Медицинская документация
Учетная форма N 030-Д/с/у-14
Карта диспансеризации
пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот
и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации
1. Полное наименование стационарного учреждения, в котором пребывает
ребенок-сирота (ребенок, находящийся в трудной жизненной ситуации) (далее -
несовершеннолетний)
__________________________________________________________________________.
1.1. Прежнее наименование (в случае его изменения): ___________________
__________________________________________________________________________;
1.2. Ведомственная принадлежность: органы здравоохранения,
образования, социальной защиты, другое (нужное подчеркнуть);
1.3. Адрес местонахождения стационарного учреждения: __________________
__________________________________________________________________________.
2. Фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего: ________________________
__________________________________________________________________________.
2.1. Пол: муж./жен. (нужное подчеркнуть);
2.2. Дата рождения: ____________________;
2.3. Категория учета ребенка, находящегося в тяжелой жизненной
ситуации: ребенок-сирота; ребенок, оставшийся без попечения родителей;
ребенок, находящийся в трудной жизненной ситуации, нет категории (нужное
подчеркнуть);
2.4. На момент проведения диспансеризации находится в стационарном
учреждении, под опекой, попечительством, передан в приемную семью, передан
в патронатную семью, усыновлен (удочерена), другое (нужное подчеркнуть).
3. Дата поступления в стационарное учреждение: _______________________.
4. Причина выбытия из стационарного учреждения: опека, попечительство,
усыновление (удочерение), передан в приемную семью, передан в патронатную
семью, выбыл в другое стационарное учреждение, выбыл по возрасту, смерть,
другое (нужное подчеркнуть).
4.1. Дата выбытия: ________________________________.
5. Отсутствует на момент проведения диспансеризации: __________________
________________________________________________________ (указать причину).
6. Адрес места жительства: ____________________________________________
__________________________________________________________________________.
7. Полное наименование медицинской организации, в которой
несовершеннолетний получает первичную медико-санитарную помощь:
___________________________________________________________________________
_______________________________________.
8. Адрес местонахождения медицинской организации, в которой
несовершеннолетний получает первичную медико-санитарную помощь:
___________________________________________________________________________
_______________________________________.
9. Дата начала диспансеризации: ______________________________________.
10. Полное наименование и адрес местонахождения медицинской
организации, проводившей диспансеризацию: _________________________________
__________________________________________________________________________.
11. Оценка физического развития с учетом возраста на момент
диспансеризации: __________ (число дней) ___________ (месяцев) _______ лет.
11.1. Для детей в возрасте 0 - 4 лет: масса (кг) ____; рост (см) _____;
окружность головы (см) _________________; физическое развитие нормальное, с
отклонениями (дефицит массы тела, избыток массы тела, низкий рост,
высокий рост - нужное подчеркнуть);
11.2. Для детей в возрасте 5 - 17 лет включительно: масса (кг) _______;
рост (см) ________; нормальное, с отклонениями (дефицит массы тела, избыток
массы тела, низкий рост, высокий рост - нужное подчеркнуть).
12. Оценка психического развития (состояния):
12.1. Для детей в возрасте 0 - 4 лет:
познавательная функция (возраст развития) _________________;
моторная функция (возраст развития) _______________________;
эмоциональная и социальная (контакт с окружающим миром) функции
(возраст развития) ______________________;
предречевое и речевое развитие (возраст развития) ____________________.
12.2. Для детей в возрасте 5 - 17 лет:
12.2.1. психомоторная сфера: (норма, отклонение) (нужное подчеркнуть);
12.2.2. интеллект: (норма, отклонение) (нужное подчеркнуть);
12.2.3. эмоционально-вегетативная сфера: (норма, отклонение) (нужное
подчеркнуть).
13. Оценка полового развития (с 10 лет):
13.1. Половая формула мальчика: P ________ Ax ________ Fa ____________;
13.2. Половая формула девочки: P _____ Ax _______ Ma ______ Me _______;
13.3. Характеристика менструальной функции: menarhe (лет, месяцев) ___;
menses (характеристика): регулярные, нерегулярные, обильные,
умеренные, скудные, болезненные и безболезненные (нужное подчеркнуть).
14. Состояние здоровья до проведения диспансеризации:
14.1. Практически здоров ____________________________ (код по МКБ <1>);
14.2. Диагноз _______________________________________ (код по МКБ <2>):
14.2.1. Диспансерное наблюдение: установлено ранее, установлено
впервые, не установлено (нужное подчеркнуть);
14.2.2. Лечение было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если
"да": в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в
стационарных условиях, в федеральных медицинских организациях (нужное
подчеркнуть);
14.2.3. Лечение было выполнено: в амбулаторных условиях, в
условиях дневного стационара, в стационарных условиях, в федеральных
медицинских организациях (нужное подчеркнуть);
14.2.4. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение
были назначены: да, нет (нужное подчеркнуть);
14.2.5. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение
были выполнены: да, нет (нужное подчеркнуть);
14.2.6. Высокотехнологичная медицинская помощь была рекомендована: да,
нет (нужное подчеркнуть); если "да": оказана, не оказана (нужное
подчеркнуть);
14.3. Группа состояния здоровья: I, II, III, IV, V (нужное
подчеркнуть).
15. Состояние здоровья по результатам проведения диспансеризации:
15.1. Практически здоров ________________________________ (код по МКБ);
15.2. Диагноз _______________________________________ (код по МКБ <3>):
15.2.1. Диагноз установлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть);
15.2.2. Диспансерное наблюдение: установлено ранее, установлено
впервые, не установлено (нужное подчеркнуть);
15.2.3. Дополнительные консультации и исследования назначены: да, нет
(нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях
дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть);
15.2.4. Дополнительные консультации и исследования выполнены: да, нет
(нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях
дневного стационара, в стационарных условиях, в федеральных медицинских
организациях (нужное подчеркнуть);
15.2.5. Лечение назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в
амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных
условиях (нужное подчеркнуть);
15.2.6. Лечение проведено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в
амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных
условиях, в федеральных медицинских организациях (нужное подчеркнуть);
15.2.7. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение
назначены: да, нет (нужное подчеркнуть);
15.2.8. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение
были выполнены: да, нет (нужное подчеркнуть);
15.2.9. Высокотехнологичная медицинская помощь рекомендована: да, нет
(нужное подчеркнуть);
15.2.10. Высокотехнологичная медицинская помощь оказана: да, нет
(нужное подчеркнуть); если "да": в том числе в федеральных медицинских
организациях (нужное подчеркнуть);
15.3. Инвалидность: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да":
установлена впервые (дата) ___________; дата последнего освидетельствования
_______________:
15.3.1. Заболевания, обусловившие возникновение инвалидности:
(некоторые инфекционные и паразитарные, из них: туберкулез, сифилис,
ВИЧ-инфекция; новообразования; болезни крови, кроветворных органов и
отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм; болезни эндокринной
системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, из них: сахарный
диабет; психические расстройства и расстройства поведения, в том числе
умственная отсталость; болезни нервной системы, из них: церебральный
паралич, другие паралитические синдромы; болезни глаза и его придаточного
аппарата; болезни уха и сосцевидного отростка; болезни системы
кровообращения; болезни органов дыхания, из них: астма, астматический
статус; болезни органов пищеварения; болезни кожи и подкожной клетчатки;
болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани; болезни мочеполовой
системы; отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде;
врожденные аномалии, из них: аномалии нервной системы, аномалии системы
кровообращения, аномалии опорно-двигательного аппарата; последствия травм,
отравлений и других воздействий внешних причин) (нужное подчеркнуть);
15.3.2. Виды нарушений в состоянии здоровья:
умственные; другие психологические; языковые и речевые; слуховые и
вестибулярные; зрительные; висцеральные и метаболические расстройства
питания; двигательные; уродующие; общие и генерализованные (нужное
подчеркнуть);
15.3.3. Индивидуальная программа реабилитации ребенка-инвалида:
дата выдачи: ____________________;
выполнение на момент диспансеризации: полностью, частично, начато, не
выполнена (нужное подчеркнуть);
15.4. Группа состояния здоровья: I, II, III, IV, V (нужное
подчеркнуть);
15.5. Проведение профилактических прививок:
привит по возрасту <4>; не привит по медицинским показаниям:
полностью, частично; не привит по другим причинам: полностью, частично;
нуждается в проведении вакцинации (ревакцинации) с указанием наименования
прививки (нужное подчеркнуть): ___________________________________________;
15.6. Рекомендации по формированию здорового образа жизни, режиму дня,
питанию, физическому развитию, иммунопрофилактике, занятиям физической
культурой: ________________________________________________________________
__________________________________________________________________________;
15.7. Рекомендации по диспансерному наблюдению, лечению, медицинской
реабилитации и санаторно-курортному лечению с указанием диагноза (код по
МКБ), вида медицинской организации и специальности (должности) врача:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________;
15.8. Перечень и даты проведения осмотров врачами-специалистами:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________;
15.9. Перечень, даты и результаты проведения исследований:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Врач ________________ ______________________________
(подпись) (фамилия и инициалы)
Руководитель ________________ ______________________________
медицинской организации (подпись) (фамилия и инициалы)
Дата заполнения "__" ____________ 20__ г. М.П.
Отчетная форма N 030-Д/с/о-14
Сведения
о диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот
и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации
по ______________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации)
Представляют: | Сроки представления |
Медицинские организации, проводившие диспансеризацию пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации: в орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья | до 20 ноября |
Орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья: в Минздрав России | до 1 декабря |
Наименование отчитывающейся организации: |
Адрес местонахождения: |
1. Число пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей,
находящихся в трудной жизненной ситуации (далее - дети), подлежащих
диспансеризации в отчетном периоде:
1.1. Всего в возрасте от 0 до 17 лет включительно: _________ (человек),
из них:
1.1.1. В возрасте от 0 до 4 лет включительно _______________ (человек),
1.1.2. В возрасте от 5 до 9 лет включительно _______________ (человек),
1.1.3. В возрасте от 10 до 14 лет включительно _____________ (человек),
1.1.4. В возрасте от 15 до 17 лет включительно _____________ (человек).
2. Число детей, прошедших диспансеризацию в отчетном периоде (от п. 1):
2.1. Всего в возрасте от 0 до 17 лет включительно: _________ (человек),
из них:
2.1.1. В возрасте от 0 до 4 лет включительно _______________ (человек),
2.1.2. В возрасте от 5 до 9 лет включительно _______________ (человек),
2.1.3. В возрасте от 10 до 14 лет включительно _____________ (человек),
2.1.4. В возрасте от 15 до 17 лет включительно _____________ (человек).
3. Причины невыполнения плана диспансеризации в отчетном периоде:
3.1. Всего не прошли _______ (человек), _____ (удельный вес от п. 1.1),
из них:
3.1.1. Не явились ________ (человек), _______ (удельный вес от п. 3.1);
3.1.2. Отказались от медицинского вмешательства ______ (человек), _____
(удельный вес от п. 3.1);
3.1.3. Смена места жительства ______ (человек), ______ (удельный вес от
п. 3.1);
3.1.4. Не в полном объеме ________ (человек), ________ (удельный вес от
п. 3.1);
3.1.5. Проблемы организации медицинской помощи _________ (человек),
_________ (удельный вес от п. 3.1);
3.1.6. Прочие (указать причину, сколько человек):
3.1.6.1. _______ (причина) ______ (человек), _______ (удельный вес от
п. 3.1),
3.1.6.2. _______ (причина) ______ (человек), _______ (удельный вес от
п. 3.1) и т.д.
4. Структура выявленных заболеваний (состояний) у детей в возрасте от 0 до
4 лет включительно
N п/п | Наименование заболеваний (по классам и отдельным нозологиям) | Код по МКБ <1> | Всего зарегистрировано заболеваний | Выявлено впервые (из графы 4) | Состоит под диспансерным наблюдением на конец отчетного периода | |
Всего | Взято по результатам данной диспансеризации (из графы 6) | |||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
1. | Некоторые инфекционные и паразитарные болезни, из них: | A00 - B99 | ||||
1.1. | туберкулез | A15 - A19 | ||||
1.2. | ВИЧ-инфекция, СПИД | B20 - B24 | ||||
2. | Новообразования | C00 - D48 | ||||
3. | Болезни крови и кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм, из них: | D50 - D89 | ||||
3.1. | анемии | D50 - D53 | ||||
4. | Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, из них: | E00 - E90 | ||||
4.1. | сахарный диабет | E10 - E14 | ||||
4.2. | недостаточность питания | E40 - E46 | ||||
4.3. | ожирение | E66 | ||||
4.4. | задержка полового развития | E30.0 | ||||
4.5. | преждевременное половое развитие | E30.1 | ||||
5. | Психические расстройства и расстройства поведения, из них: | F00 - F99 | ||||
5.1. | умственная отсталость | F70 - F79 | ||||
6. | Болезни нервной системы, из них: | G00 - G98 | ||||
6.1. | церебральный паралич и другие паралитические синдромы | G80 - G83 | ||||
7. | Болезни глаза и его придаточного аппарата | H00 - H59 | ||||
8. | Болезни уха и сосцевидного отростка | H60 - H95 | ||||
9. | Болезни системы кровообращения | I00 - I99 | ||||
10. | Болезни органов дыхания, из них: | J00 - J99 | ||||
10.1. | астма, астматический статус | J45 - J46 | ||||
11. | Болезни органов пищеварения | K00 - K93 | ||||
12. | Болезни кожи и подкожной клетчатки | L00 - L99 | ||||
13. | Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани, из них: | M00 - M99 | ||||
13.1. | кифоз, лордоз, сколиоз | M40 - M41 | ||||
14. | Болезни мочеполовой системы, из них: | N00 - N99 | ||||
14.1. | болезни мужских половых органов | N40 - N51 | ||||
14.2. | нарушения ритма и характера менструаций | N91 - N94.5 | ||||
14.3. | воспалительные заболевания женских тазовых органов | N70 - N77 | ||||
14.4. | невоспалительные болезни женских половых органов | N83 - N83.9 | ||||
14.5. | болезни молочной железы | N60 - N64 | ||||
15. | Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде | P00 - P96 | ||||
16. | Врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения, из них: | Q00 - Q99 | ||||
16.1. | развития нервной системы | Q00 - Q07 | ||||
16.2. | системы кровообращения | Q20 - Q28 | ||||
16.3. | костно-мышечной системы | Q65 - Q79 | ||||
16.4. | женских половых органов | Q50 - Q52 | ||||
16.5. | мужских половых органов | Q53 - Q55 | ||||
17. | Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин | S00 - T98 | ||||
18. | Прочие | |||||
19. | ВСЕГО ЗАБОЛЕВАНИЙ | A00 - T98 | ||||
--------------------------------
<1> Международная статистическая классификация болезней и проблем,
связанных со здоровьем (далее - МКБ).
5. Структура выявленных заболеваний (состояний) у детей в возрасте от 5 до
14 лет включительно
N п/п | Наименование заболеваний (по классам и отдельным нозологиям) | Код по МКБ | Всего зарегистрировано заболеваний | Выявлено впервые (из графы 4) | Состоит под диспансерным наблюдением на конец отчетного периода | |
Всего | Взято по результатам данной диспансеризации (из графы 6) | |||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
1. | Некоторые инфекционные и паразитарные болезни, из них: | A00 - B99 | ||||
1.1. | туберкулез | A15 - A19 | ||||
1.2. | ВИЧ-инфекция, СПИД | B20 - B24 | ||||
2. | Новообразования | C00 - D48 | ||||
3. | Болезни крови и кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм, из них: | D50 - D89 | ||||
3.1. | анемии | D50 - D53 | ||||
4. | Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, из них: | E00 - E90 | ||||
4.1. | сахарный диабет | E10 - E14 | ||||
4.2. | недостаточность питания | E40 - E46 | ||||
4.3. | ожирение | E66 | ||||
4.4. | задержка полового развития | E30.0 | ||||
4.5. | преждевременное половое развитие | E30.1 | ||||
5. | Психические расстройства и расстройства поведения, из них: | F00 - F99 | ||||
5.1. | умственная отсталость | F70 - F79 | ||||
6. | Болезни нервной системы, из них: | G00 - G98 | ||||
6.1. | церебральный паралич и другие паралитические синдромы | G80 - G83 | ||||
7. | Болезни глаза и его придаточного аппарата | H00 - H59 | ||||
8. | Болезни уха и сосцевидного отростка | H60 - H95 | ||||
9. | Болезни системы кровообращения | I00 - I99 | ||||
10. | Болезни органов дыхания, из них: | J00 - J99 | ||||
10.1. | астма, астматический статус | J45 - J46 | ||||
11. | Болезни органов пищеварения | K00 - K93 | ||||
12. | Болезни кожи и подкожной клетчатки | L00 - L99 | ||||
13. | Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани, из них: | M00 - M99 | ||||
13.1. | кифоз, лордоз, сколиоз | M40 - M41 | ||||
14. | Болезни мочеполовой системы, из них: | N00 - N99 | ||||
14.1. | болезни мужских половых органов | N40 - N51 | ||||
14.2. | нарушения ритма и характера менструаций | N91 - N94.5 | ||||
14.3. | воспалительные заболевания женских тазовых органов | N70 - N77 | ||||
14.4. | невоспалительные болезни женских половых органов | N83 - N83.9 | ||||
14.5. | болезни молочной железы | N60 - N64 | ||||
15. | Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде | P00 - P96 | ||||
16. | Врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения, из них: | Q00 - Q99 | ||||
16.1. | развития нервной системы | Q00 - Q07 | ||||
16.2. | системы кровообращения | Q20 - Q28 | ||||
16.3. | костно-мышечной системы | Q65 - Q79 | ||||
16.4. | женских половых органов | Q50 - Q52 | ||||
16.5. | мужских половых органов | Q53 - Q55 | ||||
17. | Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин | S00 - T98 | ||||
18. | Прочие | |||||
19. | ВСЕГО ЗАБОЛЕВАНИЙ | A00 - T98 | ||||
6. Структура выявленных заболеваний (состояний) у детей в возрасте от 15 до 17 лет включительно
N п/п | Наименование заболеваний (по классам и отдельным нозологиям) | Код по МКБ | Всего зарегистрировано заболеваний | Выявлено впервые (из графы 4) | Состоит под диспансерным наблюдением на конец отчетного периода | |
Всего | Взято по результатам данной диспансеризации (из графы 6) | |||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
1. | Некоторые инфекционные и паразитарные болезни, из них: | A00 - B99 | ||||
1.1. | туберкулез | A15 - A19 | ||||
1.2. | ВИЧ-инфекция, СПИД | B20 - B24 | ||||
2. | Новообразования | C00 - D48 | ||||
3. | Болезни крови и кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм, из них: | D50 - D89 | ||||
3.1. | анемии | D50 - D53 | ||||
4. | Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, из них: | E00 - E90 | ||||
4.1. | сахарный диабет | E10 - E14 | ||||
4.2. | недостаточность питания | E40 - E46 | ||||
4.3. | ожирение | E66 | ||||
4.4. | задержка полового развития | E30.0 | ||||
4.5. | преждевременное половое развитие | E30.1 | ||||
5. | Психические расстройства и расстройства поведения, из них: | F00 - F99 | ||||
5.1. | умственная отсталость | F70 - F79 | ||||
6. | Болезни нервной системы, из них: | G00 - G98 | ||||
6.1. | церебральный паралич и другие паралитические синдромы | G80 - G83 | ||||
7. | Болезни глаза и его придаточного аппарата | H00 - H59 | ||||
8. | Болезни уха и сосцевидного отростка | H60 - H95 | ||||
9. | Болезни системы кровообращения | I00 - I99 | ||||
10. | Болезни органов дыхания, из них: | J00 - J99 | ||||
10.1. | астма, астматический статус | J45 - J46 | ||||
11. | Болезни органов пищеварения | K00 - K93 | ||||
12. | Болезни кожи и подкожной клетчатки | L00 - L99 | ||||
13. | Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани, из них: | M00 - M99 | ||||
13.1. | кифоз, лордоз, сколиоз | M40 - M41 | ||||
14. | Болезни мочеполовой системы, из них: | N00 - N99 | ||||
14.1. | болезни мужских половых органов | N40 - N51 | ||||
14.2. | нарушения ритма и характера менструаций | N91 - N94.5 | ||||
14.3. | воспалительные заболевания женских тазовых органов | N70 - N77 | ||||
14.4. | невоспалительные болезни женских половых органов | N83 - N83.9 | ||||
14.5. | болезни молочной железы | N60 - N64 | ||||
15. | Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде | P00 - P96 | ||||
16. | Врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения, из них: | Q00 - Q99 | ||||
16.1. | развития нервной системы | Q00 - Q07 | ||||
16 2. | системы кровообращения | Q20 - Q28 | ||||
16.3. | костно-мышечной системы | Q65 - Q79 | ||||
16.4. | женских половых органов | Q50 - Q52 | ||||
16.5. | мужских половых органов | Q53 - Q55 | ||||
17. | Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин | S00 - T98 | ||||
18. | Прочие | |||||
19. | ВСЕГО ЗАБОЛЕВАНИЙ | A00 - T98 | ||||
7. Результаты дополнительных консультаций, исследований, лечения и
медицинской реабилитации детей по результатам проведения настоящей
диспансеризации:
7.1. Нуждались в дополнительных консультациях и исследованиях
Возраст детей | Нуждались в дополнительных консультациях и исследованиях в амбулаторных условиях (человек) | Нуждались в дополнительных консультациях и исследованиях в условиях дневного стационара (человек) | Нуждались в дополнительных консультациях и исследованиях в стационарных условиях (человек) | Нуждались в дополнительных консультациях и исследованиях в федеральных медицинских организациях (человек) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Всего детей в возрасте до 17 лет включительно, из них: | ||||
от 0 до 4 лет включительно | ||||
от 5 до 14 лет включительно | ||||
от 15 до 17 лет включительно |