Заявка
на поставку антивирусных лекарственных препаратов
для медицинского применения, предназначенных
для обеспечения лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита
человека, в том числе в сочетании с вирусами гепатитов
B и C, включенных в перечень жизненно необходимых
и важнейших лекарственных препаратов
На период с ___________ по _________ 20__ года
(месяц) (месяц)
Наименование органа, представившего заявку: _______________________________
(орган исполнительной власти
субъекта Российской Федерации
в сфере охраны здоровья,
Федеральное
медико-биологическое агентство)
N п/п | Международное непатентованное наименование лекарственного препарата (при его отсутствии группировочное или химическое наименование), лекарственная форма, дозировка | Единица измерения | Численность лиц, нуждающихся в обеспечении лекарственным препаратом по состоянию на "__" ____ 20__ г. | Потребность в лекарственном препарате на следующий календарный год | Планируемый остаток лекарственного препарата на 1 января следующего календарного года | Планируемая потребность в лекарственном препарате на следующий календарный год и I квартал следующего за ним календарного года | Итоговая потребность в лекарственном препарате на 1 января следующего календарного года с учетом планируемого остатка лекарственного препарата (графа 5 - графа 6) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
Руководитель органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья, Федерального медико-биологического агентства | |||
(подпись) | (расшифровка подписи) | ||
МП |
Исполнитель | ||||||
(должность) | (подпись) | (расшифровка подписи) |
Дата составления заявки: "__" _________ 20__ г. |
Заявка
на поставку антибактериальных и противотуберкулезных
лекарственных препаратов для медицинского применения,
предназначенных для обеспечения лиц, больных туберкулезом
с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя,
включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших
лекарственных препаратов
На период с _________ по _________ 20__ года
(месяц) (месяц)
Наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации
в сфере охраны здоровья, представившего заявку: ___________________________
N п/п | Международное непатентованное наименование лекарственного препарата (при его отсутствии группировочное или химическое наименование), лекарственная форма, дозировка | Единица измерения | Численность лиц, нуждающихся в обеспечении лекарственным препаратом по состоянию на "__" ____ 20__ г. | Потребность в лекарственном препарате на следующий календарный год | Планируемый остаток лекарственного препарата на 1 января следующего календарного года | Планируемая потребность в лекарственном препарате на следующий календарный год и I квартал следующего за ним календарного года | Итоговая потребность в лекарственном препарате на 1 января следующего календарного года с учетом планируемого остатка лекарственного препарата (графа 5 - графа 6) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
Руководитель органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья | |||
(подпись) | (расшифровка подписи) | ||
МП |
Исполнитель | ||||||
(должность) | (подпись) | (расшифровка подписи) |
Дата составления заявки: "__" _________ 20__ г. |