Информированное добровольное согласие
донора биологического материала либо одного из родителей
или иного законного представителя на безвозмездное предоставление
биологического материала для производства биомедицинского
клеточного продукта, в том числе в целях проведения доклинических
исследований и (или) клинических исследований
Я,
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. донора биологического материала (далее - донор), его родителя
или иного законного представителя, наименование и реквизиты документа,
подтверждающего статус родителя донора биологического материала
или полномочия иного законного представителя <1>)
_________________________________________ "__" __________ ____ г. рождения,
зарегистрированный(ая) по адресу: _________________________________________
(адрес места жительства (пребывания)
__________________________________________________________________________,
донора, его родителя либо иного либо иного законного представителя)
даю информированное добровольное согласие на безвозмездное предоставление
мною/лицом, законным представителем которого я являюсь (ненужное
зачеркнуть), в
___________________________________________________________________________
(полное наименование медицинской организации)
биологического материала (________________________________________________)
для производства биомедицинского клеточного продукта (_____________________
_________________________________________________________________________),
в том числе в целях проведения доклинических исследований и (или)
клинических исследований.
Медицинским работником ____________________________________________________
(должность, Ф.И.О. медицинского работника)
в доступной для меня форме мне предоставлена информация о биомедицинском
клеточном продукте, для производства которого предоставляется биологический
материал, в том числе о целях производства биологического продукта, его
назначении и производителе, а также о порядке получения и использования
биологического материала, о возможных последствиях изъятия биологического
материала для здоровья донора.
Мне разъяснены права донора (его родителя, иного законного
представителя), в том числе на:
Разъяснено (ненужное зачеркнуть) | |
защиту прав и охрану здоровья донора | да/нет |
ознакомление с результатами медицинского обследования донора | да/нет |
получение медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в случае возникновения у донора реакций и осложнений, связанных с донорством | да/нет |
отказ в любой момент от предоставления биологического материала | да/нет |
Также мне разъяснены обязанности донора (его родителя, иного законного представителя):
Разъяснено (ненужное зачеркнуть) | |
сообщить информацию об известных ему заболеваниях, перенесенных донором и (или) имеющихся у донора, информацию об употреблении донором наркотических средств, психотропных веществ, лекарственных препаратов, иные сведения, имеющие значение для обеспечения безопасного донорства биологического материала, перечень которых утверждается Министерством здравоохранения Российской Федерации <2> | да/нет |
пройти бесплатное медицинское обследование в целях выявления у донора противопоказаний (абсолютных и относительных) для получения биологического материала | да/нет |
Я уведомлен о нижеследующем: | |
Уведомлен (ненужное зачеркнуть) | |
получение биологического материала у несовершеннолетнего лица (за исключением несовершеннолетнего лица, объявленного в установленном законом порядке полностью дееспособным), а также лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным или ограниченно дееспособным, допускается только в случаях, если биомедицинский клеточный продукт предназначен для применения исключительно этим лицам или их родственникам - биологическим родителям, родным детям, родным братьям и родным сестрам | да/нет <3> |
донор биологического материала (один из его родителей или иной законный представитель) при прижизненном донорстве, умышленно скрывший или исказивший известные ему сведения о состоянии здоровья донора при осуществлении им прижизненного донорства биологического материала, в результате чего был причинен вред жизни, здоровью пациента, медицинских работников, иных лиц, несет ответственность, установленную законодательством Российской Федерации <4> | да/нет |
Я проинформирован(а) о том, что будет обеспечена конфиденциальность
персональных данных, мною предоставленных.
___________ _______________________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О. донора, его родителя или иного законного представителя)
___________ _______________________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О. медицинского работника)
"__" _________________ 20__ г.
(дата оформления)
Письменное согласие
супруга (супруги) либо одного из родственников умершего лица
на посмертное предоставление биологического материала
для производства биомедицинского клеточного продукта,
в том числе в целях проведения доклинических исследований
и (или) клинических исследований
Я, ________________________________________________________________________
(Ф.И.О. супруга (супруги), родственника умершего лица, наименование и
реквизиты документа, подтверждающего статус супруга (супруги) умершего
лица, родственника умершего лица (дети, родители, усыновленные,
усыновители, родные братья и родные сестры, внуки, дедушки и бабушки)
__________________________________________ "__" ______________ г. рождения,
зарегистрированный(ая) по адресу: _________________________________________
(адрес места жительства (пребывания)
__________________________________________________________________________,
супруга (супруги), родственника умершего лица (нужное подчеркнуть))
даю согласие на безвозмездное предоставление в ___________________________,
(полное наименование
медицинской организации)
___________________________________________________________________________
биологического материала умершего лица ____________________________________
(Ф.И.О., дата рождения умершего лица)
___________________________________________________________________________
для производства биомедицинского клеточного продукта, в том числе в целях
проведения доклинических исследований и (или) клинических исследований.
Медицинским работником ____________________________________________________
(должность, Ф.И.О. медицинского работника)
в доступной для меня форме мне предоставлена информация о биомедицинском
клеточном продукте, для производства которого осуществляется получение
биологического материала, в том числе о целях производства биологического
продукта, его назначении и производителе, а также о порядке получения и
использования биологического материала.
Я проинформирован(а) о том, что будет обеспечена конфиденциальность
персональных данных, мною предоставленных.
___________ _______________________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О. супруга (супруги), родственника)
___________ _______________________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О. медицинского работника)
"__" _________________ 20__ г.
(дата оформления)