────────────┼─────────┤ │ 17 │ │ │ │ │ │ лет │ │ │ │ │ └───────┴────┴─────────┴───────────────────────────────┴─────────┘
┌────┬────┬───────────────────────┬────────────┬────────┬────────┐ │Воз-│Дата│Диагноз (с заключением │Рекомендации│Отметка │Подпись │ │раст│ │о категории годности к │ │о выпол-│ │ │ │ │военной службе ст. рас-│ │нении │ │ │ │ │писания б-ней Пр. МО РФ│ │(дата, │ │ │ │ │N 315 от 22.09.95) <*> │ │рез-тат)│ │ ├────┼────┼───────────────────────┼────────────┼────────┼────────┤ │12 │ │ │ │ │ │ │лет │ │ │ │ │ │ ├────┼────┼───────────────────────┼────────────┼────────┼────────┤ │14 -│ │ │ │ │ │ │15 │ │ │ │ │ │ │лет │ │ │ │ │ │ ├────┼────┼───────────────────────┼────────────┼────────┼────────┤ │16 │ │ │ │ │ │ │лет │ │ │ │ │ │ ├────┼────┼───────────────────────┼────────────┼────────┼────────┤ │17 │ │ │ │ │ │ │лет │ │ │ │ │ │ └────┴────┴───────────────────────┴────────────┴────────┴────────┘
┌────┬────────────────────────────┬────────┬────────────┬────────┐ │Дата│ Данные осмотра │Диагноз │ Назначения │Подпись │ ├────┼────────────────────────────┼────────┼────────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └────┴────────────────────────────┴────────┴────────────┴────────┘
11. СКРИНИНГ-ПРОГРАММА БАЗОВАЯ ДОШКОЛЬНЫЙ ЭТАП
┌────────────────────┬───────┬───────────┬───────┬───────┬───────┐ │ │ 3 года│ 4 года │ 5 лет │ 6 лет │ 7 лет │ │ │ │ │ │(год до│(перед │ │ │ │ │ │школы) │школой)│ ├────────────────────┼───────┼───────────┼───────┼───────┼───────┤ │Дата │ │ │ │ │ │ ├────────────────────┼───────┼───────────┼───────┼───────┼───────┤ │Анкетный тест │- норма│ │- норма│- норма│- норма│ │ │- от- │ │- от- │- от- │- от- │ │ │клоне- │ │клоне- │клоне- │клоне- │ │ │ния: │ │ния: │ния: │ния: │ ├──────────┬─────────┼───────┼───────────┼───────┼───────┼───────┤ │Физическое│Рост, см │x │x │x │x │x │ │развитие: ├─────────┼───────┼───────────┼───────┼───────┼───────┤ │ │Масса, кг│x │x │x │x │x │ ├──────────┴─────────┼───────┼───────────┼───────┼───────┼───────┤ │ │- нор- │- нор- │- нор- │- нор- │- нор- │ │ │мальное│мальное │мальное│мальное│мальное│ │ │- низ- │- низкий │- низ- │- низ- │- низ- │ │ │кий │рост │кий │кий │кий │ │ │рост │ │рост │рост │рост │ │ │- де- │- дефицит │- де- │- де- │- дефи-│ │ │фицит │массы │фицит │фицит │цит │ │ │массы │ │массы │массы │массы │ │ │- из- │- избыток │- из- │- из- │- избы-│ │ │быток │массы │быток │быток │ток │ │ │массы │ │массы │массы │массы │ ├────────────────────┼───────┼───────────┼───────┼───────┼───────┤ │АД мм рт.ст. │ │ │ │ │- норма│ │ │ │ │ │ │- от- │ │ │ │ │ │ │клоне- │ │ │ │ │ │ │ние │ ├────────────────────┼───────┼───────────┼───────┼───────┼───────┤ │Осанка │ │- нормаль- │- нор- │- нор- │- нор- │ │ │ │ная │мальная│мальная│мальная│ │ │ │- незначи- │- нез- │- нез- │- нез- │ │ │ │тельные │начи- │начи- │начи- │ │ │ │отклонения │тельные│тельные│тельные│ │ │ │ │откло- │откло- │откло- │ │ │ │ │нения │нения │нения │ │ │ │- значи- │- зна- │- зна- │- зна- │ │ │ │тельные │читель-│читель-│читель-│ │ │ │нарушения │ные │ные │ные │ │ │ │ │наруше-│наруше-│наруше-│ │ │ │ │ния │ния │ния │ ├────────────────────┼───────┼───────────┼───────┼───────┼───────┤ │Состояние стопы │ │ │- нор- │ │- нор- │ │ │ │ │мальная│ │мальная│ │ │ │ │- упло-│ │- упло-│ │ │ │ │щенная │ │щенная │ │ │ │ │- плос-│ │- плос-│ │ │ │ │кая │ │кая │ ├────────────────────┼───────┼───────────┼───────┼───────┼───────┤ │Острота зрения │ОД= OS=│ │ОД= OS=│ │ОД= OS=│ │ │- нор- │ │- нор- │ │- нор- │ │ │мальная│ │мальная│ │мальная│ │ │- сни- │ │- сни- │ │- сни- │ │ │жена │ │жена │ │жена │ ├────────────────────┼───────┼───────────┼───────┼───────┼───────┤ │Тест Малиновского │ │ │ │- нор- │ │ │(возрастная │ │ │ │мальная│ │ │рефракция) │ │ │ │- пред-│ │ │ │ │ │ │миопия │ │ ├────────────────────┼───────┼───────────┼───────┼───────┼───────┤ │Бинокулярное зрение │ │- норма │ │ │ │ │ │ │- нарушение│ │ │ │ ├────────────────────┼───────┼───────────┼───────┼───────┼───────┤ │Острота слуха │- норма│ │ │ │- норма│ │ │- сни- │ │ │ │- сни- │ │ │жена │ │ │ │жена │ ├────────────────────┼───────┼───────────┼───────┼───────┼───────┤ │Динамометрия │ │Правая рука│Правая │Правая │Правая │ │ │ │ │рука │рука │рука │ │ │ │Левая рука │Левая │Левая │Левая │ │ │ │ │рука │рука │рука │ ├────────────────────┼───────┼───────────┼───────┼───────┼───────┤ │Физическая │ │- норма │- норма│- норма│- норма│ │подготовленность │ │- снижена │- сни- │- сни- │- сни- │ │ │ │ │жена │жена │жена │ │ │ │- повышена │- повы-│- повы-│- повы-│ │ │ │ │шена │шена │шена │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────┼───────┼───────────┼───────┼───────┼───────┤ │Определение белка в │- норма│ │- норма│ │ │ │моче │- следы│ │- следы│ │ │ │ │белка │ │белка │ │ │ │ │- белок│ │- белок│ │ │ │ │в моче │ │в моче │ │ │ ├────────────────────┼───────┼───────────┼───────┼───────┼───────┤ │Определение глюкозы │- норма│ │- норма│ │ │ │в моче │- глю- │ │- глю- │ │ │ │ │коза в │ │коза в │ │ │ │ │моче │ │моче │ │ │ ├────────────────────┴───────┴───────────┴───────┴───────┴───────┤ │ Расширенная программа │ ├────────────────────┬───────┬───────────┬───────┬───────┬───────┤ │Биологический │ │ │ │- соот-│- соот-│ │возраст │ │ │ │ветст- │ветст- │ │(в соответствии с │ │ │ │вует - │вует - │ │паспортным) │ │ │ │опере- │опере- │ │ │ │ │ │жает - │жает - │ │ │ │ │ │отстает│отстает│ ├────────────────────┼───────┼───────────┼───────┼───────┼───────┤ │Дефекты речи │ │ │ │- есть │- есть │ │ │ │ │ │- нет │- нет │ ├────────────────────┼───────┼───────────┼───────┼───────┼───────┤ │Тест Керна- │ │ │ │баллов │баллов │ │Иерасика │ │ │ │ │ │ ├────────────────────┼───────┼───────────┼───────┼───────┼───────┤ │Выявление │ │ │ │- норма│- норма│ │невротических │ │ │ │- от- │- от- │ │расстройств (анкета)│ │ │ │клоне- │клоне- │ │ │ │ │ │ния │ния │ ├─────────┬──────────┼───────┼───────────┼───────┼───────┼───────┤ │Нервно- │- мышление│ │- норма │- норма│- норма│- норма│ │психичес-│и речь │ │- отклоне- │- от- │- от- │- от- │ │кое раз- │ │ │ние │клоне- │клоне- │клоне- │ │витие │ │ │ │ние │ние │ние │ │ │- моторное│ │- норма │- норма│- норма│- норма│ │ │развитие │ │- отклоне- │- от- │- от- │- от- │ │ │ │ │ние │клоне- │клоне- │клоне- │ │ │ │ │ │ние │ние │ние │ │ │- внимание│ │- норма │- норма│- норма│- норма│ │ │и память │ │- отклоне- │- от- │- от- │- от- │ │ │ │ │ние │клоне- │клоне- │клоне- │ │ │ │ │ │ние │ние │ние │ │ │- социаль-│ │- норма │- норма│- норма│- норма│ │ │ные кон- │ │- отклоне- │- от- │- от- │- от- │ │ │такты │ │ние │клоне- │клоне- │клоне- │ │ │ │ │ │ние │ние │ние │ ├─────────┴──────────┼───────┼───────────┼───────┼───────┼───────┤ │Число заболеваний за│ │ │ │ │ │ │год │ │ │ │ │ │ └────────────────────┴───────┴───────────┴───────┴───────┴───────┘
11. СКРИНИНГ-ПРОГРАММА БАЗОВАЯ ШКОЛЬНЫЙ ЭТАП
┌──────────────────────┬────────┬────────┬───────┬───────┬───────┐ │ │7 лет (1│ 8 лет │ 9 лет │10 лет │11 лет │ │ │ класс) │ │ │ │ │ ├──────────────────────┼────────┼────────┼───────┼───────┼───────┤ │Дата │ │ │ │ │ │ ├──────────────────────┼────────┼────────┼───────┼───────┼───────┤ │Анкетный тест: │Нет │Нет │Нет │Нет │Нет │ │нет риска, │риска │риска │риска │риска │риска │ │указать направленность│ │ │ │ │ │ │риска │ │ │ │ │ │ ├──────────┬───────────┼────────┼────────┼───────┼───────┼───────┤ │Антропо- │Рост, см │x │x │x │x │x │ │метрия: ├───────────┼────────┼────────┼───────┼───────┼───────┤ │ │Масса, кг │x │x │x │x │x │ │ ├───────────┼────────┼────────┼───────┼───────┼───────┤ │Заключение│ │- нор- │- нор- │- нор- │- нор- │- нор- │ │по физи- │ │мальное │мальное │мальное│мальное│мальное│ │ческому │ │- низкий│- низкий│- низ- │- низ- │- низ- │ │развитию │ │рост │рост │кий │кий │кий │ │ │ │ │ │рост │рост │рост │ │ │ │- дефи- │- дефи- │- де- │- де- │- де- │ │ │ │цит │цит │фицит │фицит │фицит │ │ │ │массы │массы │массы │массы │массы │ │ │ │- избы- │- избы- │- из- │- из- │- из- │ │ │ │ток │ток │быток │быток │быток │ │ │ │массы │массы │массы │массы │массы │ ├──────────┴───────────┼────────┼────────┼───────┼───────┼───────┤ │АД мм рт.ст. │- норма │- норма │- норма│- норма│- норма│ │ │- откло-│- откло-│- от- │- от- │- от- │ │ │ние │ние │клоне- │клоне- │клоне- │ │ │ │ │ния │ние │ние │ ├──────────────────────┼────────┼────────┼───────┼───────┼───────┤ │Осанка │- нор- │ │ │- нор- │ │ │ │мальная │ │ │мальная│ │ │ │- незна-│ │ │- нез- │ │ │ │читель- │ │ │начи- │ │ │ │ные │ │ │тельные│ │ │ │откло- │ │ │откло- │ │ │ │нения │ │ │нения │ │ │ │- значи-│ │ │- зна- │ │ │ │тельные │ │ │читель-│ │ │ │наруше- │ │ │ные │ │ │ │ния │ │ │наруше-│ │ │ │ │ │ │ния │ │ ├──────────────────────┼────────┼────────┼───────┼───────┼───────┤ │Состояние стопы │- нор- │ │- нор- │ │ │ │(плантограмма) │мальная │ │мальная│ │ │ │ │- упло- │ │- упло-│ │ │ │ │щена │ │щена │ │ │ │ │- плос- │ │- плос-│ │ │ │ │кая │ │кая │ │ │ ├──────────────────────┼────────┼────────┼───────┼───────┼───────┤ │Острота зрения │ОД= OS= │ │ОД= OS=│ │ОД= OS=│ │ │- нор- │ │- нор- │ │- нор- │ │ │мальная │ │мальная│ │мальная│ │ │- сниже-│ │- сни- │ │- сни- │ │ │на │ │жена │ │жена │ ├──────────────────────┼────────┼────────┼───────┼───────┼───────┤ │Бинокулярное зрение │ │ │- норма│ │ │ │ │ │ │- на- │ │ │ │ │ │ │рушение│ │ │ ├──────────────────────┼────────┼────────┼───────┼───────┼───────┤ │Острота слуха │- норма │ │ │ │ │ │ │- сниже-│ │ │ │ │ │ │на │ │ │ │ │ ├──────────────────────┼────────┼────────┼───────┼───────┼───────┤ │Динамометрия: правая │ │ │ │ │ │ │ рука │________│________│_______│_______│_______│ │ левая │ │ │ │ │ │ │ рука │ │ │ │ │ │ ├──────────────────────┼────────┼────────┼───────┼───────┼───────┤ │Физическая │- норма │- норма │- норма│- норма│- норма│ │подготовленность │- сниже-│- сниже-│- сни- │- сни- │- сни- │ │ │на │на │жена │жена │жена │ │ │- повы- │- повы- │- повы-│- повы-│- повы-│ │ │шена │шена │шена │шена │шена │ ├──────────────────────┼────────┼────────┼───────┼───────┼───────┤ │Определение белка в │- норма │ │- норма│ │- норма│ │моче │- следы │ │- следы│ │- следы│ │ │белка │ │белка │ │белка │ │ │- белок │ │- белок│ │- белок│ │ │в моче │ │в моче │ │в моче │ ├──────────────────────┼────────┼────────┼───────┼───────┼───────┤ │Определение глюкозы │- норма │ │- норма│ │- норма│ │в моче │- глю- │ │- глю- │ │- глю- │ │ │коза в │ │коза в │ │коза в │ │ │моче │ │моче │ │моче │ ├──────────────────────┴────────┴────────┴───────┴───────┴───────┤ │ Расширенная скрининг-программа │ ├──────────────────────┬────────┬────────┬───────┬───────┬───────┤ │Число заболеваний в │ │ │ │ │ │ │год │ │ │ │ │ │ ├──────────────────────┼────────┼────────┼───────┼───────┼───────┤ │Выявление │- нет │ │ │- нет │- нет │ │невротических │риска │ │ │риска │риска │ │расстройств (анкета) │- риск │ │ │- риск │- риск │ │ │развития│ │ │разви- │разви- │ │ │ │ │ │тия │тия │ ├─────────┬────────────┼────────┼────────┼───────┼───────┼───────┤ │Нервно- │- эмоциона- │- норма │- норма │- норма│- норма│- норма│ │психичес-│льно-веге- │- откло-│- откло-│- от- │- от- │- от- │ │кое раз- │тативная │ние │ние │клоне- │клоне- │клоне- │ │витие │сфера │ │ │ние │ние │ние │ │ │- психомо- │- норма │- норма │- норма│- норма│- норма│ │ │торная сфера│- откло-│- откло-│- от- │- от- │- от- │ │ │и поведение │ние │ние │клоне- │клоне- │клоне- │ │ │ │ │ │ние │ние │ние │ │ │- интеллек- │- норма │- норма │- норма│- норма│- норма│ │ │туальное │- откло-│- откло-│- от- │- от- │- от- │ │ │развитие │ние │ние │клоне- │клоне- │клоне- │ │ │ │ │ │ние │ние │ние │ ├─────────┴────────────┼────────┼────────┼───────┼───────┼───────┤ │Оценка вторичных поло-│ │ │ │Ax P Ma│ │ │вых признаков │ │ │ │Me Pol │ │ ├──────────────────────┼────────┼────────┼───────┼───────┼───────┤ │Нарушение репродуктив-│ │ │ │ │ │ │ного здоровья (анкета)│ │ │ │ │ │ └──────────────────────┴────────┴────────┴───────┴───────┴───────┘
11. СКРИНИНГ-ПРОГРАММА БАЗОВАЯ ШКОЛЬНЫЙ ЭТАП
┌──────────────────────┬────────┬────────┬───────┬───────┬───────┐ │ │ 12 лет │ 13 лет │14 лет │15 лет │16 -17 │ │ │ │ │ │ │ лет │ ├──────────────────────┼────────┼────────┼───────┼───────┼───────┤ │Дата │ │ │ │ │ │ ├──────────────────────┼────────┼────────┼───────┼───────┼───────┤ │Анкетный тест: │Нет │ │Нет │Нет │Нет │ │нет риска, │риска │ │риска │риска │риска │ │указать направленность│ │ │ │ │ │ │риска │ │ │ │ │ │ ├──────────┬───────────┼────────┼────────┼───────┼───────┼───────┤ │Антропо- │Рост, см │x │x │x │x │x │ │метрия: ├───────────┼────────┼────────┼───────┼───────┼───────┤ │ │Масса, кг │x │x │x │x │x │ │ ├───────────┼────────┼────────┼───────┼───────┼───────┤ │Заключение│ │- нор- │- нор- │- нор- │- нор- │- нор- │ │по физи- │ │мальное │мальное │мальное│мальное│мальное│ │ческому │ │- низкий│- низкий│- низ- │- низ- │- низ- │ │развитию │ │рост │рост │кий │кий │кий │ │ │ │ │ │рост │рост │рост │ │ │ │- дефи- │- дефи- │- де- │- де- │- де- │ │ │ │цит │цит │фицит │фицит │фицит │ │ │ │массы │массы │массы │массы │массы │ │ │ │- избы- │- избы- │- из- │- из- │- из- │ │ │ │ток │ток │быток │быток │быток │ │ │ │массы │массы │массы │массы │массы │ ├──────────┴───────────┼────────┼────────┼───────┼───────┼───────┤ │АД мм рт.ст. │- норма │- норма │- норма│- норма│- норма│ │ │- откло-│- откло-│- от- │- от- │- от- │ │ │ние │ние │клоне- │клоне- │клоне- │ │ │ │ │ния │ние │ние │ ├──────────────────────┼────────┼────────┼───────┼───────┼───────┤ │Осанка │ │ │- нор- │ │- нор- │ │ │ │ │мальная│ │мальная│ │ │ │ │- нез- │ │- нез- │ │ │ │ │начи- │ │начи- │ │ │ │ │тельные│ │тельные│ │ │ │ │откло- │ │откло- │ │ │ │ │нения │ │нения │ │ │ │ │- зна- │ │- зна- │ │ │ │ │читель-│ │читель-│ │ │ │ │ные │ │ные │ │ │ │ │наруше-│ │наруше-│ │ │ │ │ния │ │ния │ ├──────────────────────┼────────┼────────┼───────┼───────┼───────┤ │Состояние стопы │- нор- │ │ │ │- нор- │ │(плантограмма) │мальная │ │ │ │мальная│ │ │- упло- │ │ │ │- упло-│ │ │щена │ │ │ │щена │ │ │- плос- │ │ │ │- плос-│ │ │кая │ │ │ │кая │ ├──────────────────────┼────────┼────────┼───────┼───────┼───────┤ │Острота зрения │ОД= OS= │ │ │ │ОД= OS=│ │ │- нор- │ │ │ │- нор- │ │ │мальная │ │ │ │мальная│ │ │- сниже-│ │ │ │- сни- │ │ │на │ │ │ │жена │ ├──────────────────────┼────────┼────────┼───────┼───────┼───────┤ │Острота слуха │ │ │ │ │- норма│ │ │ │ │ │ │- сни- │ │ │ │ │ │ │жена │ ├──────────────────────┼────────┼────────┼───────┼───────┼───────┤ │Динамометрия: правая │ │ │ │ │ │ │ рука │________│________│_______│_______│_______│ │ левая │ │ │ │ │ │ │ рука │ │ │ │ │ │ ├──────────────────────┼────────┼────────┼───────┼───────┼───────┤ │Физическая │- норма │- норма │- норма│- норма│- норма│ │подготовленность │- сниже-│- сниже-│- сни- │- сни- │- сни- │ │ │на │на │жена │жена │жена │ │ │- повы- │- повы- │- повы-│- повы-│- повы-│ │ │шена │шена │шена │шена │шена │ ├──────────────────────┼────────┼────────┼───────┼───────┼───────┤ │Определение белка в │ │- норма │ │- норма│ │ │моче │ │- следы │ │- следы│ │ │ │ │белка │ │белка │ │ │ │ │- белок │ │- белок│ │ │ │ │в моче │ │в моче │ │ ├──────────────────────┼────────┼────────┼───────┼───────┼───────┤ │Определение глюкозы │ │- норма │ │- норма│ │ │в моче │ │- глю- │ │- глю- │ │ │ │ │коза в │ │коза в │ │ │ │ │моче │ │моче │ │ ├──────────────────────┴────────┴────────┴───────┴───────┴───────┤ │ Расширенная скрининг-программа │ ├──────────────────────┬────────┬────────┬───────┬───────┬───────┤ │Число заболеваний за │ │ │ │ │ │ │год │ │ │ │ │ │ ├──────────────────────┼────────┼────────┼───────┼───────┼───────┤ │Выявление │- нет │- нет │- нет │- нет │- нет │ │невротических │риска │риска │риска │риска │риска │ │расстройств (анкета) │- риск │- риск │- риск │- риск │- риск │ │ │развития│развития│разви- │разви- │разви- │ │ │ │ │тия │тия │тия │ ├─────────┬────────────┼────────┼────────┼───────┼───────┼───────┤ │Нервно- │- эмоциона- │- норма │- норма │- норма│- норма│- норма│ │психичес-│льно-веге- │- откло-│- откло-│- от- │- от- │- от- │ │кое раз- │тативная │ние │ние │клоне- │клоне- │клоне- │ │витие │сфера │ │ │ние │ние │ние │ │ │- психомо- │- норма │- норма │- норма│- норма│- норма│ │ │торная сфера│- откло-│- откло-│- от- │- от- │- от- │ │ │и поведение │ние │ние │клоне- │клоне- │клоне- │ │ │ │ │ │ние │ние │ние │ │ │- интеллек- │- норма │- норма │- норма│- норма│- норма│ │ │туальное │- откло-│- откло-│- от- │- от- │- от- │ │ │развитие │ние │ние │клоне- │клоне- │клоне- │ │ │ │ │ │ние │ние │ние │ ├─────────┴────────────┼────────┼────────┼───────┼───────┼───────┤ │Оценка вторичных поло-│Ax P Ma │ │Ax P Ma│Ax P Ma│Ax P Ma│ │вых признаков │Me Pol │ │Me Pol │Me Pol │Me Pol │ ├──────────────────────┼────────┼────────┼───────┼───────┼───────┤ │Нарушение репродуктив-│x │ │x │x │x │ │ного здоровья (анкета)│ │ │ │ │ │ └──────────────────────┴────────┴────────┴───────┴───────┴───────┘