Информированное добровольное согласие донора биологического материала либо одного из родителей или иного законного представителя на безвозмездное предоставление биологического материала для производства биомедицинского клеточного продукта, в том числе в целях проведения доклинических исследований и (или) клинических исследований Я, ___________________________________________________________________________ (Ф.И.О. донора биологического материала (далее - донор), его родителя или иного законного представителя, наименование и реквизиты документа, подтверждающего статус родителя донора биологического материала или полномочия иного законного представителя <1>) _________________________________________ "__" __________ ____ г. рождения, зарегистрированный(ая) по адресу: _________________________________________ (адрес места жительства (пребывания) __________________________________________________________________________, донора, его родителя либо иного либо иного законного представителя) даю информированное добровольное согласие на безвозмездное предоставление мною/лицом, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в ___________________________________________________________________________ (полное наименование медицинской организации) биологического материала (________________________________________________) для производства биомедицинского клеточного продукта (_____________________ _________________________________________________________________________), в том числе в целях проведения доклинических исследований и (или) клинических исследований. Медицинским работником ____________________________________________________ (должность, Ф.И.О. медицинского работника) в доступной для меня форме мне предоставлена информация о биомедицинском клеточном продукте, для производства которого предоставляется биологический материал, в том числе о целях производства биологического продукта, его назначении и производителе, а также о порядке получения и использования биологического материала, о возможных последствиях изъятия биологического материала для здоровья донора. Мне разъяснены права донора (его родителя, иного законного представителя), в том числе на:
Разъяснено (ненужное зачеркнуть) | |
защиту прав и охрану здоровья донора | да/нет |
ознакомление с результатами медицинского обследования донора | да/нет |
получение медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в случае возникновения у донора реакций и осложнений, связанных с донорством | да/нет |
отказ в любой момент от предоставления биологического материала | да/нет |
Также мне разъяснены обязанности донора (его родителя, иного законного представителя):
Разъяснено (ненужное зачеркнуть) | |
сообщить информацию об известных ему заболеваниях, перенесенных донором и (или) имеющихся у донора, информацию об употреблении донором наркотических средств, психотропных веществ, лекарственных препаратов, иные сведения, имеющие значение для обеспечения безопасного донорства биологического материала, перечень которых утверждается Министерством здравоохранения Российской Федерации <2> | да/нет |
пройти бесплатное медицинское обследование в целях выявления у донора противопоказаний (абсолютных и относительных) для получения биологического материала | да/нет |
Я уведомлен о нижеследующем: | |
Уведомлен (ненужное зачеркнуть) | |
получение биологического материала у несовершеннолетнего лица (за исключением несовершеннолетнего лица, объявленного в установленном законом порядке полностью дееспособным), а также лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным или ограниченно дееспособным, допускается только в случаях, если биомедицинский клеточный продукт предназначен для применения исключительно этим лицам или их родственникам - биологическим родителям, родным детям, родным братьям и родным сестрам | да/нет <3> |
донор биологического материала (один из его родителей или иной законный представитель) при прижизненном донорстве, умышленно скрывший или исказивший известные ему сведения о состоянии здоровья донора при осуществлении им прижизненного донорства биологического материала, в результате чего был причинен вред жизни, здоровью пациента, медицинских работников, иных лиц, несет ответственность, установленную законодательством Российской Федерации <4> | да/нет |
Я проинформирован(а) о том, что будет обеспечена конфиденциальность персональных данных, мною предоставленных. ___________ _______________________________________________________________ (подпись) (Ф.И.О. донора, его родителя или иного законного представителя) ___________ _______________________________________________________________ (подпись) (Ф.И.О. медицинского работника) "__" _________________ 20__ г. (дата оформления)
Письменное согласие супруга (супруги) либо одного из родственников умершего лица на посмертное предоставление биологического материала для производства биомедицинского клеточного продукта, в том числе в целях проведения доклинических исследований и (или) клинических исследований Я, ________________________________________________________________________ (Ф.И.О. супруга (супруги), родственника умершего лица, наименование и реквизиты документа, подтверждающего статус супруга (супруги) умершего лица, родственника умершего лица (дети, родители, усыновленные, усыновители, родные братья и родные сестры, внуки, дедушки и бабушки) __________________________________________ "__" ______________ г. рождения, зарегистрированный(ая) по адресу: _________________________________________ (адрес места жительства (пребывания) __________________________________________________________________________, супруга (супруги), родственника умершего лица (нужное подчеркнуть)) даю согласие на безвозмездное предоставление в ___________________________, (полное наименование медицинской организации) ___________________________________________________________________________ биологического материала умершего лица ____________________________________ (Ф.И.О., дата рождения умершего лица) ___________________________________________________________________________ для производства биомедицинского клеточного продукта, в том числе в целях проведения доклинических исследований и (или) клинических исследований. Медицинским работником ____________________________________________________ (должность, Ф.И.О. медицинского работника) в доступной для меня форме мне предоставлена информация о биомедицинском клеточном продукте, для производства которого осуществляется получение биологического материала, в том числе о целях производства биологического продукта, его назначении и производителе, а также о порядке получения и использования биологического материала. Я проинформирован(а) о том, что будет обеспечена конфиденциальность персональных данных, мною предоставленных. ___________ _______________________________________________________________ (подпись) (Ф.И.О. супруга (супруги), родственника) ___________ _______________________________________________________________ (подпись) (Ф.И.О. медицинского работника) "__" _________________ 20__ г. (дата оформления)