Наименование медицинской организации <*> Код формы по ОКУД ______
________________________________________ Код организации по ОКПО _______
Медицинская документация
Адрес __________________________________ Учетная форма N 039/у
Утверждена приказом
Минздрава России
от 8 июня 2016 г. N 355н
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА ДОНОРА ОРГАНОВ (ТКАНЕЙ) N ____
1. Дата заполнения медицинской карты донора органов (тканей): число _______
месяц ___________ год ____
2. Вид донора: живой - 1, труп - 2.
3. Генетическая связь с реципиентом: отец, мать - 1, сын, дочь - 2,
родной(ая) брат, сестра - 3, прочее - 4, отсутствует - 5.
4. Фамилия, имя, отчество (при наличии): __________________________________
5. Пол: муж. - 1, жен. - 2. 6. Дата рождения: число __ месяц _____ год ____
7. Дата и время поступления: число __ месяц _______ год ____ час __ мин ___
8. Дата и время выписки (для живого донора): число __ месяц ______ год ____
час ____ мин _____
9. Дата и время смерти донора органов (тканей) (для трупа): число _________
месяц _________ год ____ час ___ мин ___
10. Медицинская карта стационарного больного N ______
11. Диагноз заключительный клинический (посмертный):
11.1. основное заболевание: _______________________________________________
___________________________________________________________________________
_____________________________________ код по МКБ-10 <**> __________________
11.2. осложнения основного заболевания: ___________________________________
___________________________________________________________________________
11.3. конкурирующее заболевание ___________________________________________
11.4. фоновое заболевание _________________________________________________
11.5. сопутствующие заболевания ___________________________________________
___________________________________________________________________________
11.6. внешняя причина при травмах (отравлениях) ___________________________
___________________________________________ код по МКБ-10 _________________
12. Группа крови: 0(I) - 1, A(II) - 2, B(III) - 3, AB(IV) - 4.13.
Резус-фактор: Rh+ - 1, Rh- - 2.
14. Исследование крови на наличие ВИЧ-инфекции: положительное - 1,
отрицательное - 2, дата исследования ______________________________________
15. Исследование крови на гепатит B: положительное - 1, отрицательное - 2,
дата исследования _________________________________________________________
16. Исследование крови на гепатит C: положительное - 1, отрицательное - 2,
дата исследования _________________________________________________________
17. Проведение реакции Вассермана (RW): положительная - 1, отрицательная -
2, дата исследования ______________________________________________________
18. Медицинское заключение врачебной комиссии о возможности изъятия органа
(ткани) у живого донора органов (тканей) от: число __ месяц ______ год ____
19. Информированное добровольное согласие живого донора органов (тканей) на
изъятие органа (ткани) от: число __ месяц ___________ год ____
20. Дата и время изъятия органов (тканей):
20.1. начало: число __ месяц _________ год ____ час ___ мин ___
20.2. окончание: число ___ месяц ________ год ____ час ___ мин ___
21. Время начала холодовой ишемии: число ___ месяц _______________ год ____
час ___ мин ___
22. Изъято органов (тканей):
N п/п | Органы (ткани) | Указать "+" | Медицинские организации, в которые переданы органы (ткани) для: | Должность, ФИО, подпись | |
хранения | трансплантации | ||||
1 | Амниотическая оболочка | ||||
2 | Белочная оболочка яичка | ||||
3 | Васкуляризированный комплекс мягких тканей, включающий дермальный слой кожи, подкожную жировую клетчатку и мышцы | ||||
4 | Верхняя конечность и ее фрагменты | ||||
5 | Височная фасция | ||||
6 | Глазное яблоко (роговица, склера, хрусталик, сетчатка, конъюнктива) | ||||
7 | Кишечник и его фрагменты | ||||
8 | Комплекс сердце-легкое | ||||
9 | Кости свода черепа | ||||
10 | Костный мозг | ||||
11 | Легкие | ||||
11.1 | Легкое правое | ||||
11.2 | Легкое левое | ||||
12 | Нижняя конечность и ее фрагменты | ||||
13 | Нижняя челюсть | ||||
14 | Печень | ||||
15 | Поджелудочная железа с 12-перстной кишкой | ||||
16 | Подкожно-жировая клетчатка подошвенной области стопы | ||||
17 | Почки | ||||
17.1 | Почка правая | ||||
17.2 | Почка левая | ||||
18 | Селезенка | ||||
19 | Сердце | ||||
20 | Серозная капсула печени | ||||
21 | Сосуды (участки сосудистого русла) | ||||
22 | Трахея | ||||
23 | Фиброзная капсула почки | ||||
24 | Эндокринные железы | ||||
24.1 | Гипофиз | ||||
24.2 | Надпочечники | ||||
24.3 | Щитовидная железа | ||||
24.4 | Паращитовидная железа | ||||
24.5 | Слюнная железа | ||||
24.6 | Яичко | ||||
учетная форма N 039/у
23. Всего изъято и передано: органов _______ ед., тканей ______ ед.
24. Орган (ткань) передан в медицинскую организацию:
24.1. наименование: _______________________________________________________
24.2. ведомственная принадлежность: подведомственная федеральному органу
исполнительной власти - 1, органу государственной власти субъекта
Российской Федерации в сфере охраны здоровья - 2, муниципальная - 3.
24.3. код субъекта Российской Федерации, в котором расположена медицинская
организация предоставившая орган (ткань): _________________________________
25. Цель передачи органа (ткани): для хранения - 1, для трансплантации
(пересадки) - 2
26. Исход изъятия органа (ткани) у живого донора: выписан без перемен - 1,
с ухудшением - 2, переведен в другую медицинскую организацию - 3, умер - 4.
Лечащий врач (врач-хирург) ______________ ___________________
Подпись Ф.И.О.
Заведующий хирургическим отделением ______________ ___________________
Подпись Ф.И.О.
Лечащий врач
(врач-анестезиолог-реаниматолог) ______________ ___________________
Подпись Ф.И.О.
Руководитель структурного
подразделения медицинской организации,
оказывающего медицинскую помощь
по профилю "анестезиология
и реаниматология" ______________ ___________________
Подпись Ф.И.О.
Наименование медицинской организации <*> Код формы по ОКУД ______
________________________________________ Код организации по ОКПО _______
Медицинская документация
Учетная форма N 039-1/у
Адрес __________________________________ Утверждена приказом
Минздрава России
от 8 июня 2016 г. N 355н
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА ПАЦИЕНТА (РЕЦИПИЕНТА) N ______
1. Дата заполнения медицинской карты пациента (реципиента):
число __ месяц __________ год ____
2. Фамилия, имя, отчество (при наличии):
___________________________________________________________________________
3. Пол: муж. - 1, жен. - 2. 4. Дата рождения: число __ месяц _____ год ____
5. Дата и время поступления: число __ месяц _______ год ____ час __ мин ___
6. Дата и время выписки: число __ месяц ___________ год ____ час __ мин ___
7. Медицинская карта стационарного больного N ________
8. Диагноз заключительный клинический:
8.1. основное заболевание: ________________________________________________
___________________________________________________________________________
_________________________________________ код по МКБ-10 <**> ______________
8.2. осложнения основного заболевания: ____________________________________
___________________________________________________________________________
8.3. конкурирующее заболевание ____________________________________________
8.4. фоновое заболевание __________________________________________________
8.5. сопутствующие заболевания ____________________________________________
8.6. внешняя причина при травмах (отравлениях) ____________________________
____________________________________________ код по МКБ-10 ________________
9. Группа крови: 0(1) - 1, A(II) - 2, B(III) - 3, AB(IV) - 4. 10.
Резус-фактор: Rh+ - 1, Rh- - 2.
11. Исследование крови на наличие ВИЧ-инфекции: положительное - 1,
отрицательное - 2, дата исследования ______________________________________
12. Исследование крови на наличие гепатита B: положительное - 1,
отрицательное - 2, дата исследования ______________________________________
13. Исследование крови на гепатит C: положительное - 1, отрицательное - 2,
дата исследования _________________________________________________________
14. Реакция Вассермана: положительная - 1, отрицательная - 2, дата
исследования ______________________________________________________________
15. Исследование крови на цитомегаловирус: положительное - 1, отрицательное
- 2, дата исследования ____________________________________________________
16. Исследование крови на анти- HLA-антитела:
16.1. да - 1, нет - 2. 16.2. PRA (%) _____, дата исследования _____________
17. Осуществлялась ли трансплантация (пересадка) органов (тканей) ранее:
да - 1, нет - 2.
18. Медицинское заключение врачебной комиссии о необходимости
трансплантации (пересадки) органа (ткани) от: число __ месяц _____ год ____
19. Информированное добровольное согласие пациента (реципиента) (родителя
или законного представителя несовершеннолетнего или недееспособного лица)
на проведение трансплантации (пересадки) органа (ткани) от: число __ месяц
_______ год ____
учетная форма N 039-1/у
20. Дата и время операции по трансплантации (пересадке) органа (ткани):
20.1. начало: число __ месяц _______ год ____ час __ мин __
20.2. окончание: число __ месяц _______ год ____ час __ мин __
21. Трансплантирован (пересажен) орган (ткань) от донора:
21.1. живого - 1, трупа - 2,
21.2. медицинская карта донора органов (тканей) N _______
22. Исследование HLA-генотипа:
22.1. пациента (реципиента): A ____________, B ___________, Dr ___________,
дата исследования _____________________
22.2. донора: A _______, B _______, Dr _______, дата исследования _________
22.3. число несовпадений по HLA-антигенам _________________________________
23. Лимфоцитотоксический тест: положительный - 1, отрицательный - 2, дата
исследования ________________________
24. Трансплантирован (пересажен) орган (ткань):
N п/п | Органы (ткани) | Указать "+" |
1 | Амниотическая оболочка | |
2 | Белочная оболочка яичка | |
3 | Васкуляризированный комплекс мягких тканей, включающий дермальный слой кожи, подкожную жировую клетчатку и мышцы | |
4 | Верхняя конечность и ее фрагменты | |
5 | Височная фасция | |
6 | Глазное яблоко | |
6.1 | Роговица | |
6.2 | Склера | |
6.3 | Хрусталик | |
6.4 | Сетчатка | |
6.5 | Конъюнктива | |
7 | Кишечник и его фрагменты | |
8 | Комплекс сердце-легкое | |
9 | Кости свода черепа | |
10 | Костный мозг | |
11 | Легкие | |
11.1 | Легкое правое | |
11.2 | Легкое левое | |
12 | Нижняя конечность и ее фрагменты | |
13 | Нижняя челюсть | |
14 | Печень | |
15 | Поджелудочная железа с 12-перстной кишкой | |
16 | Подкожно-жировая клетчатка подошвенной области стопы | |
17 | Почки | |
17.1 | Почка правая | |
17.2 | Почка левая | |
18 | Селезенка | |
19 | Сердце | |
20 | Серозная капсула печени | |
21 | Сосуды (участки сосудистого русла) | |
22 | Трахея | |
23 | Фиброзная капсула почки | |
24 | Эндокринные железы | |
24.1 | Гипофиз | |
24.2 | Надпочечники | |
24.3 | Щитовидная железа | |
24.4 | Паращитовидная железа | |
24.5 | Слюнная железа | |
24.6 | Яичко |
учетная форма N 039-1/у
25. Орган (ткань) получен из медицинской организации:
25.1. наименование: _______________________________________________________
25.2. подведомственность: федеральному органу исполнительной власти - 1,
органу государственной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны
здоровья - 2, муниципальная - 3.
25.3. код субъекта Российской Федерации, в котором расположена медицинская
организация, предоставившая орган (ткань): ______________
26. Время начала холодовой ишемии: число __ месяц __ год ____ час __ мин __
27. Время реперфузии: число __ месяц _______ год ____ час __ мин __
28. Время консервации органа (ткани): час __ мин __
29. Исход трансплантации (пересадки) органа (ткани): функционирующий
трансплантат - 1, трансплантат с дисфункцией - 2, удаленный трансплантат -
3.
30. Состояние пациента (реципиента) после изъятия органа (ткани):
выписан: с выздоровлением - 1, с улучшением - 2, без перемен - 3, с
ухудшением - 4, переведен в другое учреждение - 5, умер - 6.
Лечащий врач (врач-хирург) _______________ ________________
Подпись Ф.И.О.
Заведующий хирургическим отделением _______________ ________________
Подпись Ф.И.О.
Наименование медицинской организации <*> Код формы по ОКУД _____________
________________________________________ Код организации по ОКПО _______
Место нахождения: Медицинская документация
________________________________________ Учетная форма N 008-1/у
Утверждена приказом Минздрава
России
от 8 июня 2016 г. N 355н
ЖУРНАЛ
УЧЕТА ИЗЪЯТИЙ ОРГАНОВ (ТКАНЕЙ) У ДОНОРОВ
В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ
Начат "__" _________ 20__ г. Окончен "__" _________ 20__ г.
N п/п | Дата записи | Донор (живой, труп) | Фамилия, имя, отчество донора | Дата рождения (число, месяц, год) | Пол | N медицинской карты донора | Дата и время изъятия органа (ткани) | Изъятый орган (ткань) | Передан в медицинскую организацию | Цель передачи органа (ткани): для хранения, трансплантации |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
Наименование медицинской организации <*> Код формы по ОКУД _____________
________________________________________ Код организации по ОКПО _______
Место нахождения: Медицинская документация
________________________________________ Учетная форма N 008-2/у
Утверждена приказом Минздрава
России
от 8 июня 2016 г. N 355н
ЖУРНАЛ
УЧЕТА ТРАНСПЛАНТАЦИЙ ОРГАНОВ (ТКАНЕЙ)
В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ
Начат "__" _________ 20__ г. Окончен "__" _________ 20__ г.
N п/п | Дата записи | Фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента (реципиента) | Пол | Дата рождения (число, месяц, год) | N медицинской карты пациента (реципиента) | Диагноз основного заболевания (код по МКБ-10 <**>) | Дата операции по трансплантации (пересадки) органа (ткани) | Трансплантированный (пересаженный) орган (ткань) | Орган (ткань) взят у донора (живой, труп) | Выписан(а), переведен(а), умер(ла) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
Руководитель медицинской организации _______________ ________________
Подпись Ф.И.О.
М.П.
ОТРАСЛЕВАЯ СТАТИСТИЧЕСКАЯ ОТЧЕТНОСТЬ |
КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ |
Нарушение порядка представления статистической информации, а равно представление недостоверной статистической информации влечет ответственность, установленную статьей 13.19 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях от 30.12.2001 N 195-ФЗ <*>, а также статьей 3 Закона Российской Федерации от 13.05.92 N 2761-1 "Об ответственности за нарушение порядка представления государственной статистической отчетности" <**> |
ВОЗМОЖНО ПРЕДСТАВЛЕНИЕ В ЭЛЕКТРОННОМ ВИДЕ |
СВЕДЕНИЯ О ДОНОРСТВЕ ОРГАНОВ И ТКАНЕЙ И ТРАНСПЛАНТАЦИИ В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ за ____ год |
Представляют: | Сроки представления | ФОРМА N 63 | |
Медицинские организации <***>: - в Министерство здравоохранения Российской Федерации | квартальная - до 5 числа месяца, следующего за отчетным | Утверждена приказом Минздрава России от "__" ______ N ___ | |
годовая - до 15 января года, следующего за отчетным | |||
Квартальная, годовая |
Наименование отчитывающейся медицинской организации: |
Место нахождения: |
Код | ||
отчитывающейся медицинской организации по общероссийскому классификатору предприятий и организаций | вида деятельности по общероссийскому классификатору видов экономической деятельности | территории по общероссийскому классификатору территорий муниципальных образований |
1. СВЕДЕНИЯ О ДОНОРАХ ОРГАНОВ (ТКАНЕЙ) И ПАЦИЕНТАХ (РЕЦИПИЕНТАХ) (1000) Код по ОКЕИ: человек - 792
Доноры, (пациенты) реципиенты | N строки | Пол | дети 0 - 17 лет включительно | взрослые 18 лет и более |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Доноры живые | 1 | м | ||
2 | ж | |||
Трупы | 3 | м | ||
4 | ж | |||
Пациенты (реципиенты) | 5 | м | ||
6 | ж |
2. СВЕДЕНИЯ ОБ ИЗЪЯТЫХ ОРГАНАХ И ТКАНЯХ
2.1. Число органов и тканей, изъятых у живых доноров
(2000) Код по ОКЕИ: единица - 642
Органы и ткани | N строки | Число органов и тканей, изъятых у живых доноров, степень родства | |||
отец, мать | сын, дочь | родной(ая) брат, сестра | прочие (родственная связь отсутствует) | ||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
Кишечник и его фрагменты | 1 | ||||
Легкое | 2 | ||||
Печень | 3 | ||||
Поджелудочная железа с 12-перстной кишкой | 4 | ||||
Почка | 5 | ||||
2.2. Число органов и тканей, изъятых у трупов (2100) Код по ОКЕИ: единица - 642
Органы и ткани | N строки | Число органов и тканей, изъятых: | |||||
у детей 0 - 17 лет включительно | у взрослых 18 лет и более | при патолого-анатомическом вскрытии | при судебно-медицинском исследовании | у умерших от: | |||
черепно-мозговых травм | острых нарушений мозгового кровообращения | ||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
Амниотическая оболочка | 1 | ||||||
Белочная оболочка яичка | 2 | ||||||
Васкуляризированный комплекс мягких тканей, включающий дермальный слой кожи, подкожную жировую клетчатку и мышцы | 3 | ||||||
Верхняя конечность и ее фрагменты | 4 | ||||||
Височная фасция | 5 | ||||||
Глазное яблоко (роговица, склера, хрусталик, сетчатка, конъюнктива) | 6 | ||||||
Кишечник и его фрагменты | 7 | ||||||
Комплекс сердце-легкое | 8 | ||||||
Кости свода черепа | 9 | ||||||
Костный мозг | 10 | ||||||
Легкое | 11 | ||||||
Нижняя конечность и ее фрагменты | 12 | ||||||
Нижняя челюсть | 13 | ||||||
Печень | 14 | ||||||
Поджелудочная железа с 12-перстной кишкой | 15 | ||||||
Подкожно-жировая клетчатка подошвенной области стопы | 16 | ||||||
Почка | 17 | ||||||
Селезенка | 18 | ||||||
Сердце | 19 | ||||||
Серозная капсула печени | 20 | ||||||
Сосуды (участки сосудистого русла) | 21 | ||||||
Трахея | 22 | ||||||
Фиброзная капсула почки | 23 | ||||||
Эндокринные железы (гипофиз, надпочечники, щитовидная железа, паращитовидная железа, слюнная железа, яичко) | 24 | ||||||
3. ТРАНСПЛАНТАЦИИ, ПРОИЗВЕДЕННЫЕ ПАЦИЕНТАМ (РЕЦИПИЕНТАМ)
3.1. Трансплантации, произведенные пациентам
(реципиентам) от живых доноров
(3000) Код по ОКЕИ: единица - 642,
человек - 792
Органы и ткани | N строки | Трансплантации органов и тканей, произведенные пациентам (реципиентам): | |||||
от родственников: | |||||||
дети 0 - 17 лет включительно | взрослые 18 лет и более | отец, мать | сын, дочь | родной(ая) брат, сестра | прочие (родственная связь отсутствует) | ||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
Всего реципиентов | 1 | ||||||
из них произведено трансплантаций органов и тканей: | |||||||
кишечник и его фрагменты | 1.1 | ||||||
легкое | 1.2 | ||||||
печень | 1.3 | ||||||
поджелудочная железа с 12-перстной кишкой | 1.4 | ||||||
почка | 1.5 | ||||||
3.2. Трансплантации, произведенные пациентам (реципиентам) от трупов
(3100) Код по ОКЕИ: единица - 642,
человек - 792
Трансплантируемые органы и ткани | N строки | Возрастные группы | |
дети 0 - 17 лет включительно | взрослые 18 лет и более | ||
1 | 2 | 3 | 4 |
Всего пациентов (реципиентов): | 1 | ||
из них произведено трансплантаций органов и тканей: | |||
амниотическая оболочка | 1.1 | ||
белочная оболочка яичка | 1.2 | ||
васкуляризированный комплекс мягких тканей, включающий дермальный слой кожи, подкожную жировую клетчатку и мышцы | 1.3 | ||
верхняя конечность и ее фрагменты | 1.4 | ||
височная фасция | 1.5 | ||
глазное яблоко (роговица, склера, хрусталик, сетчатка, конъюнктива) | 1.6 | ||
кишечник и его фрагменты | 1.7 | ||
комплекс сердце-легкое | 1.8 | ||
кости свода черепа | 1.9 | ||
костный мозг | 1.10 | ||
легкое | 1.11 | ||
нижняя конечность и ее фрагменты | 1.12 | ||
нижняя челюсть | 1.13 | ||
печень | 1.14 | ||
поджелудочная железа с 12-перстной кишкой | 1.15 | ||
подкожно-жировая клетчатка подошвенной области стопы | 1.16 | ||
почка | 1.17 | ||
селезенка | 1.18 | ||
сердце | 1.19 | ||
серозная капсула печени | 1.20 | ||
сосуды (участки сосудистого русла) | 1.21 | ||
трахея | 1.22 | ||
фиброзная капсула почки | 1.23 | ||
эндокринные железы (гипофиз, надпочечники, щитовидная железа, паращитовидная железа, слюнная железа, яичко) | 1.24 | ||
4. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЗАГОТОВЛЕННЫХ ОРГАНОВ И ТКАНЕЙ
4.1. Использование заготовленных органов и тканей для хранения
(4000) Код по ОКЕИ: единица - 642
Органы и ткани | N строки | субъект Российской Федерации, в котором расположена медицинская организация | другие субъекты Российской Федерации | ||
в медицинских организациях, подведомственных федеральным органам исполнительной власти | в медицинских организациях, подведомственных органам государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья, муниципальных медицинских организациях | в медицинских организациях, подведомственных федеральным органам исполнительной власти | в медицинских организациях, подведомственных органам государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья, муниципальных медицинских организациях | ||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
Амниотическая оболочка | 1 | ||||
Белочная оболочка яичка | 2 | ||||
Васкуляризированный комплекс мягких тканей, включающий дермальный слой кожи, подкожную жировую клетчатку и мышцы | 3 | ||||
Верхняя конечность и ее фрагменты | 4 | ||||
Височная фасция | 5 | ||||
Глазное яблоко (роговица, склера, хрусталик, сетчатка, конъюнктива) | 6 | ||||
Кишечник и его фрагменты | 7 | ||||
Комплекс сердце-легкое | 8 | ||||
Кости свода черепа | 9 | ||||
Костный мозг | 10 | ||||
Легкое | 11 | ||||
Нижняя конечность и ее фрагменты | 12 | ||||
Нижняя челюсть | 13 | ||||
Печень | 14 | ||||
Поджелудочная железа с 12-перстной кишкой | 15 | ||||
Подкожно-жировая клетчатка подошвенной области стопы | 16 | ||||
Почка | 17 | ||||
Селезенка | 18 | ||||
Сердце | 19 | ||||
Серозная капсула печени | 20 | ||||
Сосуды (участки сосудистого русла) | 21 | ||||
Трахея | 22 | ||||
Фиброзная капсула почки | 23 | ||||
Эндокринные железы (гипофиз, надпочечники, щитовидная железа, паращитовидная железа, слюнная железа, яичко) | 24 | ||||
4.2. Использование заготовленных органов
и тканей для трансплантации
(4100) Код по ОКЕИ: единица - 642
Органы и ткани | N строки | субъект Российской Федерации, в котором расположена медицинская организация | другие субъекты Российской Федерации | ||
в медицинских организациях, подведомственных федеральным органам исполнительной власти | в медицинских организациях, подведомственных органам государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья, муниципальных медицинских организациях | в медицинских организациях, подведомственных федеральным органам исполнительной власти | в медицинских организациях, подведомственных органам государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья, муниципальных медицинских организациях | ||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
Амниотическая оболочка | 1 | ||||
Белочная оболочка яичка | 2 | ||||
Васкуляризированный комплекс мягких тканей, включающий дермальный слой кожи, подкожную жировую клетчатку и мышцы | 3 | ||||
Верхняя конечность и ее фрагменты | 4 | ||||
Височная фасция | 5 | ||||
Глазное яблоко (роговица, склера, хрусталик, сетчатка, конъюнктива) | 6 | ||||
Кишечник и его фрагменты | 7 | ||||
Комплекс сердце-легкое | 8 | ||||
Кости свода черепа | 9 | ||||
Костный мозг | 10 | ||||
Легкое | 11 | ||||
Нижняя конечность и ее фрагменты | 12 | ||||
Нижняя челюсть | 13 | ||||
Печень | 14 | ||||
Поджелудочная железа с 12-перстной кишкой | 15 | ||||
Подкожно-жировая клетчатка подошвенной области стопы | 16 | ||||
Почка | 17 | ||||
Селезенка | 18 | ||||
Сердце | 19 | ||||
Серозная капсула печени | 20 | ||||
Сосуды (участки сосудистого русла) | 21 | ||||
Трахея | 22 | ||||
Фиброзная капсула почки | 23 | ||||
Эндокринные железы (гипофиз, надпочечники, щитовидная железа, паращитовидная железа, слюнная железа, яичко) | 24 | ||||
Руководитель медицинской
организации ________________ ______________ _______________
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
адрес
электронной
почты:
________________ ______________ "__" __ 20 __ год
(номер (дата составления
контактного документа)
телефона)