Медицинская документация | ||
Наименование и адрес в пределах места нахождения медицинской организации (фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя и адрес осуществления медицинской деятельности) Основной государственный регистрационный номер (Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя) | Учетная форма N 131/у | |
Утверждена приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13 апреля 2026 г. N 271н | ||
Карта учета профилактического медицинского осмотра (диспансеризации) (нужное подчеркнуть) |
1. Дата начала профилактического медицинского осмотра (диспансеризации) число __ месяц _____________ год ____ 2. Фамилия, имя, отчество (при наличии): _______________________ 3. Пол: мужской - 1; женский - 2. 4. Дата рождения: число __ месяц _______ год ____, полных лет в отчетном году ____ 5. Регистрация по месту жительства: субъект Российской Федерации ______________ район ________________________ населенный пункт ___________________________ улица _____________________ дом ______ строение/корпус ________ квартира _____ Местность: городская - 1, сельская - 2 6. Регистрация по месту пребывания: субъект Российской Федерации ______________ район ________________________ населенный пункт ___________________________ улица _____________________ дом ______ строение/корпус ________ квартира _____ Местность: городская - 1, сельская - 2 7. Код меры социальной поддержки: _________ 8. Принадлежность к коренным малочисленным народам Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации: да - 1; нет - 2 9. Занятость: работает - 1, проходит военную и приравненную к ней службу - 2; пенсионер - 3, обучающийся - 4, не работает - 5, прочее - 6 ____________ 10. Прошел профилактический медицинский осмотр (первый этап диспансеризации) в иной медицинской организации: да - 1, нет - 2; профилактический медицинский осмотр (первый этап диспансеризации) проводится мобильной медицинской бригадой: да - 1; нет - 2 11. Результаты исследований и иных медицинских вмешательств, выполненных при проведении профилактического медицинского осмотра (первого этапа диспансеризации): |
рост __ см | масса тела __ кг | индекс массы тела ___ кг/м2 | ||
артериальное давление на периферических артериях _______ мм рт. ст. | прием гипотензивных лекарственных препаратов: | внутриглазное давление ____ мм рт. ст. | ||
да | нет | |||
уровень общего холестерина в крови ____ ммоль/л | прием гипогликемических лекарственных препаратов: | уровень глюкозы в крови натощак _____ ммоль/л | ||
да | нет | |||
уровень липопротеида (a) в крови ____ мг/дл | оценка липидного профиля: | |||
холестерин ЛПВП ____ ммоль/л | ||||
холестерин ЛПНП ____ ммоль/л | ||||
холестерин ЛПОНП ____ ммоль/л | ||||
триглицериды ____ ммоль/л | ||||
оценка коронарного кальция (при наличии результатов ранее проведенного КТ органов грудной клетки) ____ | оценка предтестовой вероятности ишемической болезни сердца ____% | |||
прием гиполипидемических лекарственных препаратов: | относительный сердечно-сосудистый риск (от 18 лет до 39 лет) ____% абсолютный сердечно-сосудистый риск (от 40 лет до 64 лет включительно) ____% | |||
да | нет | |||
12. Сведения о проведенных приемах (осмотрах, консультациях), исследованиях и иных медицинских вмешательствах при профилактическом медицинском осмотре (на первом этапе диспансеризации) |
Прием (осмотр, консультация), исследование и иное медицинское вмешательство, входящее в объем профилактического медицинского осмотра/первого этапа диспансеризации | N строки | Отметка о проведении (дата/(-) | Примечание | Выявлено патологическое состояние (+/-) | ||
Отказ от проведения (+/-) | Проведено ранее (дата) | |||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | |
Опрос (анкетирование), 1 раз в год | 01 | x | ||||
Расчет на основании антропометрии (измерение роста, массы тела, окружности талии) индекса массы тела, 1 раз в год | 02 | |||||
Измерение артериального давления на периферических артериях, 1 раз в год | 03 | |||||
Определение уровня общего холестерина в крови, 1 раз в год | 04 | |||||
Определение уровня глюкозы в крови натощак, 1 раз в год | 05 | |||||
Определение относительного сердечно-сосудистого риска у граждан в возрасте от 18 до 39 лет включительно, 1 раз год | 06 | |||||
Определение абсолютного сердечно-сосудистого риска у граждан в возрасте от 40 до 64 лет включительно, 1 раз в год | 07 | |||||
Флюорография легких или рентгенография легких, 1 раз в 2 года | 08 | |||||
Электрокардиография в покое (при первом прохождении профилактического медицинского осмотра, далее в возрасте 35 лет и старше), 1 раз в год | 09 | |||||
Измерение внутриглазного давления (при первом прохождении профилактического медицинского осмотра, далее в возрасте 40 лет и старше), 1 раз в год | 10 | |||||
Осмотр фельдшером (акушером (акушеркой)) или врачом акушером-гинекологом женщин в возрасте от 18 и старше, 1 раз в год | 11 | |||||
Взятие с использованием щетки цитологической цервикальной мазка (соскоба) с поверхности шейки матки (наружного маточного зева) и цервикального канала на цитологическое исследование, цитологическое исследование мазка с шейки матки в возрасте от 18 до 64 лет, 1 раз в 3 года | 12 | |||||
Маммография обеих молочных желез в двух проекциях у женщин в возрасте от 40 до 75 лет включительно, 1 раз в 2 года | 13 | |||||
Исследование кала на скрытую кровь иммунохимическим методом | а) в возрасте от 40 до 64 лет включительно, 1 раз в 2 года | 14.1 | ||||
б) в возрасте от 65 до 75 лет включительно, 1 раз в год | 14.2 | |||||
Определение простат-специфического антигена в крови у мужчин в возрасте 45, 50, 55, 60 и 64 лет | 15 | |||||
Эзофагогастродуоденоскопия в возрасте 45 лет однократно | 16 | |||||
Общий анализ крови в возрасте 40 лет и старше, 1 раз в год | 17 | |||||
Краткое индивидуальное профилактическое консультирование в возрасте 18 лет и старше | 18 | |||||
Прием (осмотр) по результатам профилактического медицинского осмотра фельдшером фельдшерского здравпункта или фельдшерско-акушерского пункта, врачом-терапевтом (врачом общей практики (семейным врачом), врачом-терапевтом участковым, врачом по медицинской профилактике) отделения (кабинета) медицинской профилактики граждан в возрасте 18 лет и старше, 1 раз в год | 19 | x | ||||
Прием (осмотр) врачом-терапевтом (врачом общей практики (семейным врачом), врачом-терапевтом участковым, врачом по медицинской профилактике) по результатам первого этапа диспансеризации | а) граждан в возрасте от 18 лет до 39 лет 1 раз в 3 года | 20.1 | x | |||
б) граждан в возрасте 40 лет и старше 1 раз в год | 20.2 | x | ||||
Осмотр на выявление визуальных и иных локализаций онкологических заболеваний, включающий осмотр кожных покровов, слизистых губ и ротовой полости, пальпацию щитовидной железы, лимфатических узлов, граждан в возрасте 18 лет и старше, 1 раз в год | 21 | x | ||||
Скрининговое исследование на антитела к гепатиту С в крови | 22 | |||||
Уровень липопротеида (a) в крови | 23 | |||||
Оценка липидного профиля | 24 | |||||
Оценка коронарного кальция | 25 | |||||
Оценка предтестовой вероятности ишемической болезни сердца | 26 | |||||
13. Направлен на второй этап диспансеризации: да - 1, нет - 2 |
14. Сведения о проведенных приемах (осмотрах, консультациях), исследованиях и иных медицинских вмешательствах на втором этапе диспансеризации |
Прием (осмотр, консультация), исследование и иное медицинское вмешательство, входящее в объем второго этапа диспансеризации | N строки | Выявлено медицинское показание в рамках второго этапа диспансеризации (+/-) | Дата проведения | Отказ (+/-) | Проведено ранее (дата) | Выявлено патологическое состояние (+/-) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
Осмотр (консультация) врачом-неврологом | 01 | |||||
Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий | 02 | |||||
Осмотр (консультация) врачом-хирургом или врачом-урологом | 03 | |||||
Осмотр (консультация) врачом-хирургом или врачом-колопроктологом, включая проведение ректороманоскопии | 04 | |||||
Колоноскопия | 05 | |||||
Эзофагогастродуоденоскопия | 06 | |||||
Рентгенография легких | 07 | |||||
Компьютерная томография легких | 08 | |||||
Спирометрия | 09 | |||||
Осмотр (консультация) врачом-акушером-гинекологом | 10 | |||||
Осмотр (консультация) врачом-оториноларингологом | 11 | |||||
Осмотр (консультация) врачом-офтальмологом | 12 | |||||
Осмотр (консультация) врачом-дерматовенерологом, включая проведение дерматоскопии | 13 | |||||
Исследование уровня гликированного гемоглобина в крови | 14 | |||||
Индивидуальное углубленное профилактическое консультирование для граждан: | 15 | |||||
с выявленной ишемической болезнью сердца, цереброваскулярными заболеваниями, хронической ишемией нижних конечностей атеросклеротического генеза или болезнями, характеризующимися повышенным кровяным давлением | 15.1 | |||||
с выявленным по результатам анкетирования риском пагубного потребления алкоголя и (или) потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача у пациентов с имеющимися хроническими неинфекционными заболеваниями | 15.2 | |||||
в возрасте 65 лет и старше в целях коррекции выявленных факторов риска и (или) профилактики старческой астении | 15.3 | |||||
Прием (осмотр) врачом-терапевтом по результатам второго этапа диспансеризации | 16 | x | x | |||
Направление на осмотр (консультацию) врачом-онкологом при подозрении на онкологические заболевания. | 17 | x | x | |||
Ультразвуковое исследование брюшной аорты | 18 |
15. Дата окончания профилактического медицинского осмотра: число ____ месяц _____________ год ____ Дата окончания первого этапа диспансеризации: число ____ месяц ________ год ____ Дата окончания второго этапа диспансеризации: число ____ месяц ________ год ____ 16. Профилактический медицинский осмотр (диспансеризация) проведен(а): в полном объеме - 1, в неполном объеме - 2 17. Выявленные при проведении профилактического медицинского осмотра (диспансеризации) факторы риска и другие патологические состояния и заболевания, повышающие вероятность развития хронических неинфекционных заболеваний |
Наименование фактора риска, другого патологического состояния и заболевания | N строки | Код МКБ <1> | Выявлен фактор риска, другое патологическое состояние и заболевание (+/-) | |
1 | 2 | 3 | 4 | |
Гиперхолестеринемия | 01 | E78 | ||
Гипергликемия | 02 | R73.9 | ||
Употребление табака | 03 | Z72.0 | ||
Неприемлемый пищевой рацион и вредные привычки в приеме пищи | 04 | Z72.4 | ||
Анормальная прибавка массы тела | 05 | R63.5 | ||
Ожирение | 06 | E66 | ||
Недостаток физической активности | 07 | Z72.3 | ||
Употребление алкоголя | 08 | Z72.1 | ||
Использование наркотиков | 09 | Z72.2 | ||
Отягощенная наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям | инфаркт миокарда | 10 | Z82.4 | |
мозговой инсульт | 11 | Z82.3 | ||
Отягощенная наследственность по злокачественным новообразованиям | колоректальной области | 12 | Z80.0 | |
других локализаций | 13 | Z80.9 | ||
Отягощенная наследственность по хроническим болезням нижних дыхательных путей | 14 | Z82.5 | ||
Отягощенная наследственность по сахарному диабету | 15 | Z83.3 | ||
Высокий (5% - 10%) или очень высокий (10% и более) абсолютный сердечно-сосудистый риск | 16 | - | ||
Высокий (более 1 ед.) относительный сердечно-сосудистый риск | 17 | - | ||
Старческая астения | 18 | R54 | ||
Другие проблемы, связанные с образом жизни | 19 | Z72.8 | ||
Риск падений | 20 | R29.6 | ||
Риск остеопоротических переломов | 21 | M80, M81 | ||
Риск когнитивных нарушений | 22 | F00, F01, F02, F03, F06.7, G30, G31, I67, I68, I69 | ||
17.1. Все факторы риска, указанные в строках 03, 04, 07, 08, 09 настоящей таблицы: отсутствуют - 1, присутствуют - 2 17.2. У пациента выявлены по результатам профилактического медицинского осмотра (первого этапа диспансеризации) факторы риска, повышающие вероятность развития хронических неинфекционных заболеваний (наличие хотя бы одного из следующих факторов риска: по строкам 03, 05, 06, 08 и/или фактора риска по строке 04 в сочетании с фактором риска по строке 07) присутствуют - 1, отсутствуют - 2 |
18. Заболевания, выявленные при проведении профилактического медицинского осмотра (диспансеризации), установление диспансерного наблюдения |
Наименование классов и отдельных заболеваний | N строки | Код МКБ <1> | Отметка о наличии заболевания (+/-) | Отметка об установлении диспансерного наблюдения (+/-) | Отметка о впервые выявленном заболевании (+/-) | Отметка о впервые установленном диспансерном наблюдении (+/-) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
Туберкулез органов дыхания | 01 | A15 - A16 | ||||
Злокачественные новообразования | 02 | C00 - C97 | ||||
из них губы, полости рта и глотки | 2.1 | C00 - C14 | ||||
из них в 1 - 2 стадии | 2.2 | |||||
пищевода | 2.3 | C15 | ||||
из них в 1 - 2 стадии | 2.4 | |||||
желудка | 2.5 | C16 | ||||
из них в 1 - 2 стадии | 2.6 | |||||
тонкого кишечника | 2.7 | C17 | ||||
из них в 1 - 2 стадии | 2.8 | |||||
ободочной кишки | 2.9 | C18 | ||||
из них в 1 - 2 стадии | 2.10 | |||||
ректосигмоидного соединения, прямой кишки, заднего прохода (ануса) и анального канала | 2.11 | C19 - C21 | ||||
из них в 1 - 2 стадии | 2.12 | |||||
трахеи, бронхов, легкого | 2.13 | C33, C34 | ||||
из них в 1 - 2 стадии | 2.14 | |||||
кожи | 2.15 | C43 - C44 | ||||
из них в 1 - 2 стадии | 2.16 | |||||
молочной железы | 2.17 | C50 | ||||
из них в 0 - 1 стадии | 2.18 | |||||
2 стадии | 2.19 | |||||
шейки матки | 2.20 | C53 | ||||
из них в 0 - 1 стадии | 2.21 | |||||
2 стадии | 2.22 | |||||
предстательной железы | 2.23 | C61 | ||||
из них в 1 - 2 стадии | 2.24 | |||||
Сахарный диабет | 03 | E10 - E14 | ||||
из него: инсулиннезависимый сахарный диабет | 3.1 | E11 | ||||
Преходящие церебральные ишемические приступы (атаки) и родственные синдромы | 04 | G45 | ||||
Старческая катаракта и другие катаракты | 05 | H25, H26 | ||||
Глаукома | 06 | H40 | ||||
Слепота и пониженное зрение | 07 | H54 | ||||
Кондуктивная и нейросенсорная потеря слуха | 08 | H90 | ||||
Болезни системы кровообращения | 09 | I00 - I99 | ||||
из них: болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением | 9.1 | I10 - I13 | ||||
ишемические болезни сердца | 9.2 | I20 - I25 | ||||
цереброваскулярные болезни | 9.3 | I60 - I69 | ||||
из них: закупорка и стеноз прецеребральных и (или) церебральных артерий, не приводящие к инфаркту мозга | 9.4 | I65, I66 | ||||
Болезни органов дыхания | 10 | J00 - J99 | ||||
Бронхит, не уточненный как острый и хронический, простой и слизисто-гнойный хронический бронхит, хронический бронхит неуточненный, эмфизема | 10.1 | J40 - J43 | ||||
Другая хроническая обструктивная легочная болезнь, астма, астматический статус, бронхоэктатическая болезнь | 10.2 | J44 - J47 | ||||
Болезни органов пищеварения | 11 | К00 - К93 | ||||
Язва желудка, язва двенадцатиперстной кишки | 11.1 | К25, К26 | ||||
Гастрит и дуоденит | 12 | К29 | ||||
Прочие | 13 | |||||
Отклонения результатов нормы теста на толерантность к глюкозе (Предиабет) | 14 | R73.0 | ||||
Ожирение | 15 | E66 | ||||
Падения | 16 | R29.6, W00, W01, W02, W03, W04, W05, W06, W07, W08, W10, W11, W17, W18, W19 | ||||
Остеопороз с патологическим переломом | 17 | M80 | ||||
Остеопороз без патологического перелома | 18 | M81 | ||||
Психические расстройства | 19 | F00 - F03, F06.7 | ||||
Болезнь Альцгеймера | 20 | G30, G31 | ||||
Простатическая интраэпителиальная неоплазия простаты | 21 | D29.1 | ||||
Доброкачественная дисплазия молочной железы | 22 | N 60 | ||||
Доброкачественное новообразование молочной железы | 23 | D24 | ||||
Лейкоплакия шейки матки | 24 | N88.0 | ||||
Полипы шейки матки и эндометрия | 25 | N84 | ||||
Умеренная дисплазия шейки матки Цервикальная интраэпителиальная неоплазия (CIN) II степени | 26 | N87.1 | ||||
Резко выраженная дисплазия шейки матки, не классифицированная в других рубриках Цервикальная интраэпителиальная неоплазия (CIN) III степени | 27 | N87.2 |
19. Диспансерное наблюдение установлено: 19.1. врачом (фельдшером) отделения (кабинета) медицинской профилактики: да - 1; нет - 2. Если "да", N строки таблицы пункта 18 ______ 19.2. врачом-терапевтом (врачом общей практики (семейным врачом), врачом-терапевтом участковым, врачом по медицинской профилактике): да - 1; нет - 2. Если "да", N строки таблицы пункта 18 ______ 19.3. врачом-специалистом: да - 1; нет - 2. Если "да", N строки таблицы пункта 18 ______ 19.4. фельдшером фельдшерского здравпункта или фельдшерско-акушерского пункта: да - 1; нет - 2. Если "да", N строки таблицы пункта 18 ______ 20. Группа здоровья: I группа - 1, II группа - 2, Ша группа - 3, Шб группа - 4 21. Уровень артериального давления ниже 140/90 мм рт. ст. на фоне приема гипотензивных лекарственных препаратов при наличии болезней, характеризующихся повышенным кровяным давлением (коды I10 - I15 по МКБ-10): да - 1; нет - 2 22. Направлен при наличии медицинских показаний на дополнительное обследование, не входящее в объем диспансеризации, в том числе направлен на осмотр (консультацию) врачом-онкологом при подозрении на онкологическое заболевание: да - 1; нет - 2 Если "да", дата направления "__" _________ 20__ г. 23. Направлен для получения специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи: да - 1; нет - 2 Если "да", дата направления "__" _________ 20__ г. 24. Направлен на санаторно-курортное лечение: да - 1; нет - 2 25. Направлен при наличии показаний в центр здоровья: да - 1; нет - 2 Если "да", дата направления: число ____ месяц _________ год ____ |
Фамилия, имя, отчество (при наличии) и подпись врача (фельдшера) отделения (кабинета) медицинской профилактики, а в случае отсутствия в медицинской организации отделения (кабинета) медицинской профилактики - фельдшера, врача-терапевта (врача общей практики (семейного врача), врача-терапевта участкового, врача по медицинской профилактике), являющегося ответственным за организацию и проведение профилактического медицинского осмотра (диспансеризации) на участке |