Отчет
              ______________________________________________
               (наименование субъекта Российской Федерации)
          о фактически достигнутых значениях целевых показателей
          эффективности деятельности по осуществлению переданных
          полномочий Российской Федерации в сфере охраны здоровья
                      за ___________________ 20__ г.
                          (отчетный период)
Наименование целевого показателя эффективности деятельности органа государственной власти субъекта Российской Федерации  | Единица измерения  | Утвержденное значение целевого показателя эффективности деятельности <*>  | Фактически достигнутое значение целевого показателя эффективности деятельности  | Причины недостижения утвержденного значения целевого показателя эффективности деятельности  | 
1  | 2  | 3  | 4  | 5  | 
Отношение количества рассмотренных заявлений о предоставлении лицензии в текущем периоде к среднему значению рассмотренных заявлений в двух предшествующих аналогичных периодах  | процент  | |||
Отношение количества проведенных внеплановых проверок соискателей лицензий в текущем периоде к общему количеству рассмотренных заявлений о предоставлении лицензии в текущем периоде  | процент  | |||
Отношение количества проведенных внеплановых проверок лицензиатов, предоставивших заявления о переоформлении лицензии, в текущем периоде к общему количеству рассмотренных заявлений о переоформлении лицензии в текущем периоде  | процент  | |||
Отношение суммы средств, полученных от уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, переоформление лицензии, выдачу дубликата лицензии за текущий период к средней сумме средств, полученных от уплаты государственной пошлины, за два предшествующих аналогичных периода  | процент  | |||
Отношение количества лицензий, по которым приняты решения территориальными органами Росздравнадзора о несоответствии лицензиата лицензионным требованиям, к общему количеству выданных лицензий в текущем периоде  | процент  | |||
Отношение суммы средств федерального бюджета, не израсходованных на реализацию переданных полномочий, к общему объему средств федерального бюджета, поступивших на реализацию переданных полномочий  | процент  | |||
Отношение количества удовлетворенных (признанных обоснованными) жалоб в общем количестве жалоб, поступивших в территориальные органы Росздравнадзора в связи с невыполнением (ненадлежащим исполнением) органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации или его должностным лицом (должностными лицами) установленной услуги (функции)  | процент  | 
Руководитель ___________________________ __________________________________
                      (подпись)                (расшифровка подписи)
                                       М.П.
Главный бухгалтер ______________________ __________________________________
                        (подпись)              (расшифровка подписи)
Исполнитель _____________ ___________ _______________________ _____________
             (должность)   (подпись)   (расшифровка подписи)    (телефон)
"__" ____________ 20__ г.