Заявка
субъекта Российской Федерации о перечислении иных межбюджетных
трансфертов из федерального бюджета бюджетам субъектов Российской
Федерации на компенсацию расходов, связанных с оказанием
медицинскими организациями, подведомственными
органам исполнительной власти субъектов Российской Федерации
и органам местного самоуправления, медицинской помощи гражданам
Украины и лицам без гражданства, постоянно проживавшим
на территории Украины, вынужденно покинувшим территорию
Украины и прибывшим на территорию Российской Федерации
в экстренном массовом порядке, а также затрат
по проведению указанным категориям лиц профилактических
прививок, включенных в календарь профилактических прививок
по эпидемическим показаниям
за _________________________________ 201_ года
(период)
______________________________________________________
(субъект Российской Федерации)
I. Сведения об оказании медицинской помощи гражданам Украины
и лицам без гражданства, постоянно проживавшим на территории
Украины, вынужденно покинувшим территорию Украины и прибывшим
на территорию Российской Федерации в экстренном массовом порядке
N | Виды медицинской помощи | Единица измерения | Граждане Украины и лица без гражданства, постоянно проживавшие на территории Украины, вынужденно покинувшие территорию Украины и прибывшие на территорию Российской Федерации в экстренном массовом порядке, не получившие статус беженца или не получившие свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем на территории Российской Федерации по существу либо не получившие временное убежище на территории Российской Федерации | Граждане Украины и лица без гражданства, постоянно проживавшие на территории Украины, вынужденно покинувшие территорию Украины и прибывшие на территорию Российской Федерации в экстренном массовом порядке, получившие свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем на территории Российской Федерации по существу или получившие временное убежище на территории Российской Федерации (за исключением лиц, получивших статус беженца) | Средняя стоимость лечения одного пациента в текущем году по видам (методам) соответствующего профиля высокотехнологичной медицинской помощи, финансовое обеспечение которой устанавливается нормативным правовым актом субъекта Российской Федерации (руб.) | Затраты на оказание медицинской помощи (руб.) (гр. 4 * гр. 5 + гр. 6 * гр. 7 + гр. 8 * гр. 9 + гр. 4 * гр. 10 + (гр. 6 + гр. 8) * гр. 10) | ||||
Количество случаев, по которым оказывалась медицинская помощь в экстренной и неотложной формах при заболеваниях и состояниях, включенных в территориальную программу обязательного медицинского страхования | Нормативы затрат на единицу объема медицинской помощи, включенной в территориальную программу обязательного медицинского страхования (руб.) | Количество случаев, по которым оказывалась медицинская помощь в экстренной и неотложной формах при заболеваниях и состояниях, не включенных в территориальную программу обязательного медицинского страхования | Нормативы затрат на единицу объема медицинской помощи, не включенной в территориальную программу обязательного медицинского страхования (руб.) | Количество случаев, по которым оказывалась медицинская помощь в экстренной и неотложной формах при заболеваниях и состояниях, не включенных в территориальную программу обязательного медицинского страхования | Нормативы затрат на единицу объема медицинской помощи, не включенной в территориальную программу обязательного медицинского страхования (руб.) | |||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
1 | Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации) | вызов | X | |||||||
2 | Специализированная медицинская помощь (за исключением высокотехнологичной медицинской помощи) <*> | случай госпитализации | X | |||||||
... | X | |||||||||
3 | Первичная медико-санитарная помощь | посещение | X | |||||||
4 | Санитарно-авиационная эвакуация | случай | X | X | X | |||||
5 | Высокотехнологичная медицинская помощь (виды высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемые за счет средств обязательного медицинского страхования) <**> | случай госпитализации | X | X | X | X | X | |||
... | X | X | X | X | X | |||||
6 | Высокотехнологичная медицинская помощь, не включенная в базовую программу обязательного медицинского страхования (виды высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемые за счет средств бюджетов субъектов Российской Федерации) <**> | случай госпитализации | X | X | X | X | ||||
... | X | X | X | X | ||||||
7 | Итого затраты на оказание медицинской помощи (руб.) (стр. 7 = стр. 1 + стр. 2 + стр. 3 + стр. 4 + стр. 5 + стр. 6) | X | X | X | X | X | X | X | X | |
II. Сведения о мероприятиях по проведению профилактических
прививок, включенных в календарь профилактических прививок
по эпидемическим показаниям, гражданам Украины и лицам
без гражданства, постоянно проживавшим на территории Украины,
вынужденно покинувшим территорию Украины и прибывшим
на территорию Российской Федерации в экстренном
массовом порядке
N | Наименование профилактической прививки <***> | Количество граждан Украины и лиц без гражданства, постоянно проживавших на территории Украины, вынужденно покинувших территорию Украины и прибывших на территорию Российской Федерации в экстренном массовом порядке, которым проводились профилактические прививки, включенные в календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям (человек) | Средняя стоимость проведения профилактической прививки 1 человеку | Затраты по проведению профилактических прививок, включенных в календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям (руб.) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
1 | ||||
2 | ||||
3 | Итого затраты по проведению профилактических прививок (руб.) (сумма значений, указанных в строках графы 5) | X | X |
Итого размер иного межбюджетного трансферта, предоставляемого
из федерального бюджета бюджету __________________________________________,
(наименование субъекта Российской Федерации)
составляет _____________ (_______________________) рублей __________ копеек
(сумма прописью)
(итог стр. 7 раздела I + сумма строк графы 5 раздела II).
_____________________________________ __________ _____________________
(должность руководителя высшего (подпись) (расшифровка подписи)
исполнительного органа
государственной власти
субъекта Российской Федерации
или уполномоченного должностного лица)
Дата "__" __________ 201_ г.
Исполнитель _____________________ _____________________________
(Ф.И.О.) (телефон, электронная почта)