Направление на медицинское обследование ребенка-сироты, ребенка, оставшегося без попечения родителей, помещаемого под надзор в организацию для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей В _____________________________________________________________________ (наименование и адрес медицинской организации) ___________________________________________________________________________ Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лица, направляющего ребенка-сироту, ребенка, оставшегося без попечения родителей, помещаемого под надзор в организацию для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей (далее - ребенок), и наименование организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей _________________________________ ___________________________________________________________________________ Направляет на медицинское обследование для вынесения заключения о состоянии здоровья помещаемого под надзор в организацию для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей _________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка) <1> ___________________________________________________________________________ Пол (мужской/женский) ____________________________ Дата рождения (при наличии) <2> _______________________________ Заключение прошу направить в __________________________________________ (указать адрес, номер служебного телефона) _________________ _____________________________ (подпись) (расшифровка подписи) М.П. "__" _________________ ____ г. (дата оформления)
N п/п | Возрастные периоды, в которые проводится медицинское обследование детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей | Осмотры врачами-специалистами | Лабораторные, функциональные и иные исследования |
1. | 0 - 4 года включительно | врач-педиатр врач-невролог врач-офтальмолог врач - детский хирург врач-оториноларинголог врач-акушер-гинеколог <3> врач - детский уролог-андролог <3> врач-травматолог-ортопед врач-психиатр детский <5> врач-стоматолог детский <7> | Исследование вызванной отоакустической эмиссии (аудиологический скрининг) <1> Неонатальный скрининг <2> Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное) Ультразвуковое исследование сустава (ультразвуковое исследование тазобедренных суставов) <4> Нейросонография <6> Регистрация электрической активности проводящей системы сердца Эхокардиография Общий (клинический) анализ крови Исследование уровня глюкозы в крови Определение антигена к вирусу гепатита B (HbsAg Hepatitis B virus) в крови Проведение реакции Вассермана (RW) Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови Анализ мочи общий Бактериологическое исследование слизи с миндалин на палочку дифтерии (Corinebacterium diphtheriae) Бактериологическое исследование кала на возбудителя дизентерии (Shigella spp.) Бактериологическое исследование кала на тифо-паратифозные микроорганизмы (Salmonella typhi) Бактериологическое исследование кала на сальмонеллы (Salmonella spp.) Микроскопическое исследование отпечатков с поверхности кожи перианальных складок на яйца остриц (Enterobius vermicularis) Микроскопическое исследование кала на яйца и личинки гельминтов |
2. | 5 - 17 лет включительно | врач-педиатр врач-невролог врач - детский хирург врач-офтальмолог врач-оториноларинголог врач-акушер-гинеколог <3> врач - детский уролог-андролог <3> врач - детский эндокринолог <10> врач-травматолог-ортопед врач-психиатр детский <5> врач-психиатр подростковый <5> врач-стоматолог детский | Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное) Ультразвуковое исследование щитовидной железы и паращитовидных желез <8> Эхокардиография Регистрация электрической активности проводящей системы сердца Флюорография легких <9> Общий (клинический) анализ крови Исследование уровня глюкозы в крови Определение антигена к вирусу гепатита B (HbsAg Hepatitis B virus) в крови Проведение реакции Вассермана (RW) Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови Анализ мочи общий Бактериологическое исследование слизи с миндалин на палочку дифтерии (Corinebacterium diphtheriae) Бактериологическое исследование кала на возбудителя дизентерии (Shigella spp.) Бактериологическое исследование кала на тифо-паратифозные микроорганизмы (Salmonella typhi) Бактериологическое исследование кала на сальмонеллы (Salmonella spp.) Микроскопическое исследование отпечатков с поверхности кожи перианальных складок на яйца остриц (Enterobius vermicularis) Микроскопическое исследование кала на яйца и личинки гельминтов |
Заключение о состоянии здоровья ребенка-сироты, ребенка, оставшегося без попечения родителей, помещаемого под надзор в организацию для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей Выдано ____________________________________________________________________ (наименование и адрес медицинской организации) Предоставляется ___________________________________________________________ (наименование, адрес организации для детей-сирот и детей, ___________________________________________________________________________ оставшихся без попечения родителей, Ф.И.О. руководителя) Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка <1> __________________________ ___________________________________________________________________________ Дата рождения <2> ________________ Пол мужской/женский (нужное подчеркнуть) Дата проведения медицинского обследования _________________________________ Заключение <3>: Практически здоров да/нет (нужное подчеркнуть); Диагноз ________________________________________ (код по МКБ-10): а) функциональные отклонения/хроническое заболевание (нужное подчеркнуть); б) диагноз предварительный/уточненный (нужное подчеркнуть); в) диспансерное наблюдение: велось ранее/проводится впервые (нужное подчеркнуть); Оценка физического развития: рост _________ см; вес ___________ кг; окружность головы __________ см; физическое развитие: нормальное, отклонение - дефицит массы тела, избыток массы тела, низкий рост, высокий рост (нужное подчеркнуть); Оценка психического развития (состояния): для детей 0 - 4 лет включительно: познавательная функция ________________________________ (возраст развития); моторная функция ______________________________________ (возраст развития); эмоциональная и социальная функции ____________________ (возраст развития); предречевое и речевое развитие ________________________ (возраст развития); для детей 5 - 17 лет включительно: психомоторная сфера: норма/отклонение (нужное подчеркнуть); интеллект: норма/отклонение (нужное подчеркнуть); эмоционально-вегетативная сфера: норма/отклонение (нужное подчеркнуть); инвалидность: наличие/отсутствие (нужное подчеркнуть); группа состояния здоровья: I, II, III, IV, V (нужное подчеркнуть); медицинская группа для занятий физической культурой: основная, подготовительная, специальная А или Б (нужное подчеркнуть). ______________ __________________________________________________ (подпись) (Ф.И.О. руководителя медицинской организации) М.П. "__" _________________ ____ г. (дата оформления)