Направление
на медицинское обследование ребенка-сироты, ребенка,
оставшегося без попечения родителей, помещаемого под надзор
в организацию для детей-сирот и детей, оставшихся
без попечения родителей
В _____________________________________________________________________
(наименование и адрес медицинской организации)
___________________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лица, направляющего
ребенка-сироту, ребенка, оставшегося без попечения родителей, помещаемого
под надзор в организацию для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения
родителей (далее - ребенок), и наименование организации для детей-сирот и
детей, оставшихся без попечения родителей _________________________________
___________________________________________________________________________
Направляет на медицинское обследование для вынесения заключения о
состоянии здоровья помещаемого под надзор в организацию для детей-сирот и
детей, оставшихся без попечения родителей _________________________________
(фамилия, имя, отчество (при
наличии) ребенка) <1>
___________________________________________________________________________
Пол (мужской/женский) ____________________________
Дата рождения (при наличии) <2> _______________________________
Заключение прошу направить в __________________________________________
(указать адрес, номер служебного телефона)
_________________ _____________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
"__" _________________ ____ г.
(дата оформления)
N п/п | Возрастные периоды, в которые проводится медицинское обследование детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей | Осмотры врачами-специалистами | Лабораторные, функциональные и иные исследования |
1. | 0 - 4 года включительно | врач-педиатр врач-невролог врач-офтальмолог врач - детский хирург врач-оториноларинголог врач-акушер-гинеколог <3> врач - детский уролог-андролог <3> врач-травматолог-ортопед врач-психиатр детский <5> врач-стоматолог детский <7> | Исследование вызванной отоакустической эмиссии (аудиологический скрининг) <1> Неонатальный скрининг <2> Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное) Ультразвуковое исследование сустава (ультразвуковое исследование тазобедренных суставов) <4> Нейросонография <6> Регистрация электрической активности проводящей системы сердца Эхокардиография Общий (клинический) анализ крови Исследование уровня глюкозы в крови Определение антигена к вирусу гепатита B (HbsAg Hepatitis B virus) в крови Проведение реакции Вассермана (RW) Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови Анализ мочи общий Бактериологическое исследование слизи с миндалин на палочку дифтерии (Corinebacterium diphtheriae) Бактериологическое исследование кала на возбудителя дизентерии (Shigella spp.) Бактериологическое исследование кала на тифо-паратифозные микроорганизмы (Salmonella typhi) Бактериологическое исследование кала на сальмонеллы (Salmonella spp.) Микроскопическое исследование отпечатков с поверхности кожи перианальных складок на яйца остриц (Enterobius vermicularis) Микроскопическое исследование кала на яйца и личинки гельминтов |
2. | 5 - 17 лет включительно | врач-педиатр врач-невролог врач - детский хирург врач-офтальмолог врач-оториноларинголог врач-акушер-гинеколог <3> врач - детский уролог-андролог <3> врач - детский эндокринолог <10> врач-травматолог-ортопед врач-психиатр детский <5> врач-психиатр подростковый <5> врач-стоматолог детский | Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное) Ультразвуковое исследование щитовидной железы и паращитовидных желез <8> Эхокардиография Регистрация электрической активности проводящей системы сердца Флюорография легких <9> Общий (клинический) анализ крови Исследование уровня глюкозы в крови Определение антигена к вирусу гепатита B (HbsAg Hepatitis B virus) в крови Проведение реакции Вассермана (RW) Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови Анализ мочи общий Бактериологическое исследование слизи с миндалин на палочку дифтерии (Corinebacterium diphtheriae) Бактериологическое исследование кала на возбудителя дизентерии (Shigella spp.) Бактериологическое исследование кала на тифо-паратифозные микроорганизмы (Salmonella typhi) Бактериологическое исследование кала на сальмонеллы (Salmonella spp.) Микроскопическое исследование отпечатков с поверхности кожи перианальных складок на яйца остриц (Enterobius vermicularis) Микроскопическое исследование кала на яйца и личинки гельминтов |
Заключение
о состоянии здоровья ребенка-сироты, ребенка,
оставшегося без попечения родителей, помещаемого под надзор
в организацию для детей-сирот и детей, оставшихся
без попечения родителей
Выдано ____________________________________________________________________
(наименование и адрес медицинской организации)
Предоставляется ___________________________________________________________
(наименование, адрес организации для детей-сирот и детей,
___________________________________________________________________________
оставшихся без попечения родителей, Ф.И.О. руководителя)
Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка <1> __________________________
___________________________________________________________________________
Дата рождения <2> ________________ Пол мужской/женский (нужное подчеркнуть)
Дата проведения медицинского обследования _________________________________
Заключение <3>:
Практически здоров да/нет (нужное подчеркнуть);
Диагноз ________________________________________ (код по МКБ-10):
а) функциональные отклонения/хроническое заболевание (нужное
подчеркнуть);
б) диагноз предварительный/уточненный (нужное подчеркнуть);
в) диспансерное наблюдение: велось ранее/проводится впервые (нужное
подчеркнуть);
Оценка физического развития:
рост _________ см; вес ___________ кг; окружность головы __________ см;
физическое развитие: нормальное, отклонение - дефицит массы тела,
избыток массы тела, низкий рост, высокий рост (нужное подчеркнуть);
Оценка психического развития (состояния):
для детей 0 - 4 лет включительно:
познавательная функция ________________________________ (возраст развития);
моторная функция ______________________________________ (возраст развития);
эмоциональная и социальная функции ____________________ (возраст развития);
предречевое и речевое развитие ________________________ (возраст развития);
для детей 5 - 17 лет включительно:
психомоторная сфера: норма/отклонение (нужное подчеркнуть);
интеллект: норма/отклонение (нужное подчеркнуть);
эмоционально-вегетативная сфера: норма/отклонение (нужное подчеркнуть);
инвалидность: наличие/отсутствие (нужное подчеркнуть);
группа состояния здоровья: I, II, III, IV, V (нужное подчеркнуть);
медицинская группа для занятий физической культурой: основная,
подготовительная, специальная А или Б (нужное подчеркнуть).
______________ __________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О. руководителя медицинской организации)
М.П.
"__" _________________ ____ г.
(дата оформления)