Приказ Минздравсоцразвития РФ от 20.09.2007 N 615 "О внесении изменений в Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 25 мая 2007 г. N 360 "О мерах по реализации Постановления Правительства Российской Федерации от 19 мая 2007 г. N 296 "Об утверждении Правил финансирования в 2007 году расходов на реализацию в субъектах Российской Федерации пилотного проекта, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения, и перечня субъектов Российской Федерации, участвующих в его реализации"

                             "Заявка
        территориального фонда обязательного медицинского
           страхования о размере средств на реализацию
          пилотного проекта, направленного на повышение
              качества услуг в сфере здравоохранения

     _______________________________________________________
       (наименование территориального фонда обязательного
                    медицинского страхования)

┌────┬─────────────────────────────────────────────────┬─────────┐
│ N  │           Наименование показателей              │За месяц │
│п/п │                                                 │         │
├────┼─────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│ 1. │Общая сумма средств, предусмотренная пп. 2.2.3  и│         │
│    │2.3.1      Соглашения     между     Министерством│         │
│    │здравоохранения и социального развития Российской│         │
│    │Федерации, высшим органом  исполнительной  власти│         │
│    │субъекта  Российской  Федерации   и   Федеральным│         │
│    │фондом обязательного медицинского страхования  об│         │
│    │условиях    реализации     пилотного     проекта,│         │
│    │направленного на повышение качества услуг в сфере│         │
│    │здравоохранения   (далее   -   Соглашение),   для│         │
│    │финансирования пилотного проекта  (тыс.  руб.,  с│         │
│    │одним десятичным знаком), в т.ч.:                │         │
├────┼─────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│1.1.│  средства   Федерального   фонда   обязательного│         │
│    │медицинского  страхования,   предусмотренные   п.│         │
│    │2.3.1  Соглашения, для  финансирования  пилотного│         │
│    │проекта,  направленного  на  повышение   качества│         │
│    │услуг в сфере здравоохранения (тыс. руб., с одним│         │
│    │десятичным знаком)                               │         │
├────┼─────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│1.2.│  средства   субъекта    Российской    Федерации,│         │
│    │предусмотренные   п.   2.2.3    Соглашения,    по│         │
│    │софинансированию расходов по реализации пилотного│         │
│    │проекта,  направленного  на  повышение   качества│         │
│    │услуг в сфере здравоохранения (тыс. руб., с одним│         │
│    │десятичным знаком)                               │         │
├────┼─────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│ 2. │Финансирование   (в   %)    Федеральным    фондом│         │
│    │обязательного медицинского страхования  пилотного│         │
│    │проекта,  направленного  на  повышение   качества│         │
│    │услуг в сфере здравоохранения (стр. 1.1 / стр.  1│         │
│    │x 100%)                                          │         │
├────┼─────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│ 3. │Софинансирование  (в  %)   субъектом   Российской│         │
│    │Федерации  расходов   по   реализации   пилотного│         │
│    │проекта,  направленного  на  повышение   качества│         │
│    │услуг в сфере здравоохранения (стр. 1.2 / стр.  1│         │
│    │x 100%)                                          │         │
├────┼─────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│ 4. │Сумма фактически оплаченных счетов за медицинскую│         │
│    │помощь, оказанную  населению,  застрахованному  в│         │
│    │системе обязательного  медицинского  страхования,│         │
│    │за  финансируемый  месяц  (тыс.  руб.,  с   одним│         │
│    │десятичным знаком)                               │         │
├────┼─────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│ 5. │Сумма средств в размере 25% фактически оплаченных│         │
│    │счетов   за   медицинскую    помощь,    оказанную│         │
│    │населению,     застрахованному     в      системе│         │
│    │обязательного   медицинского   страхования,    за│         │
│    │финансируемый месяц  (стр. 4 x 25% / 100%)  (тыс.│         │
│    │руб., с одним десятичным знаком)                 │         │
├────┼─────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│ 6. │Сумма средств  Федерального  фонда  обязательного│         │
│    │медицинского    страхования,     подлежащих     к│         │
│    │перечислению  в  бюджет  территориального   фонда│         │
│    │обязательного   медицинского    страхования    на│         │
│    │реализацию пилотного  проекта,  направленного  на│         │
│    │повышение качества услуг в сфере  здравоохранения│         │
│    │(стр.  5 x стр. 2 / 100%)  (тыс.  руб.,  с  одним│         │
│    │десятичным знаком)                               │         │
└────┴─────────────────────────────────────────────────┴─────────┘

Исполнительный директор
территориального фонда
обязательного медицинского
страхования                 _____________  _______________________
                              (подпись)     (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер
территориального фонда
обязательного медицинского
страхования                 _____________  _______________________
                              (подпись)     (расшифровка подписи)

М.П.                                                              ".