ГРАЖДАНСКОЕ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВО
ЗАКОНЫ
КОММЕНТАРИИ
СУДЕБНАЯ ПРАКТИКА
______________________________________
(наименование медицинской организации)
______________________________________
(адрес)
код медицинской ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
организации │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
по ОКПО, по ОГРН └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Направление
на включение сведений в региональный сегмент Федерального
регистра лиц, страдающих жизнеугрожающими и хроническими
прогрессирующими редкими (орфанными) заболеваниями,
приводящими к сокращению продолжительности жизни
граждан или их инвалидности
1. Фамилия, имя, отчество:
___________________________________________________________________________
(заполняется печатными буквами)
2. Фамилия, данная при рождении: __________________________________________
┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
3. Дата рождения: │ │ │ число │ │ │ месяц │ │ │ │ │ год
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
┌─┐ ┌─┐
4. Пол: М │ │ Ж │ │
└─┘ └─┘
5. Адрес места жительства: ________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Код территории адреса места жительства больного по Общероссийскому
классификатору административно-территориальных образований:
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
7. Сведения об инвалидности: ребенок-инвалид - 1, I группа - 2, II
группа - 3, III группа - 4, нет - 5 (в случае установления):
___________________________________________________________________________
8. Серия, номер паспорта (свидетельства о рождении) или удостоверения
личности, дата выдачи указанных документов:
___________________________________________________________________________
(наименование)
серия _____________ номер _____________ выдан "__" ______________ ____ года
___________________________________________________________________________
(кем выдан)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
9. Серия и номер ОМС: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
10. Наименование страховой медицинской организации, выдавшей полис ОМС <1>
___________________________________________________________________________
11. Страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного
пенсионного страхования (при наличии):
┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
│ │ │ │-│ │ │ │-│ │ │ │-│ │ │
└─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘
12. Диагноз заболевания (состояние):
___________________________________________________________________________
┌─┬─┬─┬─┬─┐
13. Код заболевания по МКБ <2>: │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┘
14. Наименование медицинской организации, в которой гражданину впервые
установлен диагноз заболевания, включенного в Перечень <3>, _______________
___________________________________________________________________________
15. Сведения о включении в Федеральный регистр лиц, имеющих право на
получение государственной социальной помощи в соответствии с Федеральным
законом "О государственной социальной помощи": да нет
(нужное подчеркнуть)
16. Сведения о выписке лекарственных препаратов для медицинского
применения для лечения заболевания, включенного в Перечень <3>, ___________
___________________________________________________________________________
17. Сведения об отпуске лекарственных препаратов для медицинского
применения для лечения заболевания, включенного в Перечень <3>, ___________
___________________________________________________________________________
Врач, выдавший направление ____________________________ _______________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)
Руководитель медицинской организации: __________________________ __________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)
┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
Дата выдачи направления: число │ │ │ месяц │ │ │ год │ │ │ │ │
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
М.П.
______________________________________
(наименование медицинской организации)
______________________________________
(адрес)
код медицинской ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
организации │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
по ОКПО, по ОГРН └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Направление
на внесение изменений в сведения, содержащиеся
в региональном сегменте Федерального регистра лиц,
страдающих жизнеугрожающими и хроническими прогрессирующими
редкими (орфанными) заболеваниями, приводящими к сокращению
продолжительности жизни граждан или их инвалидности
1. Фамилия, имя, отчество:
___________________________________________________________________________
(заполняется печатными буквами)
2. Фамилия, данная при рождении: __________________________________________
┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
3. Дата рождения: │ │ │ число │ │ │ месяц │ │ │ │ │ год
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
┌─┐ ┌─┐
4. Пол: М │ │ Ж │ │
└─┘ └─┘
5. Адрес места жительства: ________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Код территории адреса места жительства больного по Общероссийскому
классификатору административно-территориальных образований:
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
7. Сведения об инвалидности: ребенок-инвалид - 1, I группа - 2, II
группа - 3, III группа - 4, нет - 5 (в случае установления);
___________________________________________________________________________
8. Серия, номер паспорта (свидетельства о рождении) или удостоверения
личности, дата выдачи указанных документов:
___________________________________________________________________________
(наименование)
серия _____________ номер _____________ выдан "__" ______________ ____ года
___________________________________________________________________________
(кем выдан)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
9. Серия и номер ОМС: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
10. Диагноз заболевания (состояние):
___________________________________________________________________________
11. Наименование страховой медицинской организации, выдавшей полис ОМС <1>
___________________________________________________________________________
12. Страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного
пенсионного страхования (при наличии):
┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
│ │ │ │-│ │ │ │-│ │ │ │-│ │ │
└─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┐
13. Код заболевания по МКБ <2>: │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┘
14. Наименование медицинской организации, в которой гражданину впервые
установлен диагноз заболевания, включенного в Перечень <3>, _______________
___________________________________________________________________________
15. Сведения о включении в Федеральный регистр лиц, имеющих право на
получение государственной социальной помощи в соответствии с Федеральным
законом "О государственной социальной помощи": да нет
(нужное подчеркнуть)
16. Сведения о выписке лекарственных препаратов для медицинского
применения для лечения заболевания, включенного в Перечень <3>, ___________
___________________________________________________________________________
17. Сведения об отпуске лекарственных препаратов для медицинского
применения для лечения заболевания, включенного в Перечень <3>, ___________
___________________________________________________________________________
Врач, выдавший направление ____________________________ _______________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)
Руководитель медицинской организации: __________________________ __________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)
┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
Дата выдачи направления: число │ │ │ месяц │ │ │ год │ │ │ │ │
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
М.П.
______________________________________
(наименование медицинской организации)
______________________________________
(адрес)
код медицинской ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
организации │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
по ОКПО, по ОГРН └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Извещение
об исключении сведений из регионального сегмента
Федерального регистра лиц, страдающих жизнеугрожающими
и хроническими прогрессирующими редкими (орфанными)
заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности
жизни граждан или их инвалидности
1. Фамилия, имя, отчество:
___________________________________________________________________________
(заполняется печатными буквами)
2. Фамилия, данная при рождении: __________________________________________
┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
3. Дата рождения: │ │ │ число │ │ │ месяц │ │ │ │ │ год
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
┌─┐ ┌─┐
4. Пол: М │ │ Ж │ │
└─┘ └─┘
5. Код территории адреса места жительства больного по Общероссийскому
классификатору административно-территориальных образований:
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
6. Сведения об инвалидности: ребенок-инвалид - 1, I группа - 2, II
группа - 3, III группа - 4, нет - 5 (в случае установления);
___________________________________________________________________________
7. Серия, номер паспорта (свидетельства о рождении) или удостоверения
личности, дата выдачи указанных документов:
___________________________________________________________________________
(наименование)
серия _____________ номер _____________ выдан "__" ______________ ____ года
___________________________________________________________________________
(кем выдан)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
8. Серия и номер ОМС: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
9. Наименование страховой медицинской организации, выдавшей полис ОМС <1>
___________________________________________________________________________
10. Диагноз заболевания (состояние):
___________________________________________________________________________
┌─┬─┬─┬─┬─┐
11. Код заболевания по МКБ <2>: │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┘
12. Страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного
пенсионного страхования (при наличии):
┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
│ │ │ │-│ │ │ │-│ │ │ │-│ │ │
└─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘
13. Обоснование для исключения (указать причину): _________________________
___________________________________________________________________________
Врач, выдавший направление ____________________________ _______________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)
Руководитель медицинской организации: __________________________ __________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)
┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
Дата выдачи направления: число │ │ │ месяц │ │ │ год │ │ │ │ │
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
М.П.
Журнал
регистрации выданных направлений на включение
(внесение изменений) сведений в региональный сегмент
Федерального регистра лиц, страдающих жизнеугрожающими
и хроническими прогрессирующими редкими (орфанными)
заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности
жизни граждан или их инвалидности, и извещений
об исключении сведений из регионального сегмента
Федерального регистра лиц, страдающих жизнеугрожающими
и хроническими прогрессирующими редкими (орфанными)
заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности
жизни граждан или их инвалидности
__________________________________________________________
(наименование медицинской организации)
┌───┬──────┬─────────────┬────────────┬──────────────┬───────────┬────────────┬──────────────┐ │ N │ Дата │ Ф.И.О. │ Выданный │Номер истории │ Ф.И.О. │ Ф.И.О. │Дата отправки │ │п/п│ │ лица, │ документ │ болезни │ врача, │специалиста,│ в органы │ │ │ │ страдающего │(направление│стационарного │ выдавшего │ вносившего │исполнительной│ │ │ │заболеванием,│ на │ больного или │направление│ сведения в │ власти │ │ │ │включенным в │ включение, │ медицинской │(извещение)│ журнал │ субъекта │ │ │ │Перечень <1> │ внесение │ карты │ │ │ Российской │ │ │ │ │ изменений │ амбулаторного│ │ │ Федерации │ │ │ │ │ или │ больного │ │ │ │ │ │ │ │ извещение) │ (истории │ │ │ │ │ │ │ │ │ развития │ │ │ │ │ │ │ │ │ ребенка) │ │ │ │ ├───┼──────┼─────────────┼────────────┼──────────────┼───────────┼────────────┼──────────────┤ │ 1 │ │ │ │ │ │ │ │ └───┴──────┴─────────────┴────────────┴──────────────┴───────────┴────────────┴──────────────┘