ГРАЖДАНСКОЕ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВО
ЗАКОНЫ
КОММЕНТАРИИ
СУДЕБНАЯ ПРАКТИКА
ЗАЯВЛЕНИЕ
О РЕГИСТРАЦИИ В КАЧЕСТВЕ СТРАХОВАТЕЛЯ ДЛЯ НЕРАБОТАЮЩИХ
ГРАЖДАН В ТЕРРИТОРИАЛЬНОМ ФОНДЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
I. Сведения о заявителе
Заявитель _________________________________________________________________
(полное наименование страхователя для неработающих граждан)
___________________________________________________________________________
(сокращенное наименование страхователя для неработающих граждан)
___________________________________________________________________________
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Код основного вида ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
ОГРН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ деятельности по │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ОКВЭД └─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Место нахождения страхователя для неработающих граждан (юридический адрес/
фактический адрес)
___________________________________________________________________________
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Лицевой │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
счет N └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Численность │ │ │ │ │ │ │ │
неработающих └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
граждан
___________________________________________________________________________
(наименование Федерального казначейства, его территориального органа,
___________________________________________________________________________
учреждения Центрального банка Российской Федерации, кредитной организации
или финансового органа субъекта Российской Федерации, в котором открыт счет
бюджета субъекта Российской Федерации или счет по учету средств
федерального бюджета)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
БИК │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
II. Сведения об обособленных подразделениях организаций (органов)
(заполняется при наличии обособленного подразделения)
1) Наименование обособленного подразделения _______________________________
___________________________________________________________________________
(полное наименование в соответствии с учредительными документами)
___________________________________________________________________________
(сокращенное наименование в соответствии с учредительными документами)
Место нахождения обособленного подразделения ______________________________
___________________________________________________________________________
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Численность неработающих │ │ │ │ │ │ │ │
граждан обособленного подразделения └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
(при наличии более 1-го обособленного подразделения добавляются
аналогичные графы для заполнения сведений отдельно по каждому обособленному
подразделению)
Руководитель __________ ____________________________ _________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество) (телефон)
Главный бухгалтер __________ ____________________________ _________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество) (телефон)
Копии документов на ____ листах прилагаются.
М.П.
"__" ____________ 20__ г.
III. Сведения о регистрации в качестве страхователя для неработающих
граждан
Дата регистрации Регистрационный номер
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
"__" ____________ 20__ г. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество лица, осуществившего регистрацию)
Свидетельство о регистрации в качестве страхователя для неработающих
граждан выдано (направлено) "__" ____________ 20__ г.
В _________________________________________________________________________
(наименование территориального фонда обязательного медицинского
страхования)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О СНЯТИИ С РЕГИСТРАЦИОННОГО УЧЕТА В КАЧЕСТВЕ СТРАХОВАТЕЛЯ
ДЛЯ НЕРАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН В ТЕРРИТОРИАЛЬНОМ ФОНДЕ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
Прошу снять с регистрационного учета в качестве страхователя для
неработающих граждан
__________________________________________________________________________,
(полное наименование страхователя для неработающих граждан)
располагающегося в
___________________________________________________________________________
(место нахождения страхователя для неработающих граждан
___________________________________________________________________________
(юридический адрес/фактический адрес))
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
(Рег.│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
N) └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
ОГРН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Документы и копии документов, являющиеся основанием для снятия с
регистрационного учета в качестве страхователя для неработающих граждан,
прилагаются на _____ листах.
Руководитель
_____________________ ____________________________ _____________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество) (телефон)
М.П.
СВЕДЕНИЯ О СНЯТИИ С РЕГИСТРАЦИОННОГО УЧЕТА
Снятие с регистрационного учета осуществил
___________________________________________________________________________
(должность уполномоченного должностного лица территориального фонда
___________________________________________________________________________
обязательного медицинского страхования, осуществившего снятие с
регистрационного учета страхователя для неработающих граждан)
_____________________ ____________________________ _____________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество) (телефон)
М.П.
┌───┬──────────┬─────────┬─────────┬──────┬────────────┬─────────┬─────────┬────────┬───────────┬────────┬─────────────┬───────────┬─────────┬─────────┬────────┐ │ N │Регистра- │Дата │Полное и │Код │ОГРН - ос- │Дата │Код │Место │Руководи- │Контакт-│Сведения │Документы │Дата │Причина │Примеча-│ │п/п│ционный │регис- │сокращен-│при- │новной госу-│государ- │основного│нахож- │тель (долж-│ные те- │о лицевых │и сведения,│снятия │снятия │чание │ │ │номер │трации │ное │чины │дарственный │ственной │вида дея-│дения │ность, фа- │лефоны │счетах │на основа- │с регист-│страхова-│(при на-│ │ │страхова- │страхова-│наимено- │поста-│регистраци- │регистра-│тельности│страхо- │милия, имя,│страхо- │страхователя │нии которых│рационно-│теля для │личии │ │ │теля для │теля для │вание │новки │онный номер │ции │по ОКВЭД │вателя │отчество) │вателя │для неработа-│осуществле-│го учета │нерабо- │указы- │ │ │неработаю-│неработа-│страхова-│на │(или записи │страхова-│(Общерос-│для не- │страховате-│для не- │ющих граждан,│на регис- │страхова-│тающих │вается │ │ │щих │ющих │теля для │учет │о создании │теля для │сийский │работаю-│ля для не- │работаю-│открытых в │трация │теля для │граждан с│наимено-│ │ │граждан │граждан │неработа-│- КПП │юридического│неработа-│классифи-│щих гра-│работающих │щих │Федеральном │страхова- │неработа-│регистра-│вание и │ │ │в │ │ющих │ │лица в соот-│ющих │катор │граждан │граждан │граждан │казначействе,│теля для │ющих │ционного │место │ │ │территори-│ │граждан │ │ветствии с │граждан │видов │(юриди- │ │ │его терри- │нерабо- │граждан │учета │нахожде-│ │ │альном │ │ │ │Федеральным │ │экономи- │ческий │ │ │ториальных │тающих │ │ │ния обо-│ │ │фонде │ │ │ │законом "О │ │ческой │адрес/ │ │ │органах или │граждан (в │ │ │соблен- │ │ │обязатель-│ │ │ │государст- │ │деятель- │факти- │ │ │финансовых │т.ч. заяв- │ │ │ных под-│ │ │ного │ │ │ │венной реги-│ │ности) │ческий │ │ │органах субъ-│ление о │ │ │разделе-│ │ │медицин- │ │ │ │страции │ │ │адрес) │ │ │екта Россий- │регистра- │ │ │ний ор- │ │ │ского │ │ │ │юридических │ │ │ │ │ │ской Федера- │ции и дата │ │ │ганиза- │ │ │страхова- │ │ │ │лиц и инди- │ │ │ │ │ │ции: N лице- │его подачи)│ │ │ций (ор-│ │ │ния (ИНН) │ │ │ │видуальных │ │ │ │ │ │вого счета, │ │ │ │ганов) │ │ │ │ │ │ │предпринима-│ │ │ │ │ │наименование │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │телей") │ │ │ │ │ │Федерального │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │казначейства,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │его террито- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │риального │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │органа или │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │финансового │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │органа │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │субъекта │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │Российской │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │Федерации, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │БИК, ОФК │ │ │ │ │ ├───┼──────────┼─────────┼─────────┼──────┼────────────┼─────────┼─────────┼────────┼───────────┼────────┼─────────────┼───────────┼─────────┼─────────┼────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │ 16 │ └───┴──────────┴─────────┴─────────┴──────┴────────────┴─────────┴─────────┴────────┴───────────┴────────┴─────────────┴───────────┴─────────┴─────────┴────────┘
СВИДЕТЕЛЬСТВО О РЕГИСТРАЦИИ В КАЧЕСТВЕ СТРАХОВАТЕЛЯ
ДЛЯ НЕРАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН В ТЕРРИТОРИАЛЬНОМ ФОНДЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
Настоящим подтверждается, что в соответствии с Федеральным законом от
29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в
Российской Федерации" на основании представленных документов и копий
документов:
___________________________________________________________________________
(наименование документов и копий документов)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(дата представления документов и копий документов)
Заявитель: _______________________________________________________________,
(наименование страхователя для неработающих граждан)
___________________________________________________________________________
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
ОГРН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ субъект
Почтовый │ │ │ │ │ │ │ Российской
индекс └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ Федерации ____________________ район ____________
город
(поселок/селение/деревня)
улица ___________________________ д. __________________ корп. ____________,
зарегистрирован в качестве страхователя для неработающих граждан в
___________________________________________________________________________
(наименование территориального фонда обязательного
___________________________________________________________________________
медицинского страхования)
Адрес: ______________________________________ телефон ___________________
Уполномоченное должностное
лицо территориального фонда
обязательного медицинского
страхования ____________________________________________
(должность)
_____________________ ____________________________ _____________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество) (телефон)
___________________________________________________________________________
Регистрационный номер страхователя:
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
Дата регистрации: "__" _________________________ 20__ г.
(месяц прописью)
М.П.