Гражданский кодекс часть 1

В целях реализации в 2007 году функций по оплате государственным и муниципальным учреждениям здравоохранения (а при их отсутствии медицинским организациям, в которых в установленном законодательством Российской Федерации порядке размещен муниципальный заказ) услуг в части медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности и родов, а также в части диспансерного наблюдения ребенка в течение первого года жизни, приказываю:

1. Внести изменения в Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 ноября 2005 г. N 701 "О родовом сертификате" (зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 30 декабря 2005 г. N 7337) согласно приложению.

2. Настоящий Приказ вступает в силу с 1 января 2007 года.

Министр

М.Ю.ЗУРАБОВ

Приложение

к Приказу

Министерства здравоохранения

и социального развития

Российской Федерации

от 25 октября 2006 г. N 730

ИЗМЕНЕНИЯ,

ВНОСИМЫЕ В ПРИКАЗ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ОТ 28 НОЯБРЯ 2005 Г. N 701 "О РОДОВОМ СЕРТИФИКАТЕ"

1. В Приказе:

в преамбуле слова "в 2006 году" исключить, после слов "учреждениями здравоохранения" дополнить словами "а также в части диспансерного наблюдения ребенка в течение первого года жизни";

пункт 2 исключить.

2. Изложить приложение N 1 к Приказу "Форма родового сертификата" в новой редакции согласно Приложению к настоящим изменениям.

3. В приложении N 2 к Приказу "Инструкция по заполнению родового сертификата":

пункт 1 после слов "акушерство и гинекология" дополнить словами ", а также осуществляющими диспансерное наблюдение ребенка в течение первого года жизни, имеющими лицензию на медицинскую деятельность в части осуществления работ и услуг по специальности "педиатрия";

в пункте 2:

в абзаце первом слово "четырех" заменить словом "шести";

дополнить абзацами шестым и седьмым, изложив их в следующей редакции:

"пятая часть - талон N 3-2 родового сертификата, предназначенный для оплаты учреждениям здравоохранения услуг за вторые шесть месяцев диспансерного наблюдения ребенка;

шестая часть - талон N 3-1 родового сертификата, предназначенный для оплаты учреждениям здравоохранения услуг за первые шесть месяцев диспансерного наблюдения ребенка.";

в пункте 6:

в абзаце четвертом слова "на момент постановки женщины на учет для наблюдения в связи с беременностью и полное число недель" исключить;

в абзаце девятом слова "Дата рождения" заменить словами "Дата рождения женщины";

в абзаце двенадцатом слова "(треугольная печать, предусмотренная для листков нетрудоспособности)" исключить, после слов "женской консультации" добавить знак сноски и изложить ее в следующей редакции:

"<*> Здесь и далее - при отсутствии у женской консультации (родильного дома) печати талон родового сертификата заверяется печатью соответствующего учреждения здравоохранения, в состав которого входит женская консультация (родильный дом).";

в пункте 7:

в абзаце седьмом слова "Дата рождения" заменить словами "Дата рождения женщины";

в абзаце десятом слова "(треугольная печать, предусмотренная для листков нетрудоспособности)" исключить;

в пункте 8:

абзац четвертый дополнить словами "в случае смерти матери или ребенка";

в абзаце пятом слова "(треугольная печать, предусмотренная для листков нетрудоспособности, в случае если женщина рожала не по месту жительства - проставляется круглая печать)" исключить;

в пункте 9.1:

в абзаце первом слова "женской консультации" заменить словами "учреждения здравоохранения, выдавшего родовый сертификат";

в абзаце втором слово "беременной" исключить;

в абзаце пятом слова "женской консультации, выдавшей родовый сертификат, или ставится ее штамп" заменить словами "учреждения здравоохранения, выдавшего родовый сертификат, или ставится его штамп";

в пункте 9.2:

в абзаце первом цифры "6 - 9" заменить цифрами "6 - 10";

дополнить абзацем шестым, изложив его в следующей редакции:

"в п. 10 "Число детей у женщины, включая рожденных ранее" указывается общее число детей, имеющихся у женщины, включая рожденных ею ранее.";

абзац шестой считать абзацем седьмым;

в абзаце седьмом слова "(треугольная печать, предусмотренная для листков нетрудоспособности, в случае если женщина рожала не по месту жительства - проставляется круглая печать)" исключить;

дополнить новыми пунктами 10 и 11, изложив их в следующей редакции:

"10. При заполнении талона N 3-2 родового сертификата:

10.1. лицевой стороны:

в п. 1 "Кем выдан" указывается полное наименование и адрес учреждения здравоохранения, выдавшего родовый сертификат;

в п. 2 "Дата выдачи" указывается число, месяц, год выдачи родового сертификата;

в п. 3 "Ф.И.О. матери" указывается полностью, без сокращений фамилия, имя, отчество женщины в соответствии с документом, удостоверяющим ее личность;

в п. 4 "СНИЛС матери" указывается номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования женщины;

в п. 5 "Номер полиса ОМС матери" указывается номер страхового полиса обязательного медицинского страхования женщины;

в п. 6 "Наименование ЛПУ, в котором проходили роды" указывается полное наименование и адрес родильного дома, в котором женщине была предоставлена медицинская помощь в период родов;

в п. 7 "Дата рождения ребенка (дата родов)" указывается число, месяц, год рождения ребенка;

в п. 8 "Ф.И.О. ребенка" указывается полностью, без сокращений фамилия, имя, отчество ребенка;

в п. 9 "Номер полиса ОМС ребенка" указывается номер страхового полиса обязательного медицинского страхования ребенка;

в п. 10 "Наименование ЛПУ" указывается полное наименование и адрес учреждения здравоохранения, осуществляющего диспансерное наблюдение ребенка, либо ставится его штамп;

в п. 11 "Период диспансерного наблюдения ребенка" указываются даты (число, месяц и год) начала и окончания диспансерного наблюдения ребенка в течение вторых шести месяцев его жизни.

Талон N 3-2 родового сертификата с лицевой стороны заверяется подписью руководителя и печатью учреждения здравоохранения, осуществляющего диспансерное наблюдение ребенка, проставляемой в правом нижнем углу;

10.2. оборотной стороны, заполняемой только в случае рождения женщиной двойни и более детей и включающей сведения о втором и последующих детях:

в пунктах 8.1, 8.2, 8.3 "Ф.И.О. ребенка" указывается полностью, без сокращений фамилия, имя, отчество второго и последующих детей;

в пунктах 9.1, 9.2, 9.3 "Номер полиса ОМС ребенка" указывается номер страхового полиса обязательного медицинского страхования второго и последующих детей;

в пунктах 11.1, 11.2, 11.3 "Период диспансерного наблюдения ребенка" указываются даты (число, месяц и год) начала и окончания диспансерного наблюдения ребенка в течение вторых шести месяцев его жизни.

Талон N 3-2 родового сертификата с оборотной стороны в случае ее заполнения заверяется подписью руководителя и печатью учреждения здравоохранения, осуществляющего диспансерное наблюдение детей, проставляемой в правом нижнем углу.

В случае, если оборотная сторона не подлежит заполнению, то она погашается следующим образом: "Z".

11. При заполнении талона N 3-1 родового сертификата:

11.1. лицевой стороны:

в п. 2 "Дата выдачи" указывается число, месяц, год выдачи родового сертификата;

в п. 3 "Ф.И.О. матери" указывается полностью, без сокращений фамилия, имя, отчество женщины;

в п. 7 "Дата рождения ребенка (дата родов)" указывается число, месяц, год рождения ребенка;

в п. 8 "Ф.И.О. ребенка" указывается полностью, без сокращений фамилия, имя, отчество ребенка;

в п. 11 "Период диспансерного наблюдения ребенка" указываются даты (число, месяц и год) начала и окончания диспансерного наблюдения ребенка в течение первых шести месяцев его жизни.

Талон N 3-1 родового сертификата с лицевой стороны заверяется подписью руководителя и печатью учреждения здравоохранения, осуществляющего диспансерное наблюдение ребенка, проставляемой в правом нижнем углу;

11.2. оборотной стороны, заполняемой только в случае рождения женщиной двойни и более детей, и включающей сведения о втором и последующих детях:

в пунктах 11.1, 11.2, 11.3 "Период диспансерного наблюдения ребенка" указываются даты (число, месяц и год) начала и окончания диспансерного наблюдения ребенка в течение первых шести месяцев его жизни.

Талон N 3-1 родового сертификата с оборотной стороны в случае ее заполнения заверяется подписью руководителя и печатью учреждения здравоохранения, осуществляющего диспансерное наблюдение детей, проставляемой в правом нижнем углу.

В случае если оборотная сторона не подлежит заполнению, то она погашается следующим образом: "Z".".

Пункт 10 считать пунктом 12.

В пункте 12 после слов "не более двух исправлений" дополнить словами "в одной части родового сертификата".

Приложение

к изменениям, вносимым в Приказ

Министерства здравоохранения

и социального развития

Российской Федерации

от 28 ноября 2005 г. N 701

"О родовом сертификате"

"Приложение N 1

к Приказу

Министерства здравоохранения

и социального развития

Российской Федерации

от 28 ноября 2005 г. N 701

ФОРМА РОДОВОГО СЕРТИФИКАТА

           Корешок РОДОВОГО СЕРТИФИКАТА
                                                                           Б 0000000
з      Ф.И.О. ______________________________________________________________________________
а                                            (полностью)
п      Адрес регистрации места жительства __________________________________________________
о                                                                  ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
л                                                Номер полиса ОМС: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
н                                                                  └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
я                ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┐                     ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
е      СНИЛС     │ │ │ │-│ │ │ │-│ │ │ │ │ │ │                     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
т                └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘                     └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
с                  ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
я      Дата выдачи │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │         Расписка получателя _______________________
                   └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘
Л
П      -------------------------------------------------------------------------------------
У                                          линия отреза
,      -------------------------------------------------------------------------------------

о                             ТАЛОН N 1 РОДОВОГО СЕРТИФИКАТА
с                  (на оплату услуг по медицинской помощи, оказываемой     Б 0000000
у                          в период наблюдения женщины до родов)
щ
е      1. Кем выдан ________________________________________________
с                    (наименование ЛПУ, осуществляющего наблюдение
т                      за беременной женщиной и выдавшего родовый
в                                     сертификат)
л                         ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐                        ┌─┬─┐
я      2. Дата выдачи     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 3. Срок беременности   │ │ │
ю                         └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘                        └─┴─┘
щ                                                            (недель, на момент выдачи
и                                                                   сертификата)
м                         ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
       4. Дата постановки │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │                    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
н      на учет            └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘                    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
а                                                                  └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
б                ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┐            6. Номер ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
л      5. СНИЛС  │ │ │ │-│ │ │ │-│ │ │ │ │ │ │            полиса   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
ю                └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘            ОМС:     └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
д      7. Ф.И.О. ___________________________________________________________________________
е                                                (полностью)
н                         ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
и      8. Дата рождения   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
е      женщины            └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘
       9. Документ, удостоверяющий личность ________________________________________________
з                                             (название, серия, номер, кем и когда выдан)
а      10. Адрес регистрации места          ________________________________________________
       жительства

б      ПОДПИСЬ РУКОВОДИТЕЛЯ ЛПУ _______________________                ПЕЧАТЬ ЛПУ
е
р      -------------------------------------------------------------------------------------
е                                          линия отреза
м      -------------------------------------------------------------------------------------
е
н                              ТАЛОН N 2 РОДОВОГО СЕРТИФИКАТА                         выда-
н                    (на оплату услуг по медицинской помощи, оказываемой    Б 0000000 ется
о                                 в период родов женщины)                             жен-
й                                                                                     щине
       1. Кем выдан ________________________________________________                  на
                    (наименование ЛПУ, выдавшего родовый сертификат)                  руки
                          ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐             ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ вмес-
       2. Дата выдачи     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │             │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ те с
                          └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘             └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ родо-
                 ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┐     4. Номер ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ вым
       3. СНИЛС  │ │ │ │-│ │ │ │-│ │ │ │ │ │ │     полиса   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ сер-
                 └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘     ОМС:     └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ тифи-
       5. Ф.И.О. ____________________________________________________________________ катом
                                          (полностью)                                 и та-
                          ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐                                       лона-
       6. Дата рождения   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │                                       ми NN
       женщины            └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘                                       3-1,
       7. Документ, удостоверяющий личность _________________________________________ 3-2
                                              (название, номер, серия, кем и когда    для
                                                               выдан)                 пере-
       8. Адрес регистрации места           _________________________________________ дачи
       жительства                                                                     в род-
                                                                                      дом
       ПОДПИСЬ РУКОВОДИТЕЛЯ ЛПУ, осуществляющего наблюдение до родов _____ ПЕЧАТЬ ЛПУ (отде-
 -------------------------------------                                                ле-
 -------------------------------------                                                ние)
 за-   9. Наименование ЛПУ, в котором проходили роды ________________________________
 полня-               ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐                 ┌─┬─┬─┬─┬─┐
 ется  10. Дата родов │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 11. Исход родов │ │ │ │ │ │ (код по
 по                   └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘                 └─┴─┴─┴─┴─┘ МКБ-10)
 месту
 родов ПОДПИСЬ РУКОВОДИТЕЛЯ ЛПУ, в котором проходили роды ________________ ПЕЧАТЬ ЛПУ

--------------------------------------------------------------------------------------------
                                       линия отреза
--------------------------------------------------------------------------------------------

                                    РОДОВЫЙ СЕРТИФИКАТ
                                                                           Б 0000000

       1. Ф.И.О. _________________________________________________
                 ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┐            3. Номер ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
       2. СНИЛС  │ │ │ │-│ │ │ │-│ │ │ │ │ │ │            полиса   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                 └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘            ОМС:     └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                                                                   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
                                                                   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                                                                   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
       4. Кем выдан ________________________________________________________________________
                                (наименование ЛПУ, выдавшего родовый сертификат)
                          ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
       5. Дата выдачи     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                          └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘
       6. Наименование ЛПУ, в котором проходили роды _______________________________________
                          ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐                    ┌─┬─┐ ┌─┬─┐
       7. Дата родов      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │     8. Время родов │ │ │ │ │ │
                          └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘                    └─┴─┘ └─┴─┘
       9. СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ: Пол    _________   _________   _________
                              Рост   _________   _________   _________
                              Вес    _________   _________   _________
                                                           ┌─┬─┐
       10. Число детей у женщины, включая рожденных ранее  │ │ │
                                                           └─┴─┘

       ПОДПИСЬ РУКОВОДИТЕЛЯ ЛПУ, в котором проходили роды ________________ ПЕЧАТЬ ЛПУ

--------------------------------------------------------------------------------------------
                                       линия отреза
--------------------------------------------------------------------------------------------

                             ТАЛОН N 3-2 РОДОВОГО СЕРТИФИКАТА                         выда-
                        (на оплату услуг за вторые шесть месяцев           Б 0000000  ется
                             диспансерного наблюдения ребенка)                        жен-
                                                                                      щине
з      1. Кем выдан ________________________________________________                  на
а                   (наименование ЛПУ, выдавшего родовый сертификат)                  руки
п                         ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐                                       вмес-
о      2. Дата выдачи     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │                                       те с
л                         └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘                                       родо-
н      3. Ф.И.О. матери _____________________________________________________________ вым
я                                              (полностью)                            сер-
е                ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┐     5. Номер ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ тифи-
т      4. СНИЛС  │ │ │ │-│ │ │ │-│ │ │ │ │ │ │     полиса   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ катом
с         матери └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘     ОМС      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ для
я                                                  матери   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ пере-
                                                            │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ дачи
Л                                                           └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ в
П      6. Наименование ЛПУ, в котором проходили роды ________________________________ детс-
У                           ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐                                     кое
,      7. Дата рождения     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │                                     ле-
       ребенка (дата родов) └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘                                     чеб-
о      8. Ф.И.О. ребенка ____________________________________________________________ ное
с                                (полностью. При рождении двойни и более детей        уч-
у                                     заполняется оборотная сторона талона)           реж-
щ                                  ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                          дение
е      9. Номер полиса ОМС ребенка │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
с                                  └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
т                                  ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
в                                  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
л                                  └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
я      10. Наименование ЛПУ _________________________________________________________
ю                               (осуществляющего диспансерное наблюдение ребенка)
щ                                      ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐    ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
и      11. Период диспансерного      с │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ по │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
м      наблюдения ребенка:             └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘    └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘

д      ПОДПИСЬ РУКОВОДИТЕЛЯ ЛПУ, осуществлявшего диспансерное
и                                          наблюдение ребенка ____________ ПЕЧАТЬ ЛПУ
с
п -----------------------------------------------------------------------------------
а                                      линия отреза
н -----------------------------------------------------------------------------------
с
е                            ТАЛОН N 3-1 РОДОВОГО СЕРТИФИКАТА
р                       (на оплату услуг за первые шесть месяцев           Б 0000000
н                            диспансерного наблюдения ребенка)
о
е      1. Кем выдан ________________________________________________
                    (наименование ЛПУ, выдавшего родовый сертификат)
н                         ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
а      2. Дата выдачи     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
б                         └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘
л      3. Ф.И.О. матери _____________________________________________________________
ю                                              (полностью)
д                ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┐     5. Номер ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
е      4. СНИЛС  │ │ │ │-│ │ │ │-│ │ │ │ │ │ │     полиса   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
н         матери └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘     ОМС      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
и                                                  матери   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
е                                                           │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                                                            └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
р      6. Наименование ЛПУ, в котором проходили роды ________________________________
е                           ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
б      7. Дата рождения     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
е      ребенка (дата родов) └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘
н      8. Ф.И.О. ребенка ____________________________________________________________
к                               (полностью. При рождении двойни и более детей
а                                     заполняется оборотная сторона талона)
                                   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
       9. Номер полиса ОМС ребенка │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                                   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                                   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
                                   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                                   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
       10. Наименование ЛПУ _________________________________________________________
                                (осуществляющего диспансерное наблюдение ребенка)
                                       ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐    ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
       11. Период диспансерного      с │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ по │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
       наблюдения ребенка:             └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘    └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘

       ПОДПИСЬ РУКОВОДИТЕЛЯ ЛПУ, осуществлявшего диспансерное
                                           наблюдение ребенка ____________ ПЕЧАТЬ ЛПУ

--------------------------------------------------------------------------------------------

Оборотная сторона талона N 3-2 родового сертификата

--------------------------------------------------------------------------------------------
                                       линия отреза
--------------------------------------------------------------------------------------------

За-                         Сведения о втором и последующих детях:
пол-
ня-   8.1. Ф.И.О. ребенка __________________________________________________________________
ется                                                (полностью)
в                       ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                      ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
слу-  9.1. Номер полиса │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 11.1. Период      с  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
чае         ОМС ребенка └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ диспансерного        └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘
рож-                    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ наблюдения           ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
де-                     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ребенка           по │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
ния                     └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                      └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘
дво-  8.2. Ф.И.О. ребенка __________________________________________________________________
йни                                                 (полностью)
и                       ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                      ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
бо-   9.2. Номер полиса │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 11.2. Период      с  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
лее         ОМС ребенка └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ диспансерного        └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘
де-                     ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ наблюдения           ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
тей                     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ребенка           по │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                      └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘
      8.3. Ф.И.О. ребенка __________________________________________________________________
                                                (полностью)
                        ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                      ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
      9.3. Номер полиса │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 11.3. Период      с  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
            ОМС ребенка └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ диспансерного        └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘
                        ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ наблюдения           ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
                        │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ребенка           по │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                      └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘

      ПОДПИСЬ РУКОВОДИТЕЛЯ ЛПУ, осуществлявшего диспансерное
                                          наблюдение ребенка ____________ ПЕЧАТЬ ЛПУ

--------------------------------------------------------------------------------------------

Оборотная сторона талона N 3-1 родового сертификата

--------------------------------------------------------------------------------------------
                                       линия отреза
--------------------------------------------------------------------------------------------

За-                         Сведения о втором и последующих детях:
пол-
ня-   8.1. Ф.И.О. ребенка __________________________________________________________________
ется                                              (полностью)
в                       ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                      ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
слу-  9.1. Номер полиса │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 11.1. Период      с  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
чае         ОМС ребенка └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ диспансерного        └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘
рож-                    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ наблюдения           ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
де-                     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ребенка           по │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
ния                     └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                      └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘
дво-  8.2. Ф.И.О. ребенка __________________________________________________________________
йни                                               (полностью)
и                       ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                      ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
бо-   9.2. Номер полиса │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 11.2. Период      с  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
лее         ОМС ребенка └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ диспансерного        └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘
де-                     ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ наблюдения           ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
тей                     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ребенка           по │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                      └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘
      8.3. Ф.И.О. ребенка __________________________________________________________________
                                                  (полностью)
                        ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                      ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
      9.3. Номер полиса │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 11.3. Период      с  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
            ОМС ребенка └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ диспансерного        └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘
                        ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ наблюдения           ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
                        │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ребенка           по │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                      └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘

      ПОДПИСЬ РУКОВОДИТЕЛЯ ЛПУ, осуществлявшего диспансерное
                                          наблюдение ребенка ____________ ПЕЧАТЬ ЛПУ

------------------------------------------------------------------------------------------".