Приказ Минздрава России от 25.12.2014 N 908н "О Порядке установления диагноза смерти мозга человека" (Зарегистрировано в Минюсте России 12.05.2015 N 37230)

1. Утвердить:

Порядок установления диагноза смерти мозга человека согласно приложению N 1;

форму протокола установления диагноза смерти мозга человека согласно приложению N 2.

2. Признать утратившим силу приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 декабря 2001 г. N 460 "Об утверждении Инструкции по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17 января 2002 г., регистрационный N 3170).

3. Настоящий приказ вступает в силу с 1 января 2016 года.

1. Настоящий Порядок определяет правила установления диагноза смерти мозга человека, в том числе у детей в возрасте 1 года и старше, в медицинских организациях и иных организациях, осуществляющих медицинскую деятельность, независимо от их организационно-правовой формы (далее - медицинские организации).

2. Смерть мозга человека наступает при полном и необратимом прекращении всех функций головного мозга, регистрируемом при работающем сердце и искусственной вентиляции легких <1>. Момент смерти мозга человека является моментом смерти человека.

--------------------------------

<1> Часть 2 статьи 66 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165).

3. Смерть мозга человека возникает в результате его первичного или вторичного повреждения.

Смерть мозга человека в результате его первичного повреждения развивается вследствие его прямого повреждения, в том числе при черепно-мозговой травме, внутричерепных кровоизлияниях, инфарктах мозга, опухолях мозга, закрытой острой гидроцефалии, внутричерепных оперативных вмешательствах. Вторичное повреждение мозга человека возникает в результате его опосредованного повреждения при гипоксии различного генеза, в том числе при прекращении или ухудшении системного кровообращения.

4. Диагноз смерти мозга человека устанавливается консилиумом врачей в медицинской организации, в которой находится пациент.

Консилиум врачей созывается лечащим врачом, назначаемым руководителем структурного подразделения медицинской организации (во время его отсутствия - лицом, его замещающим), оказывающего медицинскую помощь по профилю "анестезиология и реаниматология" в круглосуточном режиме (отделение (центр) анестезиологии-реанимации, отделение реанимации и интенсивной терапии) <1>.

--------------------------------

<1> Приказ Минздрава России от 15.11.2012 N 919н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "анестезиология и реаниматология" (зарегистрирован Минюстом России 29.12.2012, регистрационный N 26512), приказ Минздрава России от 12.11.2012 N 909н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям по профилю "анестезиология и реаниматология" (зарегистрирован Минюстом России 29.12.2012, регистрационный N 26514) с изменениями, внесенными приказом Минздрава России от 09.07.2013 N 434н (зарегистрирован Минюстом России 02.08.2013, регистрационный N 29236).

В состав консилиума врачей должны быть включены врач-анестезиолог-реаниматолог и врач-невролог, имеющие опыт работы по специальности не менее чем пять лет <1>. При установлении диагноза смерти мозга у детей врач-невролог, включаемый в состав консилиума врачей, должен иметь опыт работы по оказанию медицинской помощи детям, также в состав консилиума врачей дополнительно включается врач-педиатр, имеющий опыт работы по специальности не менее чем пять лет. В состав консилиума врачей включается лечащий врач.

Для проведения электроэнцефалографического исследования (далее - ЭЭГ-исследование), контрастной цифровой субтракционной панангиографии четырех магистральных сосудов головы (общие сонные и позвоночные артерии) в состав консилиума врачей включаются врачи-специалисты по функциональным и лучевым методам диагностики (врач функциональной диагностики, врач-рентгенолог), имеющие опыт работы по специальности не менее пяти лет.

В состав консилиума врачей не могут быть включены специалисты, принимающие участие в изъятии и трансплантации (пересадке) органов и (или) тканей <1>.

--------------------------------

<1> Часть 3 статьи 66 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

5. Диагноз смерти мозга человека устанавливается при соблюдении одновременно следующих условий:

1) консилиумом врачей установлено отсутствие признаков и данных:

- об интоксикациях, включая лекарственные. При наличии интоксикации процедура установления диагноза смерти мозга человека начинается по истечении четырех периодов полувыведения лекарственного препарата или иного вещества, вызвавшего интоксикацию;

- о первичной гипотермии;

- о гиповолемическом шоке;

- о метаболических и эндокринных комах;

- о применении лекарственных препаратов для анестезии, анальгетиков, наркотических средств, психотропных веществ, миорелаксантов, иных лекарственных препаратов, угнетающих центральную нервную систему и нервно-мышечную передачу, а также лекарственных препаратов, расширяющих зрачки. При предшествующем использовании данных лекарственных препаратов в лечебных целях процедура установления диагноза смерти мозга человека начинается по истечении не менее одного периода полувыведения от момента последнего их введения;

- об инфекционных поражениях мозга;

2) во время обследования пациента ректальная температура должна быть стабильно выше 34 °C, систолическое артериальное давление, в том числе на фоне проведения интенсивной терапии, у взрослых не ниже 90 мм рт. ст., у детей в зависимости от возраста:

Сведения об отсутствии признаков и данных, указанных в подпункте 1 настоящего пункта, а также о значениях ректальной температуры и систолического артериального давления вносятся в Протокол установления диагноза смерти мозга, оформляемый в соответствии с приложением N 2 к настоящему приказу (далее - Протокол).

6. В целях установления диагноза смерти мозга человека консилиумом врачей осуществляется определение наличия клинических критериев смерти мозга человека в следующей последовательности:

1) полное и устойчивое отсутствие сознания (кома);

2) атония всех мышц (наличие спинальных автоматизмов не является признаком отсутствия атонии мышц);

3) отсутствие реакции на сильные болевые раздражения в области тригеминальных точек и любых других рефлексов, замыкающихся выше шейного отдела спинного мозга;

4) неподвижность глазных яблок, отсутствие реакции максимально расширенных зрачков (для взрослых диаметр зрачков более 5 мм, для детей - более 4 мм) на прямой яркий свет.

При отсутствии возможности оценить состояние глазных яблок и зрачков с обеих сторон вследствие травмы лица, травмы одного или обоих глазных яблок, данный клинический критерий не определяется, при этом в случае одностороннего повреждения обязательным является определение неподвижности глазного яблока и отсутствие реакции максимально расширенного зрачка (для взрослых диаметр зрачков более 5 мм, для детей - более 4 мм) на прямой яркий свет на неповрежденной стороне;

5) отсутствие корнеальных рефлексов.

При отсутствии возможности исследовать корнеальные рефлексы с обеих сторон вследствие травмы лица, травмы одного или обоих глазных яблок данный клинический критерий не определяется, при этом в случае одностороннего повреждения обязательным является определение отсутствия корнеального рефлекса на неповрежденной стороне;

6) отсутствие окулоцефалических рефлексов, подтвержденное путем применения следующей методики: для вызывания окулоцефалических рефлексов врач занимает положение у изголовья пациента так, чтобы голова пациента удерживалась между двумя кистями рук врача, а большие пальцы рук приподнимали веки. Голова пациента поворачивается на 90 градусов в одну сторону и удерживается в этом положении 3 - 4 секунды, затем - в противоположную сторону на то же время. Если при поворотах головы пациента движений глаз не происходит, и они стойко сохраняют срединное положение, то это свидетельствует об отсутствии окулоцефалических рефлексов.

Окулоцефалические рефлексы не исследуются и их отсутствие не определяется при наличии травматического повреждения шейного отдела позвоночника.

При отсутствии возможности исследовать окулоцефалические рефлексы с обеих сторон вследствие травмы лица, травмы одного или обоих глазных яблок отсутствие окулоцефалических рефлексов не определяется, при этом в случае одностороннего повреждения обязательным является определение отсутствия окулоцефалического рефлекса на неповрежденной стороне;

7) отсутствие окуловестибулярных рефлексов, подтвержденное путем проведения двусторонней калорической пробы.

До проведения указанной пробы необходимо убедиться в отсутствии перфорации барабанных перепонок. Голову пациента поднимают на 30 градусов выше горизонтального уровня, в наружный слуховой проход вводится катетер, свободно входящий в него, и производится медленное орошение наружного слухового прохода водой температурой от 0 °C до +5 °C, в объеме 2 - 3 мл/кг веса (у взрослых до 100 мл) в течение 10 секунд. При сохранной функции ствола головного мозга через 20 - 25 секунд появляется нистагм или отклонение глазных яблок в сторону медленного компонента нистагма. Отсутствие нистагма или отклонения глазных яблок при проведении двусторонней калорической пробы свидетельствует об отсутствии окуловестибулярных рефлексов.

При отсутствии возможности провести двустороннюю калорическую пробу вследствие перфорации одной или обеих барабанных перепонок, травмы лица, травмы одного или обоих глазных яблок, отсутствие окуловестибулярных рефлексов не определяется, при этом при одностороннем повреждении обязательным является проведение калорической пробы на неповрежденной стороне;

8) отсутствие фарингеальных и трахеальных рефлексов при движении эндотрахеальной трубки в трахее и верхних дыхательных путях, а также при продвижении санационного катетера при санации трахеи и верхних дыхательных путей;

9) отсутствие самостоятельного дыхания, подтвержденное положительным тестом апноэтической оксигенации. Регистрация отсутствия самостоятельного дыхания не допускается простым отключением от аппарата искусственной вентиляции легких (далее - ИВЛ).

Тест апноэтической оксигенации состоит из трех этапов и выполняется врачом-анестезиологом-реаниматологом.

На первом этапе теста апноэтической оксигенации производится катетеризация одной из артерий пациента в целях подготовки к оценке и мониторингу газового состава крови (