Наименование медицинской организации | |||
Лицензия | |||
Адрес | Медицинская документация Форма N 071/у Утверждена приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 9 июня 2022 г. N 395н | ||
Код по ОКПО | |||
Медицинское заключение серия ______ N _____
о наличии (об отсутствии) у трактористов, машинистов
и водителей самоходных машин (кандидатов в трактористы,
машинисты и водители самоходных машин) медицинских
противопоказаний, медицинских показаний или медицинских
ограничений к управлению самоходными машинами
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________
2. Дата рождения: число ____ месяц __________ год ____
3. Регистрация по месту жительства (пребывания): субъект Российской
Федерации _________________________________________________________________
район _____________________________________________________________________
населенный пункт __________________________________________________________
улица _________________________________________ дом ______ строение _______
корпус ________ квартира _________ комната ___________
4. Страховой номер индивидуального лицевого счета в системе индивидуального
(персонифицированного) учета (СНИЛС) ______________________________________
5. Дата выдачи медицинского заключения: число ___ месяц __________ год ____
6. Результаты осмотров и обследований врачами-специалистами,
инструментального и лабораторных исследований:
Осмотр врачом-терапевтом или осмотр врачом общей практики (семейным врачом) | |
Осмотр врачом-офтальмологом | |
Обследование врачом-психиатром | |
Обследование врачом-психиатром-наркологом | |
Осмотр врачом-неврологом | |
Осмотр врачом-оториноларингологом | |
Инструментальное исследование | |
Лабораторные исследования |
7. Выявлено (нужное подчеркнуть) <1>:
отсутствие (наличие) медицинских противопоказаний к управлению самоходными
машинами;
отсутствие (наличие) медицинских показаний к управлению самоходными
машинами;
отсутствие (наличие) медицинских ограничений к управлению самоходными
машинами.
8. Обязательное медицинское освидетельствование проведено в связи с
возвратом водительского удостоверения: да/нет (нужное подчеркнуть).
Категории самоходных машин, на управление
которыми предоставляется специальное право
"A I" | "A II" | "A III" | "A IV" | "B" | "C" | "D" | "E" | "F" |
Медицинские ограничения к управлению самоходной машиной
Категории "A I" - внедорожные мототранспортные средства (не предназначенные для движения по автомобильным дорогам общего пользования либо имеющие максимальную конструктивную скорость 50 километров в час и менее) | |
Категории "A II" - внедорожные автотранспортные средства, разрешенная максимальная масса которых не превышает 3500 килограммов и число мест для сидения в которых, за исключением места водителя, не превышает 8 (не предназначенные для движения по автомобильным дорогам общего пользования либо имеющие максимальную конструктивную скорость 50 километров в час и менее) | |
Категории "A III" - внедорожные автотранспортные средства, разрешенная максимальная масса которых превышает 3500 килограммов, за исключением относящихся к категории "A IV" (не предназначенные для движения по автомобильным дорогам общего пользования либо имеющие максимальную конструктивную скорость 50 километров в час и менее) | |
Категории "A IV" - внедорожные автотранспортные средства, предназначенные для перевозки пассажиров и имеющие, за исключением места водителя, более 8 мест для сидения (не предназначенные для движения по автомобильным дорогам общего пользования либо имеющие максимальную конструктивную скорость 50 километров в час и менее) | |
Категории "B" - гусеничные и колесные машины с двигателем мощностью до 25,7 киловатта | |
Категории "C" - колесные машины с двигателем мощностью от 25,7 киловатта до 110,3 киловатта | |
Категории "D" - колесные машины с двигателем мощностью свыше 110,3 киловатта | |
Категории "E" - гусеничные машины с двигателем мощностью свыше 25,7 киловатта | |
Категории "F" - самоходные сельскохозяйственные машины |
Медицинские показания к управлению самоходной машиной
С ручным управлением | |
С автоматической трансмиссией | |
Оборудованной акустической парковочной системой | |
С использованием водителем самоходной машины медицинских изделий для коррекции зрения | |
С использованием водителем самоходной машины медицинских изделий для компенсации потери слуха |
9. Фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись врача, выдавшего медицинское заключение: |
МП (при наличии) |