ГРАЖДАНСКОЕ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВО
ЗАКОНЫ
КОММЕНТАРИИ
СУДЕБНАЯ ПРАКТИКА
Учетная документация
Форма N 025-ЦЗ/у
Утверждена Приказом
Минздравсоцразвития России
от _____________ N ______
КАРТА ЦЕНТРА ЗДОРОВЬЯ
I. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
1. Дата заполнения ________________________________________________________
2. N поликлиники по месту жительства (прикрепления) _______________________
3. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
4. Дата рождения (число, месяц, год) ______________________________________
5. Пол: муж. жен.
6. Адрес __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Живет постоянно в городе, селе (подчеркнуть)
8. N Страхового полиса ____________________________________________________
9. Социальное положение: 1 - служащий; 2 - рабочий; 3 - учащийся;
4 - неработающий
10. Образование ___________________________________________________________
11. Место работы __________________________________________________________
12. Профессия, должность __________________________________________________
13. Категория обращения:
┌────┬─────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐ │ N │ Наименование обращения │ Дата обращения │ │п/п │ │ │ ├────┼─────────────────────────────┼────┬───┬────┬───┬────┬───┬────┬──────┤ │1. │Обратился самостоятельно │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼─────────────────────────────┼────┼───┼────┼───┼────┼───┼────┼──────┤ │2. │Направлен амбулаторно- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │поликлиническим учреждением │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼─────────────────────────────┼────┼───┼────┼───┼────┼───┼────┼──────┤ │3 │Направлен после│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │дополнительной │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │диспансеризации │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼─────────────────────────────┼────┼───┼────┼───┼────┼───┼────┼──────┤ │4 │Направлен после лечения в│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │стационаре │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼─────────────────────────────┼────┼───┼────┼───┼────┼───┼────┼──────┤ │5 │Направлен работодателем│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │после прохождения ПМО и УМО │ │ │ │ │ │ │ │ │ └────┴─────────────────────────────┴────┴───┴────┴───┴────┴───┴────┴──────┘
II. ОБЩИЕ ДАННЫЕ АНАМНЕЗА
(программно-компьютерный опрос)
1. Наследственные заболевания _____________________________________________
2. Перенесенные заболевания _______________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Хронические заболевания:
Органов дыхания: ______________________________________________________
Сердечно-сосудистые заболевания _______________________________________
Органов пищеварения ___________________________________________________
Почек и мочевыводящих путей ___________________________________________
ЦНС ___________________________________________________________________
Эндокринной системы ___________________________________________________
Новообразования _______________________________________________________
Др. заболевания _______________________________________________________
4. Перенесенные травмы ____________________________________________________
5. Перенесенные операции __________________________________________________
6. Употребление алкоголя: крепкие алкогольные напитки, слабоалкогольные
напитки;
Случайное, мало, много, часто, не употребляет (подчеркнуть)
7. Табакокурение: с какого возраста ______; по ______ штук в день; не курит
8. Питание:
Режим питания: регулярный, нерегулярный (подчеркнуть);
Характер питания:
преобладание компонентов продуктов питания: белки, жиры, углеводы
(подчеркнуть);
калорийность рациона: высокая, низкая (подчеркнуть).
9. Сон: 7 - 9 часов, менее 7 часов, более 9 часов (подчеркнуть)
10. Занятия физкультурой и спортом: систематические, случайные,
не занимается (подчеркнуть)
Физкультура: утренняя гимнастика, бег, ходьба на лыжах, езда на
велосипеде, оздоровительное плавание, игра в теннис и др. _____________
Спорт: вид ___________;
11. Активность образа жизни: ______________________________________________
Характер отдыха: активный, пассивный, смешанный (подчеркнуть)
12. Характер труда:
Работа: нормированный, ненормированный рабочий день;
сидячая, на ногах, разъезды, другая (указать) _________________
Производственные вредности: химические факторы, биологические факторы,
производственный шум, вибрация, статическое напряжение, перенапряжение
голосового и (или) зрительного аппарата и другие (указать) ________________
13. Цель настоящего обращения: 1. получение информации о здоровом
образе жизни; 2. правильное питание; 3. отказ от табакокурения; 4. отказ от
приема алкоголя; 5. получение информации о наличии заболеваний; 6. др.
___________________________________________________________________________
14. Источник получения информации: радио, телевидение, печатные издания,
Интернет, от врача, от знакомых и др. (указать) ___________________________
III. РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Рост _______ Вес __________ Индекс массы тела _____________ (N - 25)
2. Артериальное давление _______________ (N - менее 140/90 мм. рт. ст.)
3. Холестерин _________________________________ (N - менее 5,0 ммоль/л)
4. Глюкоза _________________________ (N - менее 6,5 ммоль/л натощак или
7,6 ммоль/л после еды)
5. Спирометрия ________________________________________________________
ЖЕЛ ____________ ФЖЕЛ _____________ ОФБ1 ___________ ОФВ1/ЖЕЛ ______
6.
┌───────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┐ │ Наименование обследования │ Результат обследования │ ├───────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤ │Скрининг-оценка уровня │ │ │психофизиологического и соматического │ │ │здоровья, функциональных и адаптивных │ │ │резервов организма, параметры │ │ │физического развития │ │ ├───────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤ │Экспресс-оценка состояния сердца по │ │ │ЭКГ-сигналам от конечностей │ │ ├───────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤ │Ангиологический скрининг с │ │ │автоматическим измерением │ │ │систолического артериального давления │ │ │и расчета плече-лодыжечного индекса │ │ ├───────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤ │Комплексная детальная оценка функций │ │ │дыхательной системы - │ │ │компьютеризированная спирометрия │ │ ├───────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤ │Биоимпедансметрия (процентное │ │ │соотношение воды, мышечной и жировой │ │ │ткани) │ │ ├───────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤ │Анализ окиси углерода выдыхаемого │ │ │воздуха с определением │ │ │карбоксигемоглобина │ │ ├───────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤ │Анализ котинина и других биологических │ │ │маркеров в крови и моче │ │ ├───────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤ │Пульсоксиметрия │ │ ├───────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤ │Офтальмологическое обследование │ │ ├───────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤ │Исследование на наличие наркотических │ │ │средств, психотропных веществ и их │ │ │метаболитов в биологических средах │ │ │организма │ │ ├───────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤ │Стоматологическое обследование │ │ └───────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────┘
7. Результаты осмотров:
┌───────────┬───────────────────────────┬─────────────────────────────────┐ │ Дата │ Врачи-специалисты │ Заключение │ ├───────────┼───────────────────────────┼─────────────────────────────────┤ │ │ │ │ ├───────────┼───────────────────────────┼─────────────────────────────────┤ │ │ │ │ ├───────────┼───────────────────────────┼─────────────────────────────────┤ │ │ │ │ └───────────┴───────────────────────────┴─────────────────────────────────┘
IV. ИТОГОВАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ
1. Состояние здоровья:
здоров
имеет функциональные отклонения (указать какие) _______________________
___________________________________________________________________________
выявленные симптомы ___________________________________________________
факторы риска заболеваний _____________________________________________
2. Рекомендации, назначение индивидуальных планов и их выполнение:
┌──────────────────┬─────────────────────────────────────────┬────────────┐ │Врачи-специалисты │ Рекомендации, индивидуальные планы │ Выполнение │ ├──────────────────┼─────────────────────────────────────────┼────────────┤ │ │ │ │ ├──────────────────┼─────────────────────────────────────────┼────────────┤ │ │ │ │ ├──────────────────┼─────────────────────────────────────────┼────────────┤ │ │ │ │ └──────────────────┴─────────────────────────────────────────┴────────────┘
3. "Школы здоровья": 1. Школа профилактики артериальной гипертензии;
2. Школа профилактики заболеваний суставов и позвоночника; 3. Школа
профилактики бронхиальной астмы; 4. Школа профилактики сахарного диабета;
5. Прочие школы ___________________________________________________________
4. Посещение кабинета (зала) ЛФК: _____________________________________
Учетная форма N 002-ЦЗ/у
Утверждена Приказом
Минздравсоцразвития России
от _____________ N ______
Министерство здравоохранения и социального развития
Российской Федерации
КАРТА
ЗДОРОВОГО ОБРАЗА ЖИЗНИ
Фамилия __________________________________________________
Имя ______________________________________________________
Отчество _________________________________________________
1. Адрес __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Живет постоянно в городе, селе (подчеркнуть)
3. N Страхового медицинского полиса ОМС
___________________________________________________________________________
4. Социальное положение: 1 - служащий; 2 - рабочий; 3 - учащийся;
4 - неработающий
5. Образование ____________________________________________________________
6. Место работы ___________________________________________________________
7. Профессия, должность ___________________________________________________
1. Показатели состояния здоровья
┌────┬────────────────────────────────┬───────────────────────────────────┐ │ N │ Наименование │ Годы (вписать) │ │п/п │ ├──────────┬────────┬────────┬──────┤ │ │ │ 2009 │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────┼──────────┼────────┼────────┼──────┤ │ 1 │Рост │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────┼──────────┼────────┼────────┼──────┤ │ 2 │Вес │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────┼──────────┼────────┼────────┼──────┤ │ 3 │Частота сердечных сокращений │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────┼──────────┼────────┼────────┼──────┤ │ 4 │Артериальное давление (АД) │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────┼──────────┼────────┼────────┼──────┤ │ │Прочие показатели: │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────┼──────────┼────────┼────────┼──────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────┼──────────┼────────┼────────┼──────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────┼──────────┼────────┼────────┼──────┤ │ │Подпись врача │ │ │ │ │ └────┴────────────────────────────────┴──────────┴────────┴────────┴──────┘
2. Факторы риска развития социально-значимых заболеваний <***>
┌────┬────────────────────────────────┬──────────┬────────┬────────┬──────┐ │ │ │ 2009 <*> │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────┼──────────┼────────┼────────┼──────┤ │ 1 │Наследственность (ССЗ <*>, │ │ │ │ │ │ │СД <**>, онкологические │ │ │ │ │ │ │заболевания) │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────┼──────────┼────────┼────────┼──────┤ │ 2 │Курение │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────┼──────────┼────────┼────────┼──────┤ │ 3 │Избыточный вес │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────┼──────────┼────────┼────────┼──────┤ │ 4 │Гиподинамия │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────┼──────────┼────────┼────────┼──────┤ │ 5 │Стресс │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────┼──────────┼────────┼────────┼──────┤ │ 6 │Повышенное АД │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────┼──────────┼────────┼────────┼──────┤ │ 7 │Нерациональное питание │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────┼──────────┼────────┼────────┼──────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────┼──────────┼────────┼────────┼──────┤ │ │Подпись врача │ │ │ │ │ └────┴────────────────────────────────┴──────────┴────────┴────────┴──────┘
--------------------------------
<*> После 2009 г. - вписать.
<*> ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания.
<**> СД - сахарный диабет.
<***> Отметить: есть, нет, не известно.
3. Классификация артериальной гипертензии
┌───────────────────────────┬─────────────────┬───────────────────────────┐
│ Показатели │АД систолическое │ АД диастолистолическое │
├───────────────────────────┼─────────────────┼───────────────────────────┤
│ Оптимальное │ < 120 │ < 80 │
├───────────────────────────┼─────────────────┼───────────────────────────┤
│ Нормальное │ 120 - 129 │ 80 - 84 │
├───────────────────────────┼─────────────────┼───────────────────────────┤
│ Высокое нормальное │ 130 - 139 │ 85 - 89 │
├───────────────────────────┴─────────────────┴───────────────────────────┤
│ Артериальная гипертензия │
├───────────────────────────┬─────────────────┬───────────────────────────┤
│ АГ I степени ("мягкая") │ 140 - 159 │ 90 - 99 │
├───────────────────────────┼─────────────────┼───────────────────────────┤
│ АГ II степени │ 160 - 179 │ 100 - 109 │
│ ("умеренная") │ │ │
├───────────────────────────┼─────────────────┼───────────────────────────┤
│АГ III степени ("тяжелая") │ >= 180 │ >= 110 │
├───────────────────────────┼─────────────────┼───────────────────────────┤
│ Изолированная │ >= 140 │ < 90 │
│ систолическая гипертензия │ │ │
└───────────────────────────┴─────────────────┴───────────────────────────┘
┌──────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────┐ │ Норма сахара крови │ 6,1 ммоль/л (Европейские рекомендации) │ │ натощак │ │ ├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤ │ Целевой уровень │ менее 5 ммоль/л │ │ холестерина без КБС │ │ └──────────────────────┴──────────────────────────────────────────────────┘
4. Расчет индекса массы тела (ИМТ):