Результаты
мониторинга эффективности и безопасности
лекарственного препарата для медицинского применения,
проводимого держателем или владельцем регистрационного
удостоверения лекарственного препарата
либо уполномоченным им юридическим лицом
1. Общие положения
1.1. Наименование и адрес держателя или владельца регистрационного
удостоверения лекарственного препарата либо уполномоченного им юридического
лица, которое провело мониторинг эффективности и безопасности
лекарственного препарата для медицинского применения (далее - лекарственный
препарат) _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
1.2. Номер регистрационного удостоверения лекарственного препарата ____
___________________________________________________________________________
1.3. Дата регистрации лекарственного препарата "__" ___________ 20__ г.
1.4. Наименование лекарственного препарата:
Международное непатентованное, или группировочное, или химическое
наименование ______________________________________________________________
Торговое наименование _________________________________________________
1.5. Лекарственная форма с указанием наименований и количественного
состава действующих веществ и качественного состава вспомогательных
веществ, дозировка, способы введения и применения, срок годности
лекарственного препарата __________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
1.6. Период мониторинга эффективности и безопасности лекарственного
препарата:
с "__" ___________ 20__ г.
по "__" ___________ 20__ г.
1.7. Дата представления результатов мониторинга эффективности и
безопасности лекарственного препарата "__" __________ 20__ г.
1.8. Результаты мониторинга эффективности и безопасности лекарственного
препарата представлены:
___________________________ ________________________ ____________________
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
2. Результаты мониторинга эффективности и безопасности лекарственного
препарата
2.1. Информация о зарубежных странах, в которых разрешено медицинское
применение лекарственного препарата
Страна | Торговое наименование лекарственного препарата | Дата регистрации лекарственного препарата | Дата продления регистрации лекарственного препарата | Отличия, содержащиеся в инструкции по применению лекарственного препарата (показания, противопоказания, режим дозирования и иные отличия) |
2.2. Информация о случаях приостановления применения и (или) запрета применения лекарственного препарата в зарубежных странах, в которых зарегистрирован лекарственный препарат
Страна | Торговое наименование лекарственного препарата | Дата (период) приостановления применения лекарственного препарата | Основания приостановления применения лекарственного препарата | Дата (период) запрета применения лекарственного препарата | Основания для запрета применения лекарственного препарата |
2.3. Информация об отказах в регистрации лекарственного препарата в зарубежных странах
Страна | Торговое наименование лекарственного препарата | Дата отказа в регистрации лекарственного препарата | Основания, послужившие отказом в регистрации лекарственного препарата |
2.4. Информация о проведенных и (или) проводимых в период представления результатов мониторинга эффективности и безопасности лекарственного препарата клинических исследованиях на территории Российской Федерации и на территории
Страна | Торговое наименование лекарственного препарата | Цель проведения клинического исследования лекарственного препарата | Сведения об этапе клинического исследования лекарственного препарата или его завершении | Количество пациентов, участвующих в проведении клинического исследования лекарственного препарата | Оценка результатов клинического исследования лекарственного препарата |
2.5. Информация о количестве пациентов, получавших лекарственный препарат на территории Российской Федерации и на территории других стран, в которых разрешено его медицинское применение
Страна | Количество пациентов, получавших лекарственный препарат | Общее количество лекарственного препарата, которое получили пациенты |
2.6. Информация о количестве лекарственного препарата, поступившего в обращение на территории Российской Федерации и на территории других стран, где разрешено его медицинское применение
Страна | Количество упаковок лекарственного препарата, поступивших в обращение |
2.7. Информация о случаях недостаточной эффективности и побочных действиях, не указанных в инструкции по применению лекарственного препарата, выявленных при применении лекарственного препарата на территории Российской Федерации
Количество сообщений о выявленных случаях недостаточной эффективности и побочных действиях | Описание случая недостаточной эффективности и побочного действия | Источник сообщения о выявленном случае недостаточной эффективности и побочном действии | Возраст, пол пациента | Исход (без осложнений, с осложнениями, летальный исход, неизвестно) |
2.8. Информация о серьезных нежелательных реакциях, выявленных при применении лекарственного препарата на территории Российской Федерации
Количество сообщений о серьезных нежелательных реакциях | Описание серьезной нежелательной реакции | Источник сообщения о серьезной нежелательной реакции | Возраст, пол пациента | Исход серьезной нежелательной реакции (летальный исход, врожденные аномалии, пороки развития, угроза жизни, госпитализация, приведшая к стойкой утрате трудоспособности и (или) инвалидности) |
2.9. Количество серьезных нежелательных реакций, выявленных при применении лекарственного препарата на территории Российской Федерации
Расстройства и нарушения систем и органов человека | Количество серьезных нежелательных реакций | Доля от общего количества серьезных нежелательных реакций, % |
Расстройства сердечно-сосудистой деятельности | ||
Врожденные, наследственные и генетические нарушения | ||
Нарушения со стороны органов зрения | ||
Нарушения со стороны опорно-двигательного аппарата и соединительной ткани | ||
Новообразования (доброкачественные, злокачественные и неизвестного характера (включая кисты и полипы) | ||
Нарушения со стороны репродуктивной системы и молочных желез | ||
Нарушения со стороны кожи и подкожной клетчатки | ||
Хирургические вмешательства и терапевтические процедуры | ||
Иные расстройства и нарушения | ||
Всего |
2.10. Информация о единичных сообщениях о серьезных нежелательных реакциях, выявленных при применении лекарственного препарата на территории Российской Федерации:
Расстройства и нарушения систем и органов человека | Единичные сообщения о серьезных нежелательных реакциях |
Расстройства сердечно-сосудистой деятельности | |
Врожденные, наследственные и генетические нарушения | |
Нарушения со стороны органов зрения | |
Нарушения со стороны опорно-двигательного аппарата и соединительной ткани | |
Новообразования (доброкачественные, злокачественные и неизвестного характера (включая кисты и полипы) | |
Нарушения со стороны репродуктивной системы и молочных желез | |
Нарушения со стороны кожи и подкожной клетчатки | |
Хирургические вмешательства и терапевтические процедуры | |
Иные расстройства и нарушения | |
Всего |
2.11. Информация о непредвиденных нежелательных реакциях, выявленных при применении лекарственного препарата на территории Российской Федерации
Количество сообщений о непредвиденных нежелательных реакциях | Описание непредвиденной нежелательной реакции | Источник сообщения о непредвиденной нежелательной реакции | Возраст, пол пациента | Исход непредвиденной нежелательной реакции (летальный исход, врожденные аномалии, пороки развития, угроза жизни, госпитализация, приведшая к стойкой утрате трудоспособности и (или) инвалидности) |
2.12. Количество непредвиденных нежелательных реакций, выявленных при применении лекарственного препарата на территории Российской Федерации
Расстройства и нарушения систем и органов человека | Количество непредвиденных нежелательных реакций | Доля от общего количества непредвиденных нежелательных реакций, % |
Расстройства сердечно-сосудистой деятельности | ||
Врожденные, наследственные и генетические нарушения | ||
Нарушения со стороны органов зрения | ||
Нарушения со стороны опорно-двигательного аппарата и соединительной ткани | ||
Новообразования (доброкачественные, злокачественные и неизвестного характера (включая кисты и полипы) | ||
Нарушения со стороны репродуктивной системы и молочных желез | ||
Нарушения со стороны кожи и подкожной клетчатки | ||
Хирургические вмешательства и терапевтические процедуры | ||
Иные расстройства и нарушения | ||
Всего |
2.13. Информация о единичных сообщениях о непредвиденных нежелательных реакциях, выявленных при применении лекарственного препарата на территории Российской Федерации
Расстройства и нарушения систем и органов человека | Единичные сообщения о непредвиденных нежелательных реакциях |
Расстройства сердечно-сосудистой деятельности | |
Врожденные, наследственные и генетические нарушения | |
Нарушения со стороны органов зрения | |
Нарушения со стороны опорно-двигательного аппарата и соединительной ткани | |
Новообразования (доброкачественные, злокачественные и неизвестного характера (включая кисты и полипы) | |
Нарушения со стороны репродуктивной системы и молочных желез | |
Нарушения со стороны кожи и подкожной клетчатки | |
Хирургические вмешательства и терапевтические процедуры | |
Иные расстройства и нарушения | |
Всего |
2.14. Информация о приостановлении применения лекарственного препарата на территории Российской Федерации
Дата приостановления применения лекарственного препарата | Причина приостановления применения лекарственного препарата | Комментарии |
2.15. Информация об изъятии из обращения лекарственного препарата на территории Российской Федерации
Дата изъятия из обращения лекарственного препарата | Причина изъятия из обращения лекарственного препарата | Комментарии |
2.16. Информация о принятых решениях о внесении изменений в инструкцию
по медицинскому применению лекарственного препарата, включая изменения
следующих сведений:
а) лекарственная форма с указанием наименований и количественного
состава действующих веществ и качественного состава вспомогательных веществ
(при необходимости количественного состава вспомогательных веществ);
б) показания для применения;
в) противопоказания для применения;
г) меры предосторожности при применении;
д) указание возможности и особенностей медицинского применения
лекарственного препарата беременными женщинами, женщинами в период грудного
вскармливания, детьми, взрослыми, имеющими хронические заболевания;
е) режим дозирования, способы введения и применения, при необходимости
время приема лекарственного препарата, продолжительность лечения, в том
числе у детей до и после одного года;
ж) возможные нежелательные реакции при применении лекарственного
препарата;
з) симптомы передозировки, меры по оказанию помощи при передозировке;
и) взаимодействие с другими лекарственными препаратами и (или) пищевыми
продуктами;
к) указание (при необходимости) особенностей действия лекарственного
препарата при первом приеме или при его отмене;
л) описание (при необходимости) действий врача (фельдшера), пациента
при пропуске приема одной или нескольких доз лекарственного препарата;
м) возможное влияние лекарственного препарата на способность управлять
транспортными средствами, механизмами.
Дата внесения изменений в инструкцию по медицинскому применению лекарственного препарата | Изменения, которые внесены в инструкцию по медицинскому применению лекарственного препарата | Основание для внесения изменений в инструкцию по медицинскому применению лекарственного препарата |