__________________________________________________________________
Наименование органа исполнительной власти субъекта
Российской Федерации в сфере здравоохранения
НАПРАВЛЕНИЕ N ____
к месту лечения для получения медицинской помощи
(заполняется органом исполнительной власти субъекта
Российской Федерации в сфере здравоохранения)
в медицинское учреждение _____________________
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
СНИЛС _______________ Дата │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
1. Код ┌─┬─┬─┐ 2. Номер ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
категории │ │ │ │ страхового │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
льготы └─┴─┴─┘ полиса ОМС └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
─────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────
3. Ф.И.О. │
─────────────────┴───────────┬──────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬───────────────────
4. Пол: 1 - муж.; 2 - жен. │5. Дата рождения │ │ │ │ │ │ │ │ │
─────────────────────────────┴──────────────────┴─┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴───────────────────
6. Документ, удостоверяющий личность │
(название,│серия и номер): │
──────────────────────────────────────────┬───────┴─────────────────────────────────
7. Адрес регистрации по месту жительства: │
──────────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────────
8. Социальный статус, в т.ч. занятость: 1 - дошкольник: 1.1 - организован,
1.2 - неорганизован; 2 - учащийся; 3 - работающий; 4 - неработающий;
┌───┐
5 - пенсионер; 6 - военнослужащий, код │ │7 - член семьи военнослужащего; 8 - БОМЖ
───────────────────────────────────────┴───┴────────────────────────────────────────
9. Инвалидность: 1 - I гр., 2 - II гр., 3 - III гр., 4 - установлена впервые
в жизни, 5 - ребенок-инвалид, 6 - инвалид с детства; 7 - снята
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
10. Заключение Комиссии субъекта РФ (диагноз) Код по МКБ-10
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
11. 1 - нуждается в медицинской помощи; 2 - в т.ч. повторно по рекомендации МУ
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
12. Характер заболевания: 1 - острое ___________ 2 - хроническое ___________________
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
13. Номер и дата ответа МУ N Дата
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
14. Дата госпитализации в МУ
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Подпись Председателя Комиссии органа исполнительной власти субъекта
Российской Федерации в сфере здравоохранения Печать
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Линия отреза
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Наименование органа исполнительной власти субъекта
Российской Федерации в сфере здравоохранения, выдавшего Направление
ТАЛОН N 1
к Направлению к месту лечения для
получения медицинской помощи
(заполняется медицинским учреждением (МУ),
оказавшим медицинскую помощь)
Направление N ________
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
СНИЛС _______________ Дата │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
1. Код ┌─┬─┬─┐ 2. Номер ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
категории │ │ │ │ страхового │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
льготы └─┴─┴─┘ полиса ОМС └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
─────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────
3. Ф.И.О. │
─────────────────┴───────────┬──────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬───────────────────
4. Пол: 1 - муж.; 2 - жен. │5. Дата рождения │ │ │ │ │ │ │ │ │
─────────────────────────────┴──────────────────┴─┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴───────────────────
6. Документ, удостоверяющий личность │
(название, серия и номер): │
──────────────────────────────────────────┬───────┴─────────────────────────────────
7. Адрес регистрации по месту жительства: │
──────────────────────────────────────────┴───┬─────────────────────────────────────
│8. Житель: 1 - город; 2 - село
──────────────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────
8. Социальный статус, в т.ч. занятость: 1 - дошкольник: 1.1 - организован,
1.2 - неорганизован; 2 - учащийся; 3 - работающий; 4 - неработающий;
┌───┐
5 - пенсионер; 6 - военнослужащий, код │ │7 - член семьи военнослужащего; 8-БОМЖ
───────────────────────────────────────┴───┴────────────────────────────────────────
10. Инвалидность: 1 - I гр., 2 - II гр., 3 - III гр., 4 - установлена впервые
в жизни, 5 - ребенок-инвалид, 6 - инвалид с детства, 7 - снята
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
11. Наименование направившей организации
──────────────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────
12. Диагноз направившего учреждения │Код по МКБ-10
──────────────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────
13. Заключение МУ: 1 - диагноз код по МКБ-10; 2 - нуждается; 3 - код вида ВТМП
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
14. Дата госпитализации
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
13. Номер и дата ответа МУ N Дата
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
14. Дата госпитализации в МУ
─────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────
20. Срок повторного лечения │21. Стоимость лечения по всем статьям
│______________________________________ руб.
___________________________________ │в том числе по статьям финансирования
│медицинской
─────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────────────
Подпись руководителя МУ Печать
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Линия отреза
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Наименование органа исполнительной власти субъекта
Российской Федерации в сфере здравоохранения, выдавшего Направление
ТАЛОН N 2
на получение специальных талонов
(именных направлений) на проезд к месту лечения
для получения медицинской помощи
(заполняется органом исполнительной власти
субъекта Российской Федерации
в сфере здравоохранения)
в медицинское учреждение _____________________
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
СНИЛС _______________ Дата │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
1. Код ┌─┬─┬─┐ 2. Номер ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
категории │ │ │ │ страхового │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
льготы └─┴─┴─┘ полиса ОМС └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
─────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────
3. Ф.И.О. │
─────────────────┴───────────┬──────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬───────────────────
4. Пол: 1 - муж.; 2 - жен. │5. Дата рождения │ │ │ │ │ │ │ │ │
─────────────────────────────┴──────────────────┴─┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴───────────────────
6. Документ, удостоверяющий личность │
(название, серия и номер): │
──────────────────────────────────────────┬───────┴─────────────────────────────────
7. Адрес регистрации по месту жительства: │
──────────────────────────────────────────┴───────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬───────────
8. Код территории: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
───────────────────────────┬──────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴───────────
9. Ф.И.О. сопровождающего │
───────────────────────────┴─┬──────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬───────────────────
10. Пол: 1 - муж.; 2 - жен. │11. Дата рождения │ │ │ │ │ │ │ │ │
─────────────────────────────┴──────────────────┴─┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴───────────────────
12. Документ, удостоверяющий личность │
(название, серия и номер): │
──────────────────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────
13. Адрес регистрации по месту жительства:
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
14. Маршрут следования:
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Подпись Председателя Комиссии органа исполнительной власти
субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения Печать
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Лист ожидания на оказание медицинской помощи
в медицинском учреждении
Орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере
здравоохранения __________________________________________________
Медицинское учреждение ___________________________________________
N п/п | Название, код субъекта Российской Федерации | Ф.И.О. (кодификация) | СНИЛС | Адрес регистрации по месту жительства | Дата рождения | Диагноз при направлении (МКБ-10) | Дата направления | Наименование медицинского учреждения | Дата консультации | Результат консультации | Нуждаемость в госпитализации | Срок ожидания | Дата госпитализации | Дата выписки | Диагноз при выписке (МКБ-10) | Код оказанной медицинской помощи | Причина несостоявшейся госпитализации |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 |
ПОДПИСЬ