МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 21 августа 2008 г. N 439н
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ УВЕДОМЛЕНИЯ
О ПОСТАНОВКЕ НА УЧЕТ ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ
ТЕХНИЧЕСКИМИ СРЕДСТВАМИ РЕАБИЛИТАЦИИ, ПРОТЕЗАМИ,
ПРОТЕЗНО-ОРТОПЕДИЧЕСКИМИ ИЗДЕЛИЯМИ, НАПРАВЛЕНИЯ
НА ИХ ПОЛУЧЕНИЕ ЛИБО ИЗГОТОВЛЕНИЕ, СПЕЦИАЛЬНОГО ТАЛОНА
И ИМЕННОГО НАПРАВЛЕНИЯ ДЛЯ БЕСПЛАТНОГО ПОЛУЧЕНИЯ ПРОЕЗДНЫХ
ДОКУМЕНТОВ ДЛЯ ПРОЕЗДА К МЕСТУ НАХОЖДЕНИЯ ОРГАНИЗАЦИИ,
ОБЕСПЕЧИВАЮЩЕЙ ТЕХНИЧЕСКИМИ СРЕДСТВАМИ РЕАБИЛИТАЦИИ,
ПРОТЕЗАМИ, ПРОТЕЗНО-ОРТОПЕДИЧЕСКИМИ ИЗДЕЛИЯМИ
В соответствии с пунктом 5 Правил обеспечения инвалидов техническими средствами реабилитации и отдельных категорий граждан из числа ветеранов протезами (кроме зубных протезов), протезно-ортопедическими изделиями, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации
от 7 апреля 2008 г. N 240 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 15, ст. 1550) приказываю:
Утвердить:
форму уведомления о постановке на учет по обеспечению техническими средствами реабилитации, протезами, протезно-ортопедическими изделиями согласно приложению N 1;
форму направления на получение либо изготовление технических средств реабилитации, протезов, протезно-ортопедических изделий согласно приложению N 2;
форму специального талона на право бесплатного получения проездных документов для проезда на железнодорожном транспорте к месту нахождения организации, обеспечивающей техническими средствами реабилитации, протезами, протезно-ортопедическими изделиями, согласно приложению N 3;
форму именного направления для бесплатного получения проездных документов на проезд автомобильным, воздушным и водным транспортом к месту нахождения организации, обеспечивающей техническими средствами реабилитации, протезами, протезно-ортопедическими изделиями, согласно приложению N 4.
Министр
Т.А.ГОЛИКОВА
Приложение N 1
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 21 августа 2008 г. N 439н
Форма
Бланк исполнительного органа
Фонда социального страхования
Российской Федерации
Уведомление
о постановке на учет по обеспечению техническими
средствами реабилитации, протезами,
протезно-ортопедическими изделиями
N ________ от "__" _______ 20__ г.
Уважаемый(ая) _____________________________________________________________
(Ф.И.О. инвалида, ветерана)
Вы поставлены на учет в ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование исполнительного органа Фонда социального страхования
Российской Федерации)
для обеспечения (получения, изготовления, замены) (нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование технического средства реабилитации, протеза,
протезно-ортопедического изделия)
Основание (указываются реквизиты документа, на основании которого инвалиду,
ветерану выдано уведомление):
индивидуальная программа реабилитации N __________ от "__" ________ 20__ г.
заключение врачебной комиссии медицинской организации, оказывающей
лечебно-профилактическую помощь, N _________ от "__" ______________ 20__ г.
Ваш регистрационный номер по постановке на учет ___________________________
от "__" _________ 20__ г.
Справки по телефону: ______________________________________________________
Должность ответственного
лица исполнительного органа
Фонда социального страхования
Российской Федерации __________________ __________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Приложение N 2
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 21 августа 2008 г. N 439н
Форма
Бланк исполнительного органа
Фонда социального страхования
Российской Федерации
Направление
на получение либо изготовление технических средств
реабилитации, протезов, протезно-ортопедических изделий
N ______ от "__" ______ 20__ г.
Гр. _______________________________________________________________________
(Ф.И.О. инвалида, ветерана)
Страховой номер индивидуального лицевого счета инвалида, ветерана (СНИЛС)
___________________________________________________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность инвалида, ветерана
___________________________________________________________________________
серия ___________ номер ______________ дата выдачи ________________________
выдан _____________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
___________________________________________________________________________
Направляется в ____________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(наименование организации, в которую направляется инвалид, ветеран
(далее - Организация))
расположенной по адресу __________________________________________________,
для получения, изготовления (нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
(наименование технического средства реабилитации, протеза,
протезно-ортопедического изделия)
Направление выдано на основании заявления инвалида, ветерана
N ______ от "__" ________ 20__ г.
Основание (указываются реквизиты документа, на основании которого инвалиду,
ветерану выдано направление):
индивидуальная программа реабилитации N __________ от "__" ________ 20__ г.
заключение врачебной комиссии медицинской организации, оказывающей
лечебно-профилактическую помощь, N _________ от "__" ______________ 20__ г.
Направление действительно <*> до "__" _____ 20__ г.
Должность ответственного
лица исполнительного органа
Фонда социального
страхования Российской Федерации _____________ ___________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Примечание. В случае поступления настоящего направления в Организацию
после выполнения обязательств по государственному контракту (договору),
заключенному исполнительным органом Фонда социального страхования
Российской Федерации с Организацией, в полном объеме Организация в
обязательном порядке должна уведомить об этом исполнительный орган Фонда
социального страхования Российской Федерации и направить гражданина,
предъявившего настоящее направление, в исполнительный орган Фонда
социального страхования Российской Федерации для решения вопроса
обеспечения техническими средствами реабилитации, протезами,
протезно-ортопедическими изделиями.
--------------------------------
<*> Указывается в пределах срока действия государственного контракта
(договора), заключенного исполнительным органом Фонда социального
страхования Российской Федерации с Организацией.
---------------------------------------------------------------------------
Отрывной талон к направлению N __ от "__" ____ 20__ г. <*>
выданному _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование исполнительного органа Фонда социального страхования
Российской Федерации)
Ф.И.О. инвалида, ветерана _________________________________________________
Страховой номер индивидуального лицевого счета инвалида, ветерана (СНИЛС)
___________________________________________________________________________
М.П. исполнительного органа Фонда
социального страхования
Российской Федерации
Направление принято Организацией Направление сдано инвалидом, ветераном
(лицом, представляющим его интересы)
"__" ___________ 20__ г. "__" ____________ 20__ г.
______________________________________
(подпись инвалида, ветерана (лица,
представляющего его интересы))
________________________________
(должность ответственного лица ______________________________________
Организации, принявшей (расшифровка подписи)
направление) ______________________________________
________________________________ (реквизиты документа, на основании
(подпись) ______________________________________
________________________________ которого лицо представляет интересы
(расшифровка подписи) ______________________________________
инвалида, ветерана)
М.П. Организации
--------------------------------
<*> Подлежит возврату Организацией в исполнительный орган Фонда
социального страхования Российской Федерации, выдавший направление, вместе
с документами для оплаты, предусмотренными государственным контрактом
(договором), заключенным исполнительным органом Фонда социального
страхования Российской Федерации с Организацией.
Приложение N 3
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 21 августа 2008 г. N 439н
Форма
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Фонд │
│социального │
│страхования │
│Российской │
│Федерации │
│ │
│ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Специальный талон │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ серия номер │
│ на право бесплатного получения проездных документов │
│ для проезда на железнодорожном транспорте к месту │
│ нахождения организации, обеспечивающей техническими │
│ средствами реабилитации, протезами, │
│ протезно-ортопедическими изделиями │
│ │
│Фамилия _________________ имя _____________ отчество ____________________│
│Наименование документа, удостоверяющего личность инвалида, ветерана _____│
│серия ____________ номер ____________ дата выдачи "__" __________ 20__ г.│
│выдан ___________________________________________________________________│
│ (наименование организации, выдавшей документ) │
│Полный маршрут следования _______________________________________________│
│ (указывается начальный и конечный пункты │
│ маршрута следования и необходимые пункты │
│ пересадок) │
│Станция отправления _______________ ____________________________________│
│ (наименование железной дороги) │
│Станция назначения ________________ ____________________________________│
│ (наименование железной дороги) │
│ СНИЛС ____________________________│
│ (страховой номер индивидуального │
│ лицевого счета инвалида, ветерана)│
│ │
│Срок действия талона: с ___ по _______ Дата выдачи ______________________│
│ │
│______________________ ________________________ │
│(должность, Ф.И.О. (подпись ответственного М.П. │
│ответственного лица лица исполнительного (гербовая печать │
│исполнительного органа органа Фонда исполнительного органа│
│Фонда социального социального страхования Фонда социального │
│страхования Российской Российской Федерации) страхования │
│Федерации) Российской Федерации)│
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Фонд │
│социального │
│страхования │
│Российской │
│Федерации │
│ Корешок │
│ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ специального талона │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ серия номер │
│ на право бесплатного получения проездных документов │
│ для проезда на железнодорожном транспорте к месту │
│ нахождения организации, обеспечивающей техническими │
│ средствами реабилитации, протезами, │
│ протезно-ортопедическими изделиями │
│ │
│Фамилия _________________ имя _____________ отчество ____________________│
│Наименование документа, удостоверяющего личность инвалида, ветерана _____│
│серия ____________ номер ____________ дата выдачи "__" __________ 20__ г.│
│выдан ___________________________________________________________________│
│ (наименование организации, выдавшей документ) │
│Полный маршрут следования _______________________________________________│
│ (указывается начальный и конечный пункты │
│ маршрута следования и необходимые пункты │
│ пересадок) │
│Станция отправления _______________ ____________________________________│
│ (наименование железной дороги) │
│Станция назначения ________________ ____________________________________│
│ (наименование железной дороги) │
│ СНИЛС ____________________________│
│ (страховой номер индивидуального │
│ лицевого счета инвалида, ветерана)│
│ │
│Срок действия талона: с ___ по _______ Дата выдачи ______________________│
│ │
│______________________ ________________________ │
│(должность, Ф.И.О. (подпись ответственного М.П. │
│ответственного лица лица исполнительного (гербовая печать │
│исполнительного органа органа Фонда исполнительного органа│
│Фонда социального социального страхования Фонда социального │
│страхования Российской Российской Федерации) страхования │
│Федерации) Российской Федерации)│
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Приложение N 4
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 21 августа 2008 г. N 439н
Форма
┌────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────┐
│ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ Корешок ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Именное │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ именного │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ направление └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ направления └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ серия номер │ серия номер │
│ │ │
│ для бесплатного получения проездных│ для бесплатного получения проездных│
│ документов на проезд автомобильным,│ документов на проезд автомобильным,│
│ воздушным и водным транспортом │ воздушным и водным транспортом │
│ к месту нахождения организации, │ к месту нахождения организации, │
│ обеспечивающей техническими │ обеспечивающей техническими │
│ средствами реабилитации, протезами,│ средствами реабилитации, протезами,│
│ протезно-ортопедическими изделиями │ протезно-ортопедическими изделиями │
│ │ │
│ ┌──────────────────────┐ │ ┌──────────────────────┐ │
│ │Вид транспорта │ │ │Вид транспорта │ │
│ │(ненужное зачеркнуть):│ │ │(ненужное зачеркнуть):│ │
│ ├──────────────────────┤ │ ├──────────────────────┤ │
│ │автомобильный │ │ │автомобильный │ │
│ ├──────────────────────┤ │ ├──────────────────────┤ │
│ │воздушный │ │ │воздушный │ │
│ ├──────────────────────┤ │ ├──────────────────────┤ │
│ │водный │ │ │водный │ │
│ └──────────────────────┘ │ └──────────────────────┘ │
│ │ │
│Ф.И.О. инвалида, ветерана __________│Ф.И.О. инвалида, ветерана __________│
│____________________________________│____________________________________│
└────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────┐
│СНИЛС ______________________________│СНИЛС ______________________________│
│ (страховой номер │ (страховой номер │
│ индивидуального лицевого счета│ индивидуального лицевого счета│
│ инвалида, ветерана) │ инвалида, ветерана) │
│ │ │
│Наименование документа,│Наименование документа,│
│подтверждающего личность инвалида,│подтверждающего личность инвалида,│
│ветерана ___________________________│ветерана ___________________________│
│серия __________ номер _____________│серия __________ номер _____________│
│дата выдачи "__" ______________ года│дата выдачи "__" ______________ года│
│выдан ______________________________│выдан ______________________________│
│ (наименование организации, │ (наименование организации, │
│ выдавшей документ) │ выдавшей документ) │
│Наименование организации,│Наименование организации,│
│оказывающей услуги по проезду│оказывающей услуги по проезду│
│инвалидов, ветеранов _______________│инвалидов, ветеранов _______________│
│Пункт отправления __________________│Пункт отправления __________________│
│____________________________________│____________________________________│
│Пункт назначения ___________________│Пункт назначения ___________________│
│____________________________________│____________________________________│
│ │ │
│Срок действия именного направления:│Срок действия именного направления:│
│с "__" __________________ 20__ г. по│с "__" __________________ 20__ г. по│
│"__" ___________ 20__ г. │"__" ___________ 20__ г. │
│Дата выдачи именного направления│Дата выдачи именного направления│
│"__" __________ 20__ г. │"__" __________ 20__ г. │
│ │ │
│__________________ _________________│__________________ _________________│
│(должность, Ф.И.О. (подпись │(должность, Ф.И.О. (подпись │
│ответственного ответственного │ответственного ответственного │
│лица исполни- лица исполни- │лица исполни- лица исполни- │
│тельного органа тельного органа │тельного органа тельного органа │
│Фонда социального Фонда социального│Фонда социального Фонда социального│
│страхования страхования │страхования страхования │
│Российской Российской │Российской Российской │
│Федерации) Федерации) │Федерации) Федерации) │
│ │ │
│ М.П. │ М.П. │
└────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────┘