Наименование медицинской организации | |||
Лицензия | |||
Адрес | Медицинская документация Форма N 071/у Утверждена приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 9 июня 2022 г. N 395н | ||
Код по ОКПО | |||
Медицинское заключение серия ______ N _____ о наличии (об отсутствии) у трактористов, машинистов и водителей самоходных машин (кандидатов в трактористы, машинисты и водители самоходных машин) медицинских противопоказаний, медицинских показаний или медицинских ограничений к управлению самоходными машинами 1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________ 2. Дата рождения: число ____ месяц __________ год ____ 3. Регистрация по месту жительства (пребывания): субъект Российской Федерации _________________________________________________________________ район _____________________________________________________________________ населенный пункт __________________________________________________________ улица _________________________________________ дом ______ строение _______ корпус ________ квартира _________ комната ___________ 4. Страховой номер индивидуального лицевого счета в системе индивидуального (персонифицированного) учета (СНИЛС) ______________________________________ 5. Дата выдачи медицинского заключения: число ___ месяц __________ год ____ 6. Результаты осмотров и обследований врачами-специалистами, инструментального и лабораторных исследований:
Осмотр врачом-терапевтом или осмотр врачом общей практики (семейным врачом) | |
Осмотр врачом-офтальмологом | |
Обследование врачом-психиатром | |
Обследование врачом-психиатром-наркологом | |
Осмотр врачом-неврологом | |
Осмотр врачом-оториноларингологом | |
Инструментальное исследование | |
Лабораторные исследования |
7. Выявлено (нужное подчеркнуть) <1>: отсутствие (наличие) медицинских противопоказаний к управлению самоходными машинами; отсутствие (наличие) медицинских показаний к управлению самоходными машинами; отсутствие (наличие) медицинских ограничений к управлению самоходными машинами. 8. Обязательное медицинское освидетельствование проведено в связи с возвратом водительского удостоверения: да/нет (нужное подчеркнуть). Категории самоходных машин, на управление которыми предоставляется специальное право
"A I" | "A II" | "A III" | "A IV" | "B" | "C" | "D" | "E" | "F" |
Медицинские ограничения к управлению самоходной машиной
Категории "A I" - внедорожные мототранспортные средства (не предназначенные для движения по автомобильным дорогам общего пользования либо имеющие максимальную конструктивную скорость 50 километров в час и менее) | |
Категории "A II" - внедорожные автотранспортные средства, разрешенная максимальная масса которых не превышает 3500 килограммов и число мест для сидения в которых, за исключением места водителя, не превышает 8 (не предназначенные для движения по автомобильным дорогам общего пользования либо имеющие максимальную конструктивную скорость 50 километров в час и менее) | |
Категории "A III" - внедорожные автотранспортные средства, разрешенная максимальная масса которых превышает 3500 килограммов, за исключением относящихся к категории "A IV" (не предназначенные для движения по автомобильным дорогам общего пользования либо имеющие максимальную конструктивную скорость 50 километров в час и менее) | |
Категории "A IV" - внедорожные автотранспортные средства, предназначенные для перевозки пассажиров и имеющие, за исключением места водителя, более 8 мест для сидения (не предназначенные для движения по автомобильным дорогам общего пользования либо имеющие максимальную конструктивную скорость 50 километров в час и менее) | |
Категории "B" - гусеничные и колесные машины с двигателем мощностью до 25,7 киловатта | |
Категории "C" - колесные машины с двигателем мощностью от 25,7 киловатта до 110,3 киловатта | |
Категории "D" - колесные машины с двигателем мощностью свыше 110,3 киловатта | |
Категории "E" - гусеничные машины с двигателем мощностью свыше 25,7 киловатта | |
Категории "F" - самоходные сельскохозяйственные машины |
Медицинские показания к управлению самоходной машиной
С ручным управлением | |
С автоматической трансмиссией | |
Оборудованной акустической парковочной системой | |
С использованием водителем самоходной машины медицинских изделий для коррекции зрения | |
С использованием водителем самоходной машины медицинских изделий для компенсации потери слуха |
9. Фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись врача, выдавшего медицинское заключение: |
МП (при наличии) |