УТВЕРЖДАЮ
_____________________________________________
(руководитель Федерального
медико-биологического агентства, Федеральной
службы по надзору в сфере защиты прав
потребителей и благополучия человека,
Федеральной службы исполнения наказаний
или федерального государственного учреждения,
оказывающего медицинскую помощь,
подведомственного Министерству
здравоохранения Российской Федерации)
_____________ ______________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
_____________________________________________
(дата)
Заявка
на поставку диагностических средств для выявления и мониторинга
лечения лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека
Наименование уполномоченного органа, представившего заявку:
___________________________________________________________________________
Адрес, телефон, факс, адрес электронной почты уполномоченного органа,
представившего заявку:
___________________________________________________________________________
Полное наименование организации-получателя, Ф.И.О. контактного лица,
телефон:
___________________________________________________________________________
Адрес места поставки, полное наименование организации, телефон, адрес
электронной почты:
___________________________________________________________________________
Период поставки с "__" _______ 20__ года по "__" _______ 20__ года
N п/п | Наименование медицинского изделия (оборудования) (в соответствии с регистрационным удостоверением на медицинское изделие), для которого требуется поставка диагностических средств (с указанием типа медицинского изделия (оборудования) - закрытый или открытый) | Наименование диагностических средств | Единица измерения (штуки) | Потребность в диагностических средствах (общее количество) | Переходящий остаток на начало года | Примечание |
I. Тест-системы для выявления лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека | ||||||
II. Тест-системы для мониторинга эффективности лечения лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека | ||||||
Исполнитель _______________ _________ _____________________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
Дата составления заявки: "__" _________ 20__ г.
УТВЕРЖДАЮ
_____________________________________________
(руководитель Федерального
медико-биологического агентства, Федеральной
службы по надзору в сфере защиты прав
потребителей и благополучия человека,
Федеральной службы исполнения наказаний
или федерального государственного учреждения,
оказывающего медицинскую помощь,
подведомственного Министерству
здравоохранения Российской Федерации)
_____________ ______________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
_____________________________________________
(дата)
Заявка
на поставку диагностических средств для выявления и мониторинга
лечения лиц, инфицированных вирусами гепатитов B и C
Наименование уполномоченного органа, представившего заявку:
___________________________________________________________________________
Адрес, телефон, факс, адрес электронной почты уполномоченного органа,
представившего заявку:
___________________________________________________________________________
Полное наименование организации-получателя, Ф.И.О. контактного лица,
телефон:
___________________________________________________________________________
Адрес места поставки, полное наименование организации, телефон, адрес
электронной почты:
___________________________________________________________________________
Период поставки с "__" _______ 20__ года по "__" _______ 20__ года
N п/п | Наименование медицинского изделия (оборудования) (в соответствии с регистрационным удостоверением на медицинское изделие), для которого требуется поставка диагностических средств (с указанием типа медицинского изделия (оборудования) - закрытый или открытый) | Наименование диагностических средств | Единица измерения (штуки) | Потребность в диагностических средствах (общее количество) | Переходящий остаток на начало года | Примечание |
I. Тест-системы для выявления и мониторинга эффективности лечения лиц, инфицированных вирусом гепатита B | ||||||
II. Тест-системы для выявления и мониторинга эффективности лечения лиц, инфицированных вирусом гепатита C | ||||||
Исполнитель _______________ _________ _____________________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
Дата составления заявки: "__" _________ 20__ г.