Заявление о внесении изменений в документы, содержащиеся в регистрационном досье на зарегистрированный лекарственный препарат для медицинского применения Заявитель: ___________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (наименование держателя или владельца регистрационного удостоверения лекарственного препарата или уполномоченного им другого юридического лица, сведения о регистрации держателя или владельца регистрационного удостоверения лекарственного препарата (уполномоченного им другого юридического лица) в качестве налогоплательщика в стране регистрации (для российских юридических лиц - идентификационный номер налогоплательщика (ИНН), для иностранных юридических лиц - страна регистрации, наименование регистрирующего органа, регистрационный номер, код налогоплательщика в стране регистрации (инкорпорации) или его аналог) Держатель или владелец регистрационного удостоверения лекарственного препарата: ________________________________________________________________ (наименование держателя или владельца регистрационного удостоверения лекарственного препарата и сведения о регистрации держателя или владельца регистрационного удостоверения лекарственного препарата в качестве налогоплательщика в стране регистрации (для российских юридических лиц - идентификационный номер налогоплательщика (ИНН), для иностранных юридических лиц - страна регистрации, наименование регистрирующего органа, регистрационный номер, код налогоплательщика в стране регистрации (инкорпорации) или его аналог) Производитель лекарственного препарата: _______________________________ ___________________________________________________________________________ (наименование и адрес местонахождения производителя лекарственного препарата и сведения о регистрации производителя лекарственного препарата в качестве налогоплательщика в стране регистрации (для российских юридических лиц - идентификационный номер налогоплательщика (ИНН), для иностранных юридических лиц - страна регистрации, наименование регистрирующего органа, регистрационный номер, код налогоплательщика в стране регистрации (инкорпорации) или его аналог) Номер регистрационного удостоверения: Дата государственной регистрации лекарственного препарата: Регистрационное удостоверение выдано бессрочно, со сроком действия 5 лет (нужное подчеркнуть) Торговое наименование лекарственного препарата: Международное непатентованное наименование или химическое (группировочное) наименование лекарственного препарата: Лекарственная форма: Дозировка: Изменения, которые вносятся в документы, содержащиеся в регистрационном досье на зарегистрированный лекарственный препарат для медицинского применения:
1. | Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата: | |
1.1. | наименование лекарственного препарата (международное непатентованное, или группировочное, или химическое и торговое наименования) |