Гражданский кодекс часть 1

В соответствии с абзацем вторым пункта 15 Правил признания лица инвалидом, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 20 февраля 2006 г. N 95 "О порядке и условиях признания лица инвалидом" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 9, ст. 1018; 2019, N 21, ст. 2569), приказываю:

Утвердить по согласованию с Министерством труда и социальной защиты Российской Федерации форму согласия гражданина на направление на медико-социальную экспертизу согласно приложению.

Министр

М.А.МУРАШКО

Приложение

к приказу Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 2 февраля 2021 г. N 39н

Форма

                                 Согласие
         гражданина на направление на медико-социальную экспертизу

    Я, ____________________________________________________________________
       (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина либо его законного
                        (уполномоченного) представителя)
________ года рождения, зарегистрированный(-ая) по адресу: ________________
___________________________________________________________________________
и проживающий(-ая) по адресу: _____________________________________________
__________________________________________________________________________,
           (адрес места жительства гражданина либо его законного
                     (уполномоченного) представителя)
паспорт: серия _______ N _______________, выдан ___________________________
__________________________________________________________________________,
                             (кем выдан, дата)
даю   согласие   на   направление  на  медико-социальную  экспертизу  меня/
направление на медико-социальную экспертизу гражданина (нужное подчеркнуть)
__________________________________________________________________________,
             (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)
__________ года рождения, законным (уполномоченным) представителем которого
я являюсь (нужное подчеркнуть), в _________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
   (полное наименование бюро медико-социальной экспертизы (главного бюро
     медико-социальной экспертизы, Федерального бюро медико-социальной
    экспертизы), в котором предполагается проведение медико-социальной
                          экспертизы гражданина)

    Лечащим    врачом    (заведующим   отделением)   (нужное   подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
             (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)
медицинской организации ___________________________________________________
                           (полное наименование медицинской организации)
___________________________________________________________________________
мне в доступной форме  разъяснен  порядок  направления на медико-социальную
экспертизу <1> в целях ____________________________________________________
                          (указать цель направления на медико-социальную
                                          экспертизу <2>)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.

    Мне   разъяснено,  что  я  имею  право  отказаться  от  направления  на
медико-социальную экспертизу.
    Также  мне разъяснено, что согласие на направление на медико-социальную
экспертизу  оформляется в виде документа на бумажном носителе, подписанного
мною  или  моим  законным  (уполномоченным) представителем и лечащим врачом
(заведующим  отделением  медицинской организации), либо формируется в форме
электронного    документа,    подписанного    мною    или   моим   законным
(уполномоченным)      представителем     с     использованием     усиленной
квалифицированной   электронной   подписи   или простой электронной подписи
посредством применения единой системы  идентификации  и  аутентификации,  а
также лечащим врачом  (заведующим  отделением  медицинской  организации)  с
использованием усиленной квалифицированной электронной подписи.

    Сведения о законном (уполномоченном) представителе гражданина <3>:
___________________________________________________________________________
     (фамилия, имя, отчество (при наличии) законного (уполномоченного)
                         представителя гражданина)
___________________________________________________________________________
     (адрес места жительства законного (уполномоченного) представителя
                                гражданина)

_________________________________     _____________________________________
(подпись гражданина либо                      (расшифровка подписи)
его законного (уполномоченного)
представителя)

_________________________________     _____________________________________
(подпись лечащего врача/                      (расшифровка подписи)
заведующего отделением
медицинской организации)

"__" ______________ 20__ г.
         (дата)

--------------------------------

<1> Раздел III Правил признания лица инвалидом, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 20 февраля 2006 г. N 95 "О порядке и условиях признания лица инвалидом" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 9, ст. 1018; 2020, N 49, ст. 7916).

<2> Пункт 5 формы 088/у "Направление на медико-социальную экспертизу медицинской организацией", утвержденной приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации и Министерства здравоохранения Российской Федерации от 6 сентября 2018 г. N 578н/606н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 26 ноября 2018 г., регистрационный N 52777), с изменениями, внесенными приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации и Министерства здравоохранения Российской Федерации 28 августа 2019 г. N 589н/692н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 23 сентября 2019 г., регистрационный N 56020).

<3> Заполняется в случае, если форму согласия гражданина на направление на медико-социальную экспертизу заполняет его законный (уполномоченный) представитель.