Заявление
о внесении изменений в документы, содержащиеся
в регистрационном досье на зарегистрированный
лекарственный препарат для медицинского применения
Заявитель: ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование держателя или владельца регистрационного удостоверения
лекарственного препарата или уполномоченного им другого юридического лица,
сведения о регистрации держателя или владельца регистрационного
удостоверения лекарственного препарата (уполномоченного им другого
юридического лица) в качестве налогоплательщика в стране регистрации (для
российских юридических лиц - идентификационный номер налогоплательщика
(ИНН), для иностранных юридических лиц - страна регистрации, наименование
регистрирующего органа, регистрационный номер, код налогоплательщика
в стране регистрации (инкорпорации) или его аналог)
Держатель или владелец регистрационного удостоверения лекарственного
препарата: ________________________________________________________________
(наименование держателя или владельца регистрационного
удостоверения лекарственного препарата и сведения о регистрации
держателя или владельца регистрационного удостоверения
лекарственного препарата в качестве налогоплательщика в стране
регистрации (для российских юридических лиц - идентификационный
номер налогоплательщика (ИНН), для иностранных юридических лиц -
страна регистрации, наименование регистрирующего органа,
регистрационный номер, код налогоплательщика в стране
регистрации (инкорпорации) или его аналог)
Производитель лекарственного препарата: _______________________________
___________________________________________________________________________
(наименование и адрес местонахождения производителя лекарственного
препарата и сведения о регистрации производителя лекарственного препарата в
качестве налогоплательщика в стране регистрации (для российских юридических
лиц - идентификационный номер налогоплательщика (ИНН), для иностранных
юридических лиц - страна регистрации, наименование регистрирующего органа,
регистрационный номер, код налогоплательщика в стране регистрации
(инкорпорации) или его аналог)
Номер регистрационного удостоверения:
Дата государственной регистрации лекарственного препарата:
Регистрационное удостоверение выдано бессрочно, со сроком действия
5 лет (нужное подчеркнуть)
Торговое наименование лекарственного препарата:
Международное непатентованное наименование или химическое
(группировочное) наименование лекарственного препарата:
Лекарственная форма:
Дозировка:
Изменения, которые вносятся в документы, содержащиеся в регистрационном
досье на зарегистрированный лекарственный препарат для
медицинского применения:
1. | Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата: | |
1.1. | наименование лекарственного препарата (международное непатентованное, или группировочное, или химическое и торговое наименования) |